1、LOGO妊娠晚期出血妊娠晚期出血遵义医学院第五附属(珠海)医院王豫黔.教学重点:22023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥Placental abruption32023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.概念概念胎盘早剥胎盘早剥:v 妊娠妊娠2020周以后或分娩期正常位置的胎盘周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离.v严重并发症严重并发症v起病急、发展快起病急、发展快v发病率：国外发病率：国外1%2%1%2%，国内国内0.46%2.1%0.46%2
2、.1%42023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.病病 因因v孕妇血管病变孕妇血管病变v机械性因素机械性因素v宫腔内压力骤降宫腔内压力骤降v子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高v其他其他52023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.病病 理理 主要主要病理改变病理改变是底蜕膜出血并形成血肿是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘使胎盘从附着处分离从附着处分离.n 病理类型病理类型:n显性显性(revealed)n隐性隐性(concealed)n混合性混合性(mixed bleeding)u子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)62023-1-
3、16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中v子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿增又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿增大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，当大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。色瘀斑。可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变性，可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变性，收缩力减弱，造成产后出血收缩力减弱，造成产后出血。72023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.临床表现及分类：临床表现及分类：度：度：胎盘剥离面积达胎胎盘剥离面积达胎盘面积
4、盘面积1 13 3左右。左右。症状症状：突发性持续性腹：突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多痛程度与胎盘后积血多少成正比。少成正比。体状体状：子宫大于孕周子宫大于孕周，宫底可进行性增高，子宫底可进行性增高，子宫压痛，胎位可及，胎宫压痛，胎位可及，胎儿存活。儿存活。102023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.临床表现及分类：临床表现及分类：度：度：胎盘剥胎盘剥 离面超过离面超过1/21/2 症状较症状较度加重。出度加重。出现恶心、呕吐、面色苍白、现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。压下降等休克
5、症状。程度与外出血不成比例，程度与外出血不成比例，体征体征子宫硬如板状，宫缩子宫硬如板状，宫缩无间隙，胎位不清，胎心无间隙，胎位不清，胎心消失。伴或不伴凝血障碍消失。伴或不伴凝血障碍。112023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.辅助检查辅助检查vB型超声检查型超声检查：典型声典型声像图：胎盘与子宫壁之间像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或边声区，胎盘异常增厚或边缘缘“圆形圆形”裂开裂开。122023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.辅助检查辅助检查v实验室检查实验室检查：l全血细胞计全血细胞计l凝血功能检查：凝血功
6、能检查：l肾功能肾功能l二氧化碳结合力二氧化碳结合力132023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：v根据临床表现诊断根据临床表现诊断 度应与前置胎盘相度应与前置胎盘相鉴别鉴别 度及度及度应与先兆度应与先兆子宫破裂相鉴别子宫破裂相鉴别 142023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.并发症并发症v并发症并发症lDICDICl产后出血产后出血l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l羊水栓塞羊水栓塞152023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.对母儿的影响对母儿的影响v对母儿的影响对母儿的影响：l贫血、剖宫产率、产后出血率、贫血、剖宫产
7、率、产后出血率、DICDIC发生率发生率均升高。均升高。l胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，围产胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，围产儿死亡率约儿死亡率约11.9%11.9%。162023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.治疗治疗应及时诊断，积极治疗应及时诊断，积极治疗：1.1.纠正休克纠正休克2.2.及时终止妊娠及时终止妊娠A.A.阴道分娩阴道分娩B.B.剖宫产：适应征剖宫产：适应征a.a.度，初产妇度，初产妇b.b.度，有胎儿窘迫度，有胎儿窘迫 c.c.度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长d.d.破膜后产程无进展。破膜后产程无进展。172023-1
8、-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.治疗治疗v并发症的处理并发症的处理l凝血功能障碍凝血功能障碍n补充凝血因子补充凝血因子n肝素的应用肝素的应用n抗纤溶药物的应用抗纤溶药物的应用l肾衰竭肾衰竭l产后出血产后出血182023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.第二节第二节 前置胎盘前置胎盘placenta previa192023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.定义定义v前置胎盘前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体的后壁、正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁，前壁或侧壁，妊娠妊娠2828周后，胎盘周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达
