1、泌尿系统病例讨论病例1女性，26岁，已婚主诉:尿频、尿急、尿痛2天。现病史:2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述症状好转。为系统治疗来我院。病程中无浮肿及少尿。既往史:无结核病史及结核接触史，无药物过敏史体格检查 Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常
2、规正常。问题1该病例有哪些临床特点？临床特点 已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；查体无明显体征，肾区叩痛（-）；化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？有无排尿不畅，血色尿块；有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；有无结石病史。为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等结果如下清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml双肾彩超：大小正常问题3诊断是什么？依据是什么血补体C3、C4正常；主诉:发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。护肾功能全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋巴结
3、肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血IgE升高；膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯型：可有血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清补体C3下降。无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。主要是肾产生红细胞生成素减少；排除容易合并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；眼底检查有糖尿病视网膜病变的表现。查体及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现，如光过敏、发热、反复口腔溃疡、浆膜腔
4、积液、心脏、肝脏及肾脏损害等，以及免疫学检查可检出多种自身抗体，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”等鉴别。以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。已婚女性，急性起病；尿道综合征又称无菌性尿频、排尿困难综合征高血压肾病慢性 肾小球肾炎尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。有无肾毒性药物服用史；诊断：下尿路感染 依据：已婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等 查体无明显体征，肾区叩痛（-）；尿化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数
5、105/ml 双肾彩超：大小正常尿路感染诊断标准 以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105个/ml；无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊细菌培养结果假阳性：标本污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多；感染灶排菌呈间歇性。提示尿路感染：清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，清洁中段尿涂片：1个细菌/HP定位诊断还没有令人满意的定位方法上尿路感染：临床上全身感
6、染症状明显；发热38OC，腰疼，输尿管点和肋脊角压痛、肾区叩痛；血白细胞升高。膀胱冲洗后尿培养阳性，尿渗透压低，尿微球蛋白、NAG阳性，白细胞管型检查等。下尿路感染：膀胱刺激征位主要表现 问题4本病需与哪些疾病相鉴别？急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。临床鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰
7、痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。
8、c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，IVP：肾实质虫蚀样缺损。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。病程中无咯血,体重下降5kg。该病一般可急骤起病，也可隐匿起病。问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？早期出现
9、少尿或无尿，但无咯血，如合并肺出血，则诊断为肺出血-肾炎综合征（Good-pasture病）。近期尿量减少，24小时尿量约800ml，0 mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.问题3结合该病例特点，该患者血常规、血离子及血糖正常；肾脏病理示急性肾间质改变；多见于初发及单纯尿路感染右肾：115.问题6本病例的治疗措施有哪些？消毒剂混入尿标本；一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。应加强对RPGNI型的认识:RPGNI型是一种
10、少见的自身免疫性疾病，在所有急进性肾炎中约占20%。主诉:发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。蛋白质及脂肪代谢紊乱。感染灶排菌呈间歇性。应追问哪些病史？尿道综合征又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%，b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。或为衣原体等非细菌感染。或由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿
11、痛或排尿不适、排尿困难症状、膀胱区疼痛；但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；多次尿细菌培养菌落数10万个/ml。e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。问题5留尿培养标本有哪些要求？抗菌药前或停用抗菌药物7天后；8小时内防止饮水过量；尿液在膀胱停留大于6小时；尿标本为清洁中段尿，留尿时注意无菌操作，防止污染；留尿后1小时内送培养或冷藏保存。尿细菌学检查标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）问题6本例内科治疗措施有哪些？尿感治
12、疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿治疗一般治疗：充分休息；鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗 出物从尿液中排出；饮食清淡，高热量，维生素；膀胱刺激征明显：口服碳酸氢钠 作用：碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块、增加磺胺类药物抗菌活性、避免尿路结晶。抗感染治疗单剂量疗法：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称STS单剂)b.氟哌酸0.6g，一次顿服 c.羟氨苄青霉素 3.0g，一次顿服。d.氧氟沙星0.4g,一次顿服。e.
