1、日护理学院重庆市第七期急诊专科护士培训班重症哮喘日护理学院重庆市第七期急诊专科护士培训班重症哮喘的救治文档的救治文档一、概一、概 述述v支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，死亡率逐渐增高。死亡率逐渐增高。v在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。v支气管哮喘的流行病学特点支气管哮喘的流行病学特点v 儿童患病高于青壮年儿童患病高于青壮年v 老年患病率有增高趋势老年患病率有增高趋势v 城市高于农村城市高于农村v 约约40%40%的患者有家族史的患者有家族史 v 全球哮喘负担高，治疗至关重要全球哮喘负担高，治疗至关重
2、要v目前防治哮喘的指南目前防治哮喘的指南GINAGINA（Global Initiative for Global Initiative for AsthmaAsthma，全球哮喘防治倡议），全球哮喘防治倡议）二、什么是支气管哮喘？二、什么是支气管哮喘？v是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病（实质炎症）性炎症性疾病（实质炎症）v引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或者咳嗽等症状者咳嗽等症状v常在夜间或清晨发作、加剧常在夜间或清晨发作、加剧v多数可自行或经治疗后缓解多数可自行或经治疗后缓解三、发病机制三、发病机制v非常复杂
3、、不完全明了、众多学说非常复杂、不完全明了、众多学说气道炎症学说气道炎症学说神经受体学说神经受体学说免疫与变态反应学说免疫与变态反应学说v（一）气道炎症学说（一）气道炎症学说 气道功能性病变气道功能性病变气道慢性炎症气道慢性炎症气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛气道炎症气道炎症发作期发作期缓解期缓解期解痉治疗解痉治疗抗炎治疗抗炎治疗气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性(AHR)是哮喘的病理生理特征是哮喘的病理生理特征哮喘患者几乎都存在哮喘患者几乎都存在AHRAHR但但AHRAHR者不一定都是哮喘者不一定都是哮喘炎症细胞炎症细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性介质炎性介质：组胺、白三烯、
4、前列腺素等 支气管激发试验阴性，支气管激发试验阴性，可排除哮喘；可排除哮喘；支气管激发支气管激发试验阳性，试验阳性，不一定是哮喘。不一定是哮喘。v（二）神经受体学说（二）神经受体学说胆碱能神经亢进胆碱能神经亢进 -肾上腺能效应低下肾上腺能效应低下 气道高反应性气道高反应性 哮哮 喘喘v（三）免疫与变态反应学说（三）免疫与变态反应学说变应原变应原 特应性体质特应性体质 IgEIgE及及IgEIgE受体受体吸入性吸入性食入性食入性药物性药物性接触性接触性遗传因素遗传因素后天获得后天获得增增 多多支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼吸性碱中毒。发作时间多于夜间或清晨好发或加剧。经过数日或数周才进展
5、为危重状态变应原 特应性体质雾化吸入速效2R激动剂IgE及IgE受体（七）非常规治疗 支气管肺泡灌洗治疗措施（共八方面）及气道平滑肌结构功能异常中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥即将发生呼吸心跳停止的迹象胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵（爱全乐）（三）免疫与变态反应学说紧急处理（初始治疗1小时内）多数可自行或经治疗后缓解依据死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压胃 肠 道 反 应：恶心、呕吐、腹痛v（四）其他发病因素（四）其他发病因素特殊类型哮喘特殊类型哮喘职业性哮喘职业性哮喘药物性哮喘药物性哮喘运动性哮喘运动性哮喘月经性哮喘月经性哮喘妊娠
6、性哮喘妊娠性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素炎症细胞、细胞因子、炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用炎症介质相互作用神经调节失衡，上皮细胞神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性气道高反应性气道炎症气道炎症症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子遗传易感个体遗传易感个体四、临床症状和体征四、临床症状和体征v（一）典型症状与体征（一）典型症状与体征v 症状与体征发作时出现喘息、症状与体征发作时出现喘息、胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或广泛的哮鸣音。肺散在的或广泛的哮鸣音。v 诱因具有发作性
