1、心悸的鉴别诊断心悸的鉴别诊断主要内容主要内容概概 念念 1病因及病理生理机制病因及病理生理机制 2临床特点临床特点 3诊诊 断断 4急诊治疗原则急诊治疗原则 5一、概一、概 念念 v心悸（心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。慌感。v心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。电生理异常，临床主要表现为心悸。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦
2、然。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。二、病因及病理生理机制二、病因及病理生理机制v由心脏活动过度引起由心脏活动过度引起v常与心搏增强或心率改变有关常与心搏增强或心率改变有关v心律失常是引起心悸的常见原因心律失常是引起心悸的常见原因 生理性生理性心搏增强心搏增强病理性病理性心搏增强心搏增强心律失常心律失常功能性疾病功能性疾病 运动 焦虑 酒精、浓茶、咖啡 拟交感活性药物等 器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等 全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等 快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等 缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等 其他：各类期前收缩等 心脏官能症 更年期
3、综合征-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸发生的原因心悸发生的原因 三、临床特点三、临床特点 v常以常以“心乱心乱”、“心里扑通心里扑通”、“心脏停搏心脏停搏感感”、“心慌心慌”为主诉为主诉v病因不同，临床表现各异病因不同，临床表现各异 非心律失常非心律失常心律失常心律失常心心 悸悸（一）心律失常（一）心律失常 心律失常心律失常 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 房性、室性、交界性房性、室性、交界性 窦性、房性、房扑、房颤、窦性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室颤交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等各类窦房、房室传
4、导阻滞等 1.期前收缩期前收缩 v心悸最常见的原因心悸最常见的原因v自觉自觉“停顿感停顿感”v自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 v听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇v见于正常人，也见于各类器质性心脏病见于正常人，也见于各类器质性心脏病 v根据心电图表现可诊断根据心电图表现可诊断房性早搏（二联律）房性早搏（二联律）室性早搏室性早搏 2.心动过速心动过速 v常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 v常突发突止常突发突止 v发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注发作
5、时间长、心率快时导致低血压、低灌注v听诊：心率听诊：心率100220次次/min，节律规则或不规则，节律规则或不规则v心电图表现可提供诊断依据心电图表现可提供诊断依据房性心动过速房性心动过速 房扑（房扑（2:12:1传导）传导）房扑伴不等比传导房扑伴不等比传导 快速型房颤快速型房颤 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 3.心动过缓心动过缓 v自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 v严重时黑朦、晕厥、阿严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死斯综合征、猝死 v听诊：心率明显减慢听诊：心率明显减慢 v常见
6、有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等度房室传导阻滞等 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止窦性静止 交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 （二）非心律失常（二）非心律失常 非心律失常非心律失常 高动力循环状态高动力循环状态 药物影响药物影响 心脏神经症心脏神经症 1.高动力循环状态高动力循环状态 v某些生理及病理状态，心率某些生理及病理状态，心率，心肌收缩，心肌收缩，心排心排量量，为高动力循环状态。，为高动力循环状态。（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、
7、（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）v可伴心悸、胸痛、劳累后气促等可伴心悸、胸痛、劳累后气促等v查体：血压查体：血压，脉压差，脉压差，心尖搏动，心尖搏动，偶尔可闻及，偶尔可闻及杂音杂音v部分患者心电图示高电压，部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常线检查心脏多正常2.药物影响药物影响 v某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 v如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片
8、等v患者有用药病史，停药后可好转患者有用药病史，停药后可好转3.心脏神经官能症心脏神经官能症 v由自主神经功能紊乱导致由自主神经功能紊乱导致v多见于青年女性多见于青年女性v主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱v心电图可表现为窦速，心电图可表现为窦速，ST段下移及段下移及T波低平或倒波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆置，易与缺血性心脏病混淆v无器质性心脏病的依据无器质性心脏病的依据四、心悸的诊断四、心悸的诊断病史病史 查体查体 辅助检查辅助检查 详细询问：详细询问：发作方式发作方式 诱因诱因既往病史既往病史服药史服药史重点检查：重点检查：心脏体征心
9、脏体征 注意体温、注意体温、贫血、突眼、贫血、突眼、甲状腺等甲状腺等心电图心电图（HolterHolter）心超心超 、X X线、线、生化检查生化检查（甲功）（甲功）五、急诊治疗原则五、急诊治疗原则 v与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗v心律失常的急诊治疗原则心律失常的急诊治疗原则支持对症：支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失
10、常血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常六、心悸急诊处理流程六、心悸急诊处理流程 抗心律失常谱广，疗效好（二）室性心动过速150mg+20-40ml NS IV（10min），后以1-1.5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。III度房室传导阻滞（二）高度房室传导阻滞适用于低血镁和扭转性室速适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等室上性心动过速的药物治疗50100mg iv（12min），必要时每隔510min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者频率100250次/分，心律规则（一）窦性停搏及病态窦房结综合征心脏神经官能症频