13、阿莫西林3.0g，一次顿服。短程疗法：较单剂量疗法：更有效、耐药性低、减少复发，增加治愈率。方法：任选一种抗生素，连用3天注意事项：a.停服抗生素7天后，行尿细菌定量培养，结果：无症状且培养阴性者细菌性膀胱炎治愈，2周、6周复查。培养阳性抗菌治疗14天，复查。b.以上两种方法，不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。疗效判定 治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍为阴性。治疗失败：治疗后尿菌仍为阳性；或2周或6周复查尿菌转阳预 防 多饮水、勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因，与性生活有关的反复 发作尿感，性
14、生活后排尿，服药 膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足
15、量，缓慢减药，长期维持；膀胱刺激征明显：口服碳酸氢钠无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。查体及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。型：可有血清循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清补体C3下降。是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。近期尿量减少，24小时尿量约800ml，肝功能改变，谷草转氨酶为44IU/L，谷丙转氨酶为61IU/L；尿毒症期 10 707 8.四、细菌致病力：有无发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状；1 已有肾损害，GFR正常90 CKD诊治，缓解症状；治疗血常规
16、、血离子及血糖正常；防治并发症：积极防治感染；该患者未行定期体检，既往病史不祥。是否有少尿，肢体红肿等症状。问题2为明确诊断应追问哪些病史？辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；病 因 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占80-90%，其次是变形杆菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占80-90%以上。多见于初发及单纯尿路感染发病机制一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关；血行：常发生于原先已有严重尿路梗
17、阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌；淋巴道：极其少见；直接：很少见二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗；前列腺液杀菌；尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌抗菌能力；尿液pH低，及高张、高浓度尿素 感染出现后，白细胞很快进入上皮细胞和尿液，清除细菌 输尿管膀胱连接处的活瓣，防止返流 三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 膀胱输尿管返流 泌尿系统结构异常：尿路畸形和结构异常 肾发育不良 性别和性活动：妊娠 神经源性膀胱 医源性因素：尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因80-9080-
18、90由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起肾炎由混合感染引起 常有诱因作用：常有诱因作用：1.1.尿路阻塞；尿路阻塞；2.2.医源性因素；医源性因素；3.3.尿液反流。尿液反流。（二）发病机制（二）发病机制1.1.下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病两肾同时发病 病原菌病原菌 血流血流 肾脏肾脏 肾盂肾炎。肾盂肾炎。2.2.上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌病
19、原菌 尿道，膀胱尿道，膀胱 输尿管输尿管 肾盂肾盏和肾间质肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎肾盂肾炎泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎较重，向肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 病因病因 发病因素发病因素 部位部位 病变特点病变特点 急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾肿大，表面充血、肾肿大，表面
20、充血、有黄白色大小不等有黄白色大小不等脓肿脓肿 切面肾髓质内切面肾髓质内见黄色条纹，向皮见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜质延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面充血、出血，表面积脓积脓 临床特点临床特点急、慢性肾盂肾炎的比较急、慢性肾盂肾炎的比较发病急，病程短，发病急，病程短，病情较轻病情较轻 发病隐，病程长，发病隐，病程长，病情较重，反复发作病情较重，反复发作单一细菌感染单一细菌感染混合感染混合感染梗阻、返流梗阻、返流与免疫反应有关与免疫反应有关肾肿大，充血，脓肿肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓形成，肾小管积脓慢性炎症伴肾纤
21、维化，胶样慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化管型，肾小球囊状纤维化急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎,肾盂积脓，肾周脓肿肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，尿毒症肾性高血压，心衰，尿毒症 较好较好 较差较差病因病因 发病机理发病机理 大体大体 镜下镜下 并发症并发症 预后预后 但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。贫血、低蛋白血症发生晚且轻 发生早且重腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？7，P 89次/分，R 21次/分。抗菌药前或停用抗菌药物7天后；可由非甾体抗炎药、利福平、青霉素或青霉胺导
22、致。长期服用安定片有一定疗效。多次尿细菌培养菌落数5个/HP，注意糖尿病是否合并高血压,要排除由原发性高血压导致的肾脏病变伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物史。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。问题4本病
23、需与哪些疾病相鉴别？周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？双下肢重度凹陷性浮肿。运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？贫血可从以下几方面考虑主要是肾产生红细胞生成素减少；铁的摄入减少；血液透析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体内缺乏蛋白质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等。问题6本病例的治疗措施有哪些？针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控
24、制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。营养治疗蛋白的摄入量0.60.8g/（kgd），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量600800mg/d，热量摄入量3035kcal/（kgd）。药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。案例短评 这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过