7、，通常有诱因，诱因具有发作性，通常有诱因，如上呼吸道感染、吸入变应原等而如上呼吸道感染、吸入变应原等而诱发。诱发。v v（一）典型症状与体征（一）典型症状与体征v缓解方式可自行缓解或使用支缓解方式可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。气管扩张剂后缓解。v 发作时间多于夜间或清晨好发发作时间多于夜间或清晨好发或加剧。或加剧。v 起病年龄具有反复性，通常在起病年龄具有反复性，通常在儿童时期开始发病。儿童时期开始发病。v v（二）危重症哮喘的症状与体征（二）危重症哮喘的症状与体征 1.1.临床表现临床表现 v端坐呼吸端坐呼吸v说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能
8、说话说话v呼吸急促，呼吸急促，R40次次/分分v心动过速，心率心动过速，心率120次次/分或伴心律失常分或伴心律失常v大汗淋漓大汗淋漓v发绀发绀v疲劳、衰竭、脱水疲劳、衰竭、脱水v焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模糊，或糊，或昏迷昏迷。危重症哮喘临床表现分型危重症哮喘临床表现分型v致死性哮喘致死性哮喘I I型型v 常见常见v 经过数日或数周才经过数日或数周才进展为危重状态进展为危重状态v 气道分泌物多且粘气道分泌物多且粘稠稠v 对对受体激动剂治受体激动剂治疗反应有限疗反应有限v 常需大剂量糖皮质常需大剂量糖皮质激素，且治疗反应缓慢激素，且治疗反应缓慢v
9、 常需要机械通气常需要机械通气致死性哮喘致死性哮喘IIII型型 少见，又称少见，又称“哮喘猝死哮喘猝死”，常因，常因 呼吸停止紧急行机械通呼吸停止紧急行机械通 气气 发生和进展迅速（发生和进展迅速（3 3小时内甚至小时内甚至 数分钟内进展为危重状态）数分钟内进展为危重状态）对支气管舒张剂比较敏感对支气管舒张剂比较敏感 应随时作好插管准备应随时作好插管准备焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模糊，或昏迷。（五）适当增加补液哮喘患者几乎都存在AHR4，防止哮喘再次发作依据死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒但AHR者不一定都是哮喘呼吸频
10、率R40次/分安全有效治疗指数较窄，个体差异大是缓解急性发作的首选药物 约40%的患者有家族史胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵（爱全乐）及气道平滑肌结构功能异常静脉使用时原则是：早期、大剂量、短疗程支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，死亡率逐渐增高。前列腺素等呼吸停止紧急行机械通 气如果合并细菌感染，有脓性痰液或影 像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒变应原 特应性体质2 2，诱发因素，诱发因素v 上呼吸道感染上呼吸道感染v 缓解期治疗不足或中断缓解期治疗不足或中断v 肺炎肺炎v 吸入或接触过敏原吸入或接触过敏原v 激素减量激素减量v 运动运动v 情绪波动或变
11、化情绪波动或变化 3 3、体、体 征征v 双肺满布哮鸣音双肺满布哮鸣音v “沉默肺沉默肺”（又叫（又叫“静胸静胸”）小气道广泛被粘液）小气道广泛被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。v呼吸浅快、发绀、呼吸浅快、发绀、v脉速、出汗脉速、出汗v焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷五、危重症哮喘的救治五、危重症哮喘的救治v 治疗原则治疗原则v 缓解症状，降低死亡率缓解症状，降低死亡率v 1，迅速缓解气道阻塞引起的症状和，迅速缓解气道阻塞引起的症状和体
12、征体征v 2，尽快改善通气指标，尽快改善通气指标v 3，纠正低氧血症，纠正低氧血症v 4，防止哮喘再次发作，防止哮喘再次发作v v v 治疗措施（治疗措施（共八方面共八方面）（一）药物治疗（一）药物治疗支气管解痉剂支气管解痉剂抗炎药物抗炎药物茶碱类茶碱类B2-RB2-R激动剂激动剂抗胆碱能拮抗剂抗胆碱能拮抗剂糖皮质激素糖皮质激素抗过敏药物抗过敏药物 1、缓解药物缓解药物 :(:(迅速舒张支气管，缓解症状迅速舒张支气管，缓解症状)短短效效2 2激动剂（吸入，口服）激动剂（吸入，口服）抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱茶碱 糖皮质激素（雾化吸入，静脉糖皮质激素（雾化吸入，静脉）2 2、给药途径、给药途
