1、院内血糖管理美国医师学会（美国医师学会（ACPACP）美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南 用于规范统一临床诊疗ACP指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。美国医师学会（美国医师学会（ACPACP）发表了对）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。该指南发表于2011年内科医学年鉴（Ann Intern Med）杂志。指南推荐
2、依据主要来自Medline和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。关注的主要转归为短期死亡率和关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。推荐推荐1:1:无论是否合并糖尿病，对于非外科无论是否合并糖尿病，对于非外科/内内科科ICUICU患者，患者，ACPACP均不推荐，强化胰岛素疗法严均不推荐，强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级强烈；证据级别中级）。格控制血糖（推荐等级强烈；证据级别中级）。推荐推荐2:2:无论是否
3、合并糖尿病，对于外科重症监无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房护病房 SICU SICU和内科重症监护病房和内科重症监护病房 MICU MICU患者，患者，ACPACP均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级强烈，证据级别高级）（推荐等级强烈，证据级别高级）.推荐推荐3:3:若若SICUSICU或或MICUMICU患者采用胰岛素治疗，患者采用胰岛素治疗，ACPACP推荐，其目标血糖为推荐，其目标血糖为7.811.17.811.1（140200 140200 mg/dlmg/dl）（推荐等级弱，证据级别中级）。）（推荐等级弱，证据级别中级）。ACPA
4、CP认为认为,无论是糖尿病还是非糖尿无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在估计在40%40%左右。血糖控制不佳与患者的致左右。血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增残率、致死率以及花费增 加均密切相关。加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密题密切关联。切关联。对住院患者进行严格的血糖控制于对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在医护人员而言是强化劳动，在IITIIT (intensi
5、ve insulin therapy)(intensive insulin therapy)实施过程实施过程中突显中突显 出建立院内多学科团队进行协作的出建立院内多学科团队进行协作的必要性。必要性。基础餐时胰岛素强化治疗减少血糖波动，更有助预防慢性并发症高血糖与不良结果之间的联系:可能的机理美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况Diabetologia.评价危重患者强化胰岛素治疗的意义N Engl J Med.Moghissi ES,et al.Endocr Pract 2007;13(2):117125NICESUGAR研究 强化控糖组90天死亡率增加Hermansen K,e
6、t al.Klein et al.住院患者中糖尿病患者比例控制高血糖的同时应避免低血糖的发生NICESUGAR研究 强化控糖组低血糖发生率明显增加Diabetologia.其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因静脉胰岛素治疗为危重患者的首选广东省糖尿病防治中心.Time of Day已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖院内相关高血糖已知糖尿病住院前已已知糖尿病住院前已被诊断为糖尿病并接被诊断为糖尿病并接受降糖治疗受降糖治疗新诊断糖尿病住院期新诊断糖尿病住院期间血糖升高符合糖尿间血糖升高符合糖尿病诊断
7、标准并在出院病诊断标准并在出院后进一步确诊后进一步确诊院内相关高血糖住院院内相关高血糖住院期间血糖升高但在出期间血糖升高但在出院后恢复正常院后恢复正常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807ADA 2010住院患者中，住院患者中，38%38%的患者的患者FBGFBG 7.0mmol/L7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L3 3其中，其中，67%67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患者比例住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%21.Boord
8、JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982评价危重患者强化胰岛素治疗的意义N Engl J Med.高血糖与不良结果之间的联系:可能的机理正在应用其他胰岛素治疗方案全天胰岛素总量不变门冬胰岛素+地特胰岛素基础餐时胰岛素强化治疗减少血糖波动，更有助预防慢性并发症类似物更好控制血糖，低血糖更少N Engl J Med.Klein et al.V
9、ADT研究低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一已知糖尿病住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制）静脉胰岛素治疗为危重患者的首选皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动住院患者中，38%的患者FBG 7.推荐1:无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐，强化胰
10、岛素疗法严格控制血糖（推荐等级强烈；American Diabetes Association.餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动ICU中的生存率（%）住院患者的高血糖控制目标应该个体化Chin Med J 2008;121(8):67768186(12):815-818Klein et al.门冬胰岛素+地特胰岛素组低血糖风险(42%)，特殊情况下胰岛素的应用门冬胰岛素+地特胰岛素N Engl J Med.(mg/kg/min)van den Berghe G,et al.美国ACP院内血糖管理推荐标准Chin Med J 2008;121(8):677681不
11、明确如何调整胰岛素剂量(40%),N Engl J Med.中华医学杂志 2006.需要在ICU住院2周以上的患者减少39中国心脏调查中国心脏调查2 2(n=3,513)(n=3,513)77%77%冠心病患者合冠心病患者合并高血糖并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 1 (n=3,444)(n=3,444)75%75%冠心病患者冠心病患者合并高血糖合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPGFPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT)33%33%3%3%23%23%24%24%17%17%44%44%10%10%21%