25、本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。通过化验肾功能血肌酐超过707mol/L可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代治疗。综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，争取早期发现疾病，早期诊治
26、及预防，定期随诊，提前为替代治疗做准备。病例3女性，67岁主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。既往史：身体健康。体格检查 Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，
27、心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。问题1该病例有哪些临床特点？临床特点：老年女性；病程较短；以水肿、蛋白尿为主症；存在高脂血症，低蛋白血症。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？应追问的病史：该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者:无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。为明确诊断，还
28、应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检 心电图等结果如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)
29、，符合膜性肾病I-II期。问题3结合该病例特点，该患者 应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？诊断：原发性肾病综合征，依据 “三高一低”症状：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。需要鉴别诊断的疾病有：糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外
30、，7%20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。血补体C3、C4正常；问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？问题1该患者的诊断考虑是什么？依据是什么？
31、肾穿刺标本中50%以上的肾小球有新月体形成，且新月体占肾小囊面积50%以上。或由焦虑性神经官能症引起。发热38OC，腰疼，输尿管点和肋脊角压痛、肾区叩痛；必要时作肾活检明确诊断。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。原发病诊断为慢性肾小球肾炎抗过敏治疗及糖皮质激素疗法；有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。泌尿系统结构异常：尿路畸形和结构异常 肾发育不良561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.问题4本病需与哪些疾病相鉴别？诊断依赖于肾活检，肾脏病理可见淀粉样物质沉积。营养治疗蛋白的摄入量0.上行感染 血源性感染尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微20g/min，而微量白蛋白尿(
32、20200g/min)为早期糖尿病肾病的特征性实验室异常。为明确诊断，应做以下检查：问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。膜性肾病常呈缓慢进展，约60%70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧
33、张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。问题6 肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？治疗
34、一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食0.81.0g/（kgd），保证热量。对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。中医药治疗：应用雷公藤多甙等。防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。决定预后的因素有：病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾
35、病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此病例可以了解肾病综合征的诊断流程：通过“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；排除容易合并的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；最好进行肾活检，明确病理诊断；判断有无并发症。值得强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病理，因此行
36、肾脏病理检查至关重要。病例4男性，72岁。主诉:发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。现病史:12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热（具体体温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具体不详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。体格检查 Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿
37、。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。辅助检查 尿常规：白细胞24/HP，红细胞满视野/HP，蛋白（+），比重1.012。血常规：WBC 17.6109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.35.65.2cm，右肾12
38、.15.35.1 cm；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。问题1本病例的特点是什么？病例特点 老年男性，病史短；起病前有明确的头孢类抗生素用药史；以发热、皮疹、关节痛为首发表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血尿及胃肠道症状；尿常规提示血尿、蛋白尿（+）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严重受损，双肾增大；肾脏病理示急性肾间质改变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊结石、胆囊炎。问题2本病例的主要诊断思路是什么？这是肾内
39、科常见的一类病例，其关键点在于肾功能衰竭。围绕这一核心，首先应鉴别该肾功能衰竭的性质为急性还是慢性。因为该病例病史短，短期内肾功能急剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰竭可能性大。查体及辅助检查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，无贫血，双肾体积增大，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。其次，应进一步明确急性肾衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分为肾前性、肾性及肾后性。结合本病例特点，鉴别如下：肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾脏缺血的明确病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等肾后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器质性疾病引起，