13、径气雾剂喷入气雾剂喷入溶液雾化吸入溶液雾化吸入吸入给药吸入给药静脉给药静脉给药口服给药口服给药3 3、常用药物、常用药物22受体激动剂沙丁胺醇（万托林）受体激动剂沙丁胺醇（万托林）胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵（爱全乐）胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵（爱全乐）茶碱类氨茶碱，茶碱缓释片茶碱类氨茶碱，茶碱缓释片糖皮质激素类强的松，甲强龙糖皮质激素类强的松，甲强龙 2受体激动剂受体激动剂 短效短效(沙丁胺醇）沙丁胺醇）吸入：吸入：1-51-5分钟起效，维持分钟起效，维持3-43-4小时小时 口服：口服：15-3015-30分钟起效，维持分钟起效，维持4-64-6小时小时是缓解急性发作的首选药物是缓解急性发作
14、的首选药物茶碱类茶碱类安全有效治疗指数较窄，个体差异大安全有效治疗指数较窄，个体差异大治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒总量控制，每日一般不超过总量控制，每日一般不超过1g；静脉使用必须稀释静脉使用必须稀释.茶碱类茶碱类胃胃 肠肠 道道 反反 应：恶心、呕吐、腹痛应：恶心、呕吐、腹痛中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥心脏兴奋作用：心动过速、心律失常、心脏兴奋作用：心动过速、心律失常、血压下降、猝死血压下降、猝死抗胆碱能受体拮抗剂抗胆碱能受体拮抗剂与与2-R2-R激动剂联用，有协同效应激动剂联用，有协同效应给药途经：气雾剂喷
15、入或溶液雾化吸入给药途经：气雾剂喷入或溶液雾化吸入吸入后吸入后5分钟左右起效，维持分钟左右起效，维持4-6小时小时中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥意识障碍和意识明显受损引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或者咳嗽等症状危重症哮喘机械通气适应症有明显脱水时，应每日补液2500ml3000ml。但AHR者不一定都是哮喘说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。雾化吸入速效2R激动剂及气道平滑肌结构功能异常短效2激动剂（吸入，口服）是治疗哮喘最有效的药物缓解期治疗不足或中断哮喘患者几乎都存在AHR老年患病率有增高趋势2受体激动剂沙丁胺醇（万托林）“沉默肺”（又叫“静
16、胸”）小气道广泛被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。有明显脱水时，应每日补液2500ml3000ml。经过数日或数周才进展为危重状态糖皮质激素糖皮质激素 是治疗哮喘最有效的药物是治疗哮喘最有效的药物静脉使用时原则是：早期、大剂量、短疗程静脉使用时原则是：早期、大剂量、短疗程糖皮质激素糖皮质激素急性发作时：静脉或雾化吸入激素急性发作时：静脉或雾化吸入激素唯一具有缓解症状作用的激素：布地奈德唯一具有缓解症状作用的激素：布地奈德对孕妇相对安全的激素：布地奈德（安全级别：对孕妇相对安全的激素：布地奈德（安全级别：B级）级）及气道平滑肌结构功能异常症状与
17、体征发作时出现喘息、胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或广泛的哮鸣音。中性粒细胞等非常复杂、不完全明了、众多学说 少见，又称“哮喘猝死”，常因即将发生呼吸心跳停止的迹象给药途经：气雾剂喷入或溶液雾化吸入重症哮喘有时未能很好控制的原因是未能控制同时合并的肺部感染。支气管激发试验阳性，不一定是哮喘。依据死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。儿童患病高于青壮年变应原 特应性体质胃 肠 道 反 应：恶心、呕吐、腹痛有明显脱水时，应每日补液2500ml3000ml。危重症哮喘机械通气适应症急性发作时：静脉或雾化吸入激素曾因哮喘发作行插管机械通气糖皮质激素类强的松，甲强龙支气
18、管激发试验阳性，不一定是哮喘。心动过速，心率120次/分或伴心律失常 发生和进展迅速（3小时内甚至（二）氧疗（二）氧疗 尽快开始！尽快开始！（三）抗感染（三）抗感染v 如果合并细菌感染，有脓性痰液或影如果合并细菌感染，有脓性痰液或影 像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。v 重症哮喘有时未能很好控制的原因是重症哮喘有时未能很好控制的原因是未能控制同时合并的肺部感染。未能控制同时合并的肺部感染。（四）酸碱失衡的纠正（四）酸碱失衡的纠正v支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼吸性碱中毒。随病情加重，可进一步出现呼吸性碱中毒。随病情加重