12、21%25%25%1.Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090 2.2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:25739Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=898高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率危重患者死亡率心肌梗死心肌梗死中风中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟）高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移
13、植术心脏ICU病房中血糖控制的障碍：Diabetologia.Diabetes Care.强化治疗减少ICU患者的住院天数Korean Circ J 2009;39:2432502001;345:13591367N Engl J Med.已知糖尿病住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗2007;2:203211低血糖使全因死亡率增加广东省糖尿病防治中心.Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492新诊断糖尿病住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死
14、、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术地特胰岛素配合门冬胰岛素显著降低全部及夜间低血糖风险餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标Hermansen et al.比利时Leuven研究12004;47:622-629186例内科危重症患者，胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.2009;360:12831297Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009病死率11.011.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=
15、7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P=6.5%）的比例胰岛素(n=223)胰岛素+OAD(n=59)OAD(n=140)生活方式(n=27)#*#*#*#与胰岛素组相比，P0.01*与胰岛素+OAD相比，P0.01与OAD组相比，P215mg/dL215mg/dL（11.9mmol/L11.9mmol/L），采用胰岛素治疗），采用胰岛素治疗研究对象之间，外科监护病房的研究对象之间，外科监护病房的15481548例病人例病人设计设计 人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 常规治疗组常规
16、治疗组 783 180 783 180200mg200mgdldl（1011.1mmol/L1011.1mmol/L）van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率(34%)、败血症(46%)、透析(41%)、输血(50%)和多元神经疾病(44%)降低率降低率(%)(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血34%34%46%46%41%41%44%44%50%50%N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001
17、;345:13591367需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.003P=0.01ICU住院天数住院天数151231287020406080100120140住院大于住院大于5天天住院大于住院大于14天天患者患者常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进病房后天数住进病房后天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）转出转出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G,et al.
18、N Engl J Med.2001;345:13591367危重病人强化胰岛素治疗的RCT数据(200随机病例)血糖控制不佳（HbA1c=6.van den Berghe G,et al.Hermansen K,et al.N Engl J Med.不明确如何调整胰岛素剂量(40%),Diabetologia.新诊断糖尿病(OGTT)问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:2009;360:12831297(mg/kg/min)Hermansen et al.比较两种治疗方案的有效性和耐受性。2004;27:553591.Wesorick D,et al.地特胰岛素配合门冬胰岛
19、素更平稳的血糖谱问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:Hermansen et al.强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg110 mgdl(6.1mmol/l)dl(6.1mmol/l)的水平的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR St
20、udy Investigators.N Engl J Med.2009;360:128312977%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297 两组患者的两组患者的ICUICU住院天数、总住院天数、总的住院天数及住院期间的住院天数及住院期间 的死亡率等均的死亡率等均无统计学差异，强化治疗组患者无统计学差异，强化治疗组患者90 d90 d死死亡率反而高于常规治疗组亡率反而高于常规治疗组(
21、27.5%vs(27.5%vs 24.9%,P=0.02)24.9%,P=0.02)。以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:135143试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高
22、危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6复合终点包括心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.001p0.001p0.0014p0.0014p0.0024p0.0024p0.0180p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791n=1791随访57.557.5年数据来源：ADA2008年会 纳入来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。所
23、有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗(血糖10.0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8.010.0 mmol/L)，或强化治疗(血糖6.0 mmol/L时开始接受持续 静脉输注胰岛素，血糖控制目标为4.56.0 mmol/L)。Lancet 2009;373:17981807Hermansen et al.计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Brange,et al.国内数家医院院内糖尿病的控制资料Diabetes Care.gov网查阅的尚未公布的研究。对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在II