9、到或覆盖宫颈内口处，其位置达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部低于胎儿先露部，称为前置胎盘。，称为前置胎盘。v发生率：国外发生率：国外0.5%0.5%，国内，国内0.201.57%;0.201.57%;202023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.病因病因v病因不清，可能与以下因素有关病因不清，可能与以下因素有关l子宫内膜子宫内膜 病变或损伤病变或损伤l胎盘异常胎盘异常l受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓212023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.分类分类:v完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta previa)v部分性（部分
10、性（partial placental previa)v边缘性边缘性（marginal placental previa)222023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.分类分类v低置胎盘低置胎盘 胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。l 类型随产程类型随产程 而改变，而改变，诊断以最后一次检查结诊断以最后一次检查结果决定其分类果决定其分类.232023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.临床表现临床表现l症状症状：妊娠晚期或临产时妊娠晚期或临产时,发生的无发生的无诱因、无痛性反复性阴道流血。诱因、无痛性反复性阴道流血。出血的多少及出血发生
11、的早晚与前出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关置胎盘种类有关.贫血程度与出血量有关。贫血程度与出血量有关。胎儿缺氧窒息发生较晚。胎儿缺氧窒息发生较晚。242023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.临床表现临床表现v体征体征：l失血体征失血体征l腹部检查腹部检查:子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符;子宫下段有子宫下段有胎盘占据胎盘占据;胎头高浮或胎位异常。胎头高浮或胎位异常。l临产后宫缩有间歇临产后宫缩有间歇l严重者可胎死宫内。严重者可胎死宫内。252023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.诊断诊断v病史及临床表现病史及临床表现v辅助检查：辅助检查：
12、B B型超声检查型超声检查v产后检查胎盘和胎产后检查胎盘和胎膜膜 262023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.鉴别诊断鉴别诊断v胎盘早剥胎盘早剥v脐带帆状附着脐带帆状附着v前置血管破裂前置血管破裂v胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂v宫颈病变等宫颈病变等272023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.对母儿的影响对母儿的影响v对母儿的影响对母儿的影响l产后出血产后出血l植入性胎盘植入性胎盘l产褥感染产褥感染l早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高282023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.处理处理v处理原则：处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血抑制宫缩
13、、止血、纠正贫血和预防感染和预防感染 综合考虑，作出合适的处理方法。综合考虑，作出合适的处理方法。v期待疗法期待疗法 目的目的是提高围生儿存活率，是提高围生儿存活率，前提前提是必须在保证孕是必须在保证孕妇安全的情况下，延长孕周以达到或接近足月。妇安全的情况下，延长孕周以达到或接近足月。适用于妊娠适用于妊娠3434周，胎儿体重周，胎儿体重2000g2000g。292023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.处理处理v期待疗法期待疗法 方法：方法：1 1、住院，绝对卧床休息（左侧卧位），减、住院，绝对卧床休息（左侧卧位），减少刺激，避免出血少刺激，避免出血 2 2、定时吸氧，、定时吸氧
14、，3 3次次/日日,1,1小时小时/次次 3 3、适当给予镇静剂、适当给予镇静剂 4 4、宫缩抑制剂、宫缩抑制剂 5 5、促胎肺成熟、促胎肺成熟 地塞米松地塞米松10mg 210mg 2次次/日日 3 3天天302023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.处理处理v终止妊娠终止妊娠:l指征指征:n反复多量出血或有休克者反复多量出血或有休克者n胎龄达孕胎龄达孕3636周以上周以上n胎儿成熟度检查提示已成熟胎儿成熟度检查提示已成熟n胎龄未达孕胎龄未达孕3636周周,出现胎儿窘迫者出现胎儿窘迫者n出血量多危及胎儿出血量多危及胎儿n胎儿已死亡胎儿已死亡,或存在严重畸形或存在严重畸形3120
15、23-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.处理处理l终止妊娠的方法终止妊娠的方法:n剖宫产剖宫产是处理前置胎盘的主要手是处理前置胎盘的主要手指征指征:完全性前置胎盘完全性前置胎盘 部分性或边缘性部分性或边缘性,出血量较多出血量较多,短时短时 间内不能结束分娩间内不能结束分娩 胎心异常胎心异常n阴道分娩阴道分娩 322023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.处理处理n阴道分娩阴道分娩 边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盘不称和胎位异常，可血不多、无头盘不称和胎位异常，可予试产。予试产。试产前必须人工破膜，密切观察产试产前必须人工破膜，密切观察产程进展情况。程进展情况。l紧急情况下的转运紧急情况下的转运332023-1-16遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科.
