1、术后疼痛指南 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP（国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IAS）1986A Woman in Tears 什么是疼痛？美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better ch
2、ance of being treated properly.”1疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征脉搏 血压体温呼吸疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征1American Pain Society Web site.*Trademarks are the property of their respective owners.q 2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权提出：消除疼痛是基本的人权q 美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管日执行疼痛管理的新标
3、准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度的高度2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日为首个日为首个“世界镇世界镇痛日痛日”，主题为，主题为“缓解疼痛是人的缓解疼痛是人的一项权利一项权利”http:/ 住院期延长1,2 持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1 运动能力下降运动能力下降1 -恢复期延长恢复期延长 -肌肉萎缩肌肉萎缩 -肺炎肺炎 诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱关节和脊柱 1、Cousins et al.Textbook of Pai
4、n.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性伤害性疼痛伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持
5、续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加神经元细胞膜活性增加钠离子通道钠离子通道神经元疼痛阈值降低神经元疼痛阈值降低组织损伤组织损伤P前列腺素前列腺素E受体受体COX-2在中枢和外周在中枢和外周 表达增加表达增加Woolf CJ et a
6、l.Seicence,2000；288:1765-8.从急性到慢性手术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺乳腺25-56Wallace et al.1996:66-195 Pain腹肌沟疝腹肌沟疝19Callesen et al.1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术体外循环手术56Eisenberg et al.2001.92:11 Pain44Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤骨盆创伤
7、48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术后慢性痛形成的术后慢性痛形成的易发因素易发因素 术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 周围伤害感受器敏化并进一步导致
8、脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。阿片类药物常见副作用及处理导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。美国疼痛协会(APS)主席声明:对乙酰氨基酚的每日量1.小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。副作用处理原则立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮布托
9、啡诺1020ug/mL急性疼痛管理组织的运作方式PCIA、PCEA、PCSA、保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒布托啡诺1020ug/mL需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。大腿(坐骨神经、股神经)静脉注射小剂量(0.治疗不足的原因治疗不足的原因围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中
10、枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDsNSA
11、IDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345术后疼痛对机体的术后疼痛对机体的不利影响不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量
12、交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、
13、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导神经内分泌应激反应
14、增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险
15、因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素疼痛评估疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法,VAS 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表数字等级评
16、定量表NRS 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛语言等级评定量表语言等级评定量表VRS 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部面部表情量表表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4
17、6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。
18、原方法干预后的效果。原则上静脉给药后则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发如低血压、心动过速或发热热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗新的诊断
19、和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用处理的满意度分别做出评估。可采用VAS(视觉模捋评分），视觉模捋评分），“0”为不满为不满意，意，“10”为十分满意为十分满意目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345Meyhoft et al.冲击剂量46 mL;锁定时间2030 minAdapted from Needleman P et al.局部
20、浸润、外周神经阻滞、禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁产生有效镇痛的药物浓度(0.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。急性疼痛管理组织的运作方式22:167 Clinical J.两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。常
21、用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一布托啡诺1020ug/mL急性疼痛管理急性疼痛管理组织概述组织概述定义定义作用作用目标目标 急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他急性分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队管理的组织或团队 治疗术后
22、痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛 推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功能功能 最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量急性疼痛管理组织的急性疼痛管理组织的运作方式运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇
23、痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。疼痛病人的监护疼痛病
24、人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 时间时间(h)1369-1218243648生命体征监测生命体征监测血血 压压(mmHg)心心 率率(次次/min)呼吸频率呼吸频率(次次/min)脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和度度(%)体体 温温()VAS镇痛评分镇痛评分(0-10)静息静息运动运动镇静状态评分镇静状态评分(0-3)副作用副作用恶心恶心呕吐呕吐瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼
25、之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；运动障碍评分：以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表药物配方药物配方术前术前镇痛药物镇痛药物药物名称药物名称剂量剂量给药方法给药方法术后镇术后镇痛配方痛配方镇痛药镇痛药药物名称药
26、物名称浓度和剂量浓度和剂量镇痛药镇痛药药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量其他其他药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量术后镇术后镇痛模式痛模式负荷量负荷量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)冲击剂量冲击剂量(ml)锁定时间锁定时间(min)开始开始-结束治疗结束治疗时间时间给药总量给药总量(ml)给药记录给药记录治疗药物治疗药物给药时间给药时间/给药途径给药途径镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药其他镇其他镇痛药痛药合用其合用其他药物他药物副作用副作用及其治及其治疗的药疗的药物物PCA泵故障的原泵故障的原因因(时间时间)及处理及处理副作用处理原则副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇
27、静镇静评分评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻导管给氧鼻导管给氧)85%(无鼻导管无鼻导管)循环循环收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg对症处理对症处理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心、呕吐恶心、呕吐VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次
28、，2次次/日或日或5-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用高血
29、压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的
30、血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与制为弱阿片受体结合（与 阿片受体亲和力为吗啡阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和）和激动中枢激动中枢 2肾上腺素
31、能受体，此外对肾上腺素能受体，此外对5-HT受体受体有激动作用。有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多机制机制应用应用剂量剂量副作用副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马多曲马多前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基去甲基曲马多曲马多(M1)是是阿片受体的激动阿片受体的激动剂剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的
32、抑制作提高对脊髓疼痛传导的抑制作用用两种异构体的协同作用增强了两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当相当与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂合用效应相加或合用效应相加或协同协同推荐剂量是手推荐剂量是手术结束前术结束前30分分钟静脉注射钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控术后患者自控镇痛每镇痛每24小时小时剂量剂量300-
33、400mg，冲击剂量不低冲击剂量不低于于20-30mg，锁定时间锁定时间5-6min 恶心、呕恶心、呕吐、眩晕、吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依赖的体依赖的发生率远发生率远低于阿片低于阿片类药物类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制分类分类 是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作
34、用受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿片类弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗治疗阿片类药物的应用阿片类药物的应用镇痛作用镇痛作用 器官毒性器
35、官毒性 封顶效应封顶效应常用给药常用给药方法方法单独应用单独应用与其他非阿片类与其他非阿片类镇痛药联用镇痛药联用强强无无无无静脉给药静脉给药可可可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法恶心呕吐恶心呕吐抗呕吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一
36、种受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸抑制呼吸变深变慢
37、，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%)躯体依赖躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药
38、丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张副作用副作用概述概述处理方法处理方法肌阵挛肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶
39、有持续全身发作呈惊厥状态作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。性肌松剂。镇静与认知镇静与认知功能障碍功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿以上，或采取不同的阿片药物，也
40、可使用中枢兴奋药物咖啡因片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳缩瞳受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。机制而引起降
41、温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定仍未确定 便秘，耐受便秘，耐受和精神依赖和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机
42、制用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 产生有效
43、镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用评估所用镇痛药物和方法是否恰当术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人
44、工气道或机械通气在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成0 2 4 6 8 10血 压(mmHg)哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。提高对脊髓疼痛传导的抑制作用美国疼痛协会(APS)主席声明:小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。0 2 4 6 8 10术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项阿片类药物概述术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素50:495 Acta
45、Anaesthesiologic Scandinarica呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%)手术后疼痛及对机体的影响首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h美国疼痛协会(APS)主席声明:手术后疼痛及对机体的影响也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。VAS镇痛评分(0-10)选择性COX-2抑制剂对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物消除疼痛是人的基本权利注射痛、单次注射用药量大、副作用明显适用于门诊手术和短小手术术后单次给药术后慢性痛形成的易发因素在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和
46、外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制Wong-Baker面部表情量表麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用吗啡2040 ug/mL镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻区域阻滞或神经干阻滞滞)与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。痛评分减低，药物的不良反应发生率低。