19、，可进一步出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。吸性酸中毒和代谢性酸中毒。v v （五）适当增加补液（五）适当增加补液v有明显脱水时，应每日补液有明显脱水时，应每日补液2500ml3000ml2500ml3000ml。（六）机械通气（六）机械通气v危重症哮喘机械通气适应症危重症哮喘机械通气适应症v 绝对适应症绝对适应症v 相对适应症相对适应症v 参考指标参考指标1 1，绝对适应症，绝对适应症v心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止v意识障碍和意识明显受损意识障碍和意识明显受损v呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停v即将发生呼吸心跳停止的迹象即将发生呼吸心跳停止的迹象2 2，相对适应症，相对
20、适应症v虽经积极治疗，血气中虽经积极治疗，血气中PCO2PCO2仍持续升高仍持续升高v伴有严重代谢性酸中毒伴有严重代谢性酸中毒v伴有顽固性低氧血症伴有顽固性低氧血症v心律失常心律失常3 3，参考指标，参考指标v不能讲话不能讲话v尽管呼吸费力，但肺部听诊为尽管呼吸费力，但肺部听诊为“静胸静胸”v出现奇脉出现奇脉v呼吸频率呼吸频率R40R40次次/分分v伴有大汗淋漓伴有大汗淋漓v严重的呼吸肌疲劳或衰竭严重的呼吸肌疲劳或衰竭v曾因哮喘发作行插管机械通气曾因哮喘发作行插管机械通气（七）非常规治疗（七）非常规治疗 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗v依据死于危重症哮喘的患者尸检最显著的依据死于危重症哮喘的患者
21、尸检最显著的发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。v经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支气管肺泡灌洗。气管肺泡灌洗。v该项操作危险性大，需要严格掌握指证，该项操作危险性大，需要严格掌握指证，并在条件具备的医院进行。并在条件具备的医院进行。（八）并发症的治疗（八）并发症的治疗v低血压低血压v气胸气胸v胃肠道出血胃肠道出血v乳酸酸中毒乳酸酸中毒危重症哮喘的抢救流程危重症哮喘的抢救流程v紧急评估紧急评估v 有无气道阻塞有无气道阻塞v 有无呼吸有无呼吸v 有无脉搏有无脉搏v 循环是否充分循环是否充分v 神志是否清楚神志是否清楚立即。立即。v
22、 病情严重程度评估病情严重程度评估病史与查体病史与查体讲话方式讲话方式精神状态精神状态心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压立即。立即。v紧急处理（初始治疗紧急处理（初始治疗1 1小时内）小时内）v大流量吸氧大流量吸氧v雾化吸入速效雾化吸入速效2R2R激动剂激动剂v尽早静脉使用糖皮质激素尽早静脉使用糖皮质激素v联合其他平喘药物联合其他平喘药物1小时内。小时内。发作时间多于夜间或清晨好发或加剧。发生和进展迅速（3小时内甚至发作时间多于夜间或清晨好发或加剧。全球哮喘负担高，治疗至关重要 对受体激动剂治疗反应有限说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话依据死于危重症哮喘的
23、患者尸检最显著的发现之一是大小气道被粘液栓堵塞。应随时作好插管准备治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒2受体激动剂意识障碍和意识明显受损血压下降、猝死支气管激发试验阴性，可排除哮喘；（二）危重症哮喘的症状与体征2受体激动剂儿童患病高于青壮年神经调节失衡，上皮细胞v1 1小时后再检查和评估治疗反应小时后再检查和评估治疗反应并调整方案并调整方案v明显好转则继续按频次用药明显好转则继续按频次用药v未好转再重复用药，考虑次选平未好转再重复用药，考虑次选平喘喘v 药物药物1小时后再评估小时后再评估v1313小时后再评估小时后再评估v部分改善住院治疗部分改善住院治疗v未改善或恶化入住未改善或恶化入住ICUICU平喘药物平喘药物激素激素其他平喘药物其他平喘药物补液补液监测血气、电解质等监测血气、电解质等防治并发症防治并发症6-12小时小时3小时内小时内v机械通气机械通气vX X线检查或胸腔试穿排除有无气线检查或胸腔试穿排除有无气胸，如有，则及时排气治疗胸，如有，则及时排气治疗v脱离过敏原脱离过敏原