11、率100250次/分，心律规则宽QRS波心动过速（QRS120ms）五、急诊治疗原则室上速伴心功能不全者首选（二）高度房室传导阻滞快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等第二节第二节 严重心律失常严重心律失常 第五章 心悸与心律失常卢中秋二、缓慢性心律失常QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率100250次/分，心律规则Vi同一QRS波起始40ms的电压Vi同一QRS波起始40ms的电压心律失常的急诊治疗原则起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者用法：12g硫酸镁用50100ml液体稀释后，560分钟内输入，继之0.用法：12g硫酸镁用50100ml液体稀释后，
12、560分钟内输入，继之0.二、缓慢性心律失常心律失常是引起心悸的常见原因各类窦房、房室传导阻滞等室上速伴心功能不全者首选Vi同一QRS波起始40ms的电压心律失常是引起心悸的常见原因窦性、房性、房扑、房颤、-肾上腺素受体反应亢进综合征等QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关主要内容主要内容概念概念 1快速性心律失常快速性心律失常 2缓慢性心律失常缓慢性心律失常 3一、概念一、概念 心律失常发作引起明显血流动力学障碍，心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重使心排血量骤减甚至
13、出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。心律失常或恶性心律失常。二、快速性心律失常二、快速性心律失常 严重快速型心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房颤动阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （一）心室扑动及心室颤动（一）心室扑动及心室颤动 v临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大搏消失，瞳孔散大v心电图：心电
14、图：心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动v处理：立即实施处理：立即实施CPR（二）室性心动过速（二）室性心动过速 v临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死甚至衍变为室颤猝死 v心电图：心电图：QRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率频率100100250250次次/分分 ，心律规则，心律规则宽宽QRS波心电图波心电图Vereckei 鉴别法鉴别法室上性心动过速室上性心动过速宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）房室分离房室分离 aVRaVR初始为初始为R
15、 R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形态波不呈束支或分支形态 Vi/Vt 11室室性性心心动动过过速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的电压的电压V Vt t同一同一QRSQRS波终末波终末40ms40ms的电压的电压 室性心动过速的急诊处理室性心动过速的急诊处理 2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射频消融术射频消融术 u埋藏式心脏复律除颤起搏器（埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICDICD）室性心动过速的药物治疗室性
16、心动过速的药物治疗 v伴有心功能不全的室速患者首选。伴有心功能不全的室速患者首选。v用法：用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后以），后以1-1.5mg/min维持，维持，24h1.2g，最大可达，最大可达2.2gv注意点：注意点：低血压、严重心动过缓、高度低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用等患者忌用 胺碘酮胺碘酮v最适用于急性心梗患者最适用于急性心梗患者v用法：用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达至心律失常消失，总量可达17mg/kg v注意点：注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用
17、普鲁卡因胺普鲁卡因胺 v最佳适应症同普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡因胺 v用法：用法：50100mg iv（12min），必要时每隔），必要时每隔510min给给50mg，直至心律转复或总量达，直至心律转复或总量达300mg为止为止v注意点：注意点：高度高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因过敏者禁用利多卡因利多卡因 Vi同一QRS波起始40ms的电压70mg稀释后IV（5min），1020min后无效可重复1次QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达17mg/kg自觉症状与心率
18、缓慢程度、血流动力学状态有关临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等用法：12g硫酸镁用50100ml液体稀释后，560分钟内输入，继之0.阵发性交界性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速第二节 严重心律失常心律失常是引起心悸的常见原因适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉心律失常的急诊治疗原则由自主神经功能紊乱导致（二）高度房室传导阻滞部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）v适用
19、于适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可间隔，可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，然后口服。次，然后口服。v注意点：注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用支气管痉挛者禁用 美托洛尔美托洛尔 v不能用于心功能受损的患者不能用于心功能受损的患者 v用法：维拉帕米用法：维拉帕米2.55.0mg，iv。1530min后后重复，最大量重复，最大量20mg钙拮抗剂钙拮抗剂 镁剂镁剂 v适用于低血镁和扭转性室速适用于低血镁和扭转性室速 v用法：用法：12g硫酸镁用硫酸镁用50100ml液体