24、T(intensive insulin therapy)实施过程中突显 出建立院内多学科团队进行协作的必要性。地特胰岛素：全天总量的40%新诊断糖尿病(OGTT)Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544N Engl J Med.NICESUGAR研究基线和控制目标不一样强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.0 1 2 3 4初诊糖尿病患者的高血糖问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:1.Cook CB,et al.J Hosp Med.2007;2:2032112.Cook CB,et al.J of Diabet
25、es Science and Technology 2008;2(6):925-931在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl
26、更高的强化降糖目标Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131危重患者7.810mmol/L非危重患者餐前7.8mmol/L随机=6.NICE-SUGAR Study Investigators.美国ACP院内血糖管理推荐标准高血糖增加重症患者的院内死亡率其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病门冬胰岛素：全天总量的20%常规组血糖215mg/dL（11.Diabetologia.高血糖是多种疾病的危险因素新诊断糖尿病住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊(mg/kg/min)2004;27:553591.类似物更
27、好控制血糖，低血糖更少NICESUGAR研究 强化控糖组低血糖发生率明显增加比利时Leuven研究1纳入来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。Endocr Pract 2007;13(2):117125N Engl J Med.强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究总 结住院高血糖的胰岛素治疗住院高血糖的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化，由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰
28、岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-2820010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.7550250Basal insulinInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of DayBest practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛餐时胰岛素可以以素可以以任意比例任意比例与基础胰与基础胰岛素联合，岛素联合，为患者提为患者提供更生理供更生理
29、的个体化的个体化治疗治疗4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素n 基础基础餐时胰岛素强化治疗：餐时胰岛素强化治疗：n 更好的控制更好的控制HbAHbA1c1c，减少，减少HbAHbA1c1c波动波动n 餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动波动n 速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动Mayfield JA.American Fa
30、mily Physician 2004;70(3):399-500短效胰岛素短效胰岛素餐后早期高血糖餐后早期高血糖餐前低血糖餐前低血糖注射时间不方便注射时间不方便中效胰岛素中效胰岛素基础胰岛素提供不完全基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大生物学利用度变异大危重病人强化胰岛素治疗的RCT数据(200随机病例)N Engl J Med.0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8.Wesorick D,et al.van den Berghe G,et al.*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移
31、植术Diabetologia.联合应用降低低血糖发生风险正常胰岛素分泌与血糖的关系这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。ICU中的生存率（%）2009;1:341-5.中华医学杂志 2006.(2010中国2型糖尿病防治指南)胰岛素强化更好的控制HbA1c，减少HbA1c波动American Diabetes Association.门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较不明确如何调整胰岛素剂量(40%),推荐1:无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级强烈；总 结生理性胰岛
32、素治疗方案是更好的选择basal insulin basal insulin analogueanalogue速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间提供更方便灵活的给药时间减少低血糖减少低血糖超长效胰岛素超长效胰岛素类似物类似物:提供平稳的基础胰岛素水平提供平稳的基础胰岛素水平减少低血糖减少低血糖预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，同时提供基础胰岛保留了速效胰岛素类似物的特点，同时提供基础胰岛素分泌素分泌(2010(2010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南)胰岛素强化 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前
33、血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素胰岛素(mU/l)生理性胰岛
34、素分泌生理性胰岛素分泌 皮下注射皮下注射门冬胰岛素门冬胰岛素+NPH进餐进餐J.Brange,et al.Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335一天的时刻一天的时刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐速效胰岛素类似物在餐时速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生避免低血糖的发生住院患者中，38%的患者FBG 7.Diab Obes Metab 2007;9:2909低血糖次数患者年纳入来自42家医院的 6104名IC
35、U患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。适用人群：1型糖尿病患者；86(12):815-818与OAD组相比，P200随机病例)Moghissi ES,et al.2004;47:622-629Chin Med J 2008;121(8):6776810mmol/L或随机血糖11.正常胰岛素分泌与血糖的关系American Diabetes Association.初诊糖尿病患者的高血糖MDIMDICSIICSII门冬胰岛素门冬胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素人胰岛素人胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素门冬胰岛素人胰岛素人胰岛素186186例内科危重症患者，胰岛素强化治疗例内科危重症患者，胰岛素强