20、稀释后，液体稀释后，560分钟内输入，继之分钟内输入，继之0.51.0g/h 维持维持（三）室上性心动过速（三）室上性心动过速 v临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等痛、心力衰竭等 v心电图：心电图：QRSQRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认波宽度正常，心律规则，多无法辨认P P波，波，频率频率160160250250次次/分分窄窄QRS波心电图的鉴别波心电图的鉴别窄窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）节律规整节律规整心电图心电图P P波波房率室率房率室率房扑或房速房扑或房速PRPR间期间期短（短（
21、RPRPPRPR）长（长（RPRPPRPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTAVNRTu房颤房颤u房速或房扑不规则下传房速或房扑不规则下传u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室结折：房室结折返性心动过速返性心动过速AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心动过速心动过速PJRTPJRT：持续性交界：持续性交界性折返性心动过速性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理室上性心动过速的急诊处理 2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因
22、诊断及治疗病因诊断及治疗 u刺激迷走神经刺激迷走神经u药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、兰、受体阻滞剂受体阻滞剂 u经食道心房调搏经食道心房调搏u射频消融术射频消融术 室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗 v室上速的首选药物室上速的首选药物v用法：用法：612mg快速快速iv（510s），），35min后可加倍剂量后可加倍剂量重复重复1次次v注意点：注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄年龄60岁者等禁用。岁者等禁用。腺腺 苷苷v抗心律失常谱广，疗效好抗心律失常谱
23、广，疗效好 v用法：用法：70mg稀释后稀释后IV（5min），），1020min后无效可重后无效可重复复1次次 v注意点：注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用休克、心动过缓者等慎用 心律平心律平v室上速伴心功能不全者首选室上速伴心功能不全者首选v用法：用法：0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后 无 效 可 再 给后 无 效 可 再 给0.20.4mg v注意点：注意点：不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用 西地兰西地兰（四）心房颤动（四）心房颤动 v临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律临
24、床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。v心电图：心电图：v急诊处置：治疗心律失常；预防血栓急诊处置：治疗心律失常；预防血栓（五）严重心动过速急诊处理流程（五）严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常快速性心律失常血流动力学评价血流动力学评价窄窄QRSQRS波性心动过速波性心动过速电复律电复律 房颤房颤宽宽QRSQRS波性心动过速波性心动过速室上性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经机械兴奋迷走神经腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，12mg12mg重复重复 静注静注维拉帕米维拉帕米或或阻滞剂阻滞剂终止：提示终止：提示房扑或房
25、速房扑或房速进一步分析进一步分析心电图心电图监测监测1212导导心电心电图图确诊为室上速确诊为室上速室速或诊断不清室速或诊断不清评估心功能评估心功能心功能正常心功能正常:普鲁卡因胺普鲁卡因胺阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因不能终止不能终止静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等房颤伴预激动房颤伴预激动不稳定不稳定稳定稳定无效无效无效无效无效无效预预激激综综合合症症室上速伴束支阻滞二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常 （一）窦性停搏及病态窦房结综合征（一）窦性停搏及病态窦房结综合征（二）高度房室传导阻滞（二）高度房室
26、传导阻滞（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（一）（一）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 v临床表现：黑蒙、晕厥、阿临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征斯综合征v心电图：心电图：窦性停搏窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律病窦患者表现为交界性逸搏心律急诊处理急诊处理 v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨茶碱氨茶碱 v起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的治疗的SSS患者患者（二）（二）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 v高度房室传导阻滞是指房室传导
27、比例超过高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2 1v临床表现：临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综斯综合征等合征等 v心电图：心电图：心电图可见散在发生的连续心电图可见散在发生的连续2个或数个个或数个P波因阻滞波因阻滞未下传心室，传导比例大于未下传心室，传导比例大于2 1抗心律失常谱广，疗效好频率100250次/分，心律规则（四）心房颤动Vt同一QRS波终末40ms的电压QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用处理同III度房室传导阻滞查体：血压，脉压差，心尖搏动，偶尔可闻及杂音QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，室性心动过速
28、的急诊处理室上性心动过速的药物治疗缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等室上性心动过速的药物治疗由自主神经功能紊乱导致窦性、房性、房扑、房颤、药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、受体阻滞剂（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉II度I型房室传导阻滞心律失常的急诊治疗原则急诊处理急诊处理 v处理同处理同III度房室传导阻滞度房室传导阻滞v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 v起搏器治疗：起搏器治疗：临时起搏器临时起搏器（五）心动过缓急诊处理流程（五）心动过缓急诊处理流程