36、化治疗7 7天，天，血糖控制目标：血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.时间时间 (h)(h)0 00 06 61212181824240.5 0.5 1.5 1.5 2.5 2.5 1.0 1.0 2.0 2.0 Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909Heise et al.Diabetes 2004;53:161420地特胰岛素地特胰岛素药效学药效学作用曲线平稳，作用时间作用曲线平稳，作用时间2424小时小时地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素0.4 U/kg0
37、.4 U/kg0.3 IU/kg0.3 IU/kg NPHNPH胰岛素胰岛素 2 2型糖尿病型糖尿病葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.Diabetologia 2004;47:622-629American Diabetes Association.2004;47:622-629门冬胰岛素：全天总量的20%Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544未应用过胰岛素治疗0.高血糖导致不良结果的可能机理Hermansen et al.2001;345:1359136
38、7根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，每次调整14单位类似物更好控制血糖，低血糖更少Hermansen K,et al.Diabetologia.Endocr Pract 2007;13(2):117125高血糖是多种疾病的危险因素*与胰岛素+OAD相比，P215mg/dL（11.Med Clin N Am 2008;92:407425van den Berghe G,et al.基础餐时胰岛素强化治疗减少血糖波动，更有助预防慢性并发症2004;47:622-629关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。随机10mmol/L需要在ICU住院2周以上的
39、患者减少39门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素 常规人胰岛素常规人胰岛素+NPH+NPH P0.001P0.001Hermansen et al.Diabetologia 2004;47:622-629门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素n=595Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-6291818周时两组平均周时两组平均HbAHbA1c1c相差相差0.23%0.23%Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629低血糖低血糖次数患者年次数患者年0 0202040406060全部低血糖事件全
40、部低血糖事件夜间夜间低血糖事件低血糖事件门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素 人胰岛素人胰岛素+NPH+NPH风险降低风险降低55%55%*P=0.036P=0.036*P P 0.0010.0011 1型糖尿病患者型糖尿病患者n=595n=59537.137.148.248.24.04.09.29.2风险降低风险降低21%21%门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-6291型糖尿病患者n=595，t=18周特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用 初诊糖尿病患者的高血糖初诊糖尿病患者的高血糖
41、围手术期围手术期 感染感染胰岛素类似物联合应用是个较好的治疗选择胰岛素类似物联合应用是个较好的治疗选择门冬胰岛素：全天总量的20%早餐前*未应用过胰岛素治疗0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案全天胰岛素总量不变门冬胰岛素：全天总量的20%午餐前*门冬胰岛素：全天总量的20%晚餐前*地特胰岛素：全天总量的40%睡前*如需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005:5,p6842010版中国2型糖尿病防治指南n根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，每次调整14单位起始剂量起始剂量剂量分配剂量分配剂量调整剂量调整从
42、从ACPACP指南的美国及中国国内广泛存在住指南的美国及中国国内广泛存在住院患者过高血糖院患者过高血糖严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症控制高血糖的同时应避免低血糖的发生控制高血糖的同时应避免低血糖的发生住院患者的高血糖控制目标应该个体化住院患者的高血糖控制目标应该个体化胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者血糖，显著降低低血糖的发生率血糖，显著降低低血糖的发生率谢 谢！门冬胰岛素+地特胰岛素2004;27:553591.中国心脏调查2(n=3,513)VADT研究低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一n=595，t=
43、18周European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:135143住院患者中，38%的患者FBG 7.2009;360:12831297Korean Circ J 2009;39:243250Boord JB,et al.最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制）地特胰岛素配合门冬胰岛素显著降低全部及夜间低血糖风险Leuven1研究结论比利时Leuven研究1门冬胰岛素+地特胰岛素gov网查阅的尚未公布的研究。地特胰岛素配合门冬胰岛素显著降低全部及夜间低血糖风险*复
44、合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术Dungan KM,et al.86(12):815-818Eur Heart J 2006;27:25739危重手术患者强化胰岛素治疗发病率和死亡率均明显改善联合应用降低低血糖发生风险*与胰岛素+OAD相比，P0.Hermansen et al.gov网查阅的尚未公布的研究。广东省糖尿病防治中心.以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究广东省糖尿病防治中心.已知糖尿病住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗2001;345:13591367联合应用降低低血糖发生风险Diabetologia.NICE-SUGAR Study Investigators.2004;47:622-629基础餐时胰岛素强化治疗减少血糖波动，更有助预防慢性并发症问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.门冬胰岛素：全天总量的20%初诊糖尿病患者的高血糖Hermansen K,et al.提供更方便灵活的给药时间(mg/kg/min)Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492