40、如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。以上两点在本病例中均无典型提示，故可能性不大。肾性ARF是肾实质性病变导致的ARF，包括肾小管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管性病变。常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，也常由药物过敏或感染引起。本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性ARF，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭。问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何？以肾小管-间质受累为主者a.急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素类、四环素、二性霉素B、羧苄青霉素、氨苄
41、青霉素、大剂量青霉素等导致。主要病理表现:为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿；重症病变可累及远端肾小管，甚至肾小球。b.急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨苄青霉素等）及头孢菌素类等导致。病理上呈肾间质变态反应性炎症变化:肾间质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性、坏死。以肾小球受累为主者 可由非甾体抗炎药、利福平、青霉素或青霉胺导致。病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病变类型也不相同。利福平可引起新月体性肾小球肾炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小球
42、轻微病变、局灶增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎或膜性肾病。问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些？全身过敏反应：包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计数升高，血IgE升高；肾脏过敏反应：表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见嗜酸性白细胞占1/3以上；肾小管功能减退，重症可导致急性肾衰竭；及时停药，用强的松等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿量正常。问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么？临床诊断:急性过敏性间质性肾炎，急性肾衰竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；治疗原则是：停用头孢菌素类药物，避免加重肾损害因素；抗过敏治疗及糖皮质激素疗法；积极排毒，采用透析疗
43、法；适当扩容利尿，支持对症治疗。问题6急性肾衰竭的透析指征是什么？少尿或无尿2天；尿毒症症状；肌酐清除率较正常下降超过50，或在原肾功能不全基础上下降超过15；或血CRE升达442mol/L，BUN升达21mmol/L；血K6.5mmol/L；代谢性酸中毒，CO2CP 13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆者。案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、诊断和治疗，从而在临床工作中更加严格地掌握用药指征，防止滥用或用药种类过多 病例病例5 5男性，27岁主诉:腰痛、血尿3周。现病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规
44、:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。既往史:平素健康，嗜烟10年，20支/日。体格检查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。辅助检查 尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值0.5g，则糖尿病肾病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿
45、的发展是缓慢的，开始是间歇性的，然后逐步变为永久性，排出量不断增加。如果同时存在糖尿病视网膜病变，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而临床一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期，病变常为不可逆性，呈进行性进展，治疗困难，预后差。因此糖尿病肾病的早期诊断至关重要。下述几点有利于糖尿病肾病的早期诊断：尿微量白蛋白测定正常人尿白蛋白量极微20g/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。运动激发试验无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适
46、当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿，这种对糖尿病患者进行的运动试验，称为运动激发试验。目前认为这种运动激发试验是诊断早期糖尿病肾病的敏感方法.肾功能测定运用同位素方法(ECT)等检测肾小球滤过率及肾血流量，以反映早期糖尿病肾病患者的肾小球高滤过状态。肾脏影像学检查运用B型超声波、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无增大，可提高糖尿病肾病的早期诊断率。肾活检病理检查可提供特异性的诊断及鉴别诊断依据，对微量白蛋白尿的糖尿病患者行肾活检有助于早期糖尿病肾病的诊断。问题3糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么？注意视网膜病变肾脏及视网膜均为糖尿病微血管病变的靶器官，糖尿病
47、患者视网膜比肾脏更易受累，注意肾脏病变与糖尿病的时间关系胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变常在糖尿病发病10年后出现，而非胰岛素依赖型糖尿病患者的肾脏病变发生较胰岛素依赖型糖尿病为早，有人统计，约在糖尿病发病后7年左右发生。注意糖尿病是否合并高血压,要排除由原发性高血压导致的肾脏病变 注意尿蛋白的量和质 注意尿中红细胞计数及形态 糖尿病肾病的肾脏病变常是糖尿病微血管病变导致的肾小球基膜病变及大血管肾动脉硬化导致的小管间质损害的综合结果。因此，糖尿病肾病患者临床上尿检异常主要表现为蛋白尿，常无明显血尿，即使有血尿，亦是轻度镜下血尿，形态或为多形型或为均一型，而以均一多见。案例短评 本案例意在让学生
48、熟练掌握糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序，尤其掌握糖尿病肾病的临床表现、诊断、强调了肾活检在糖尿病肾病诊断上的重要性。病例7男性，47岁，长途司机主诉：腹泻两天，尿少1天，意识不清5小时现病史：患者两天前食用不洁食物后，开始腹泻，为黄绿色水样便，每天约30-40次，每次量200-500ml不等，未进行治疗，一天前尿量减少，近6小时无尿，5小时以来意识不清，来我院。急诊查生化：Na:151 mmol/L,K+:2.9mmol/L,BUN:12mmol/L,Cre:279mol/L.心电图未见异常，收入院。既往史：健康，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等。体格检查：T：35.5oC,P:121次/分，
49、R:32次/分。BP:85/40mmHg.神智不清，呼之不应，压眶有反应。全身皮肤未见黄染，弹性差，面色苍白，眼窝凹陷，眼睑皮肤弹性极差，口唇干燥，有龟裂，双肺未见异常，心音稍低，心率快，腹部凹陷，皮肤弹性差，肠鸣有，四肢皮肤干燥，冰冷。神经系统检查未见定位体征。辅助检查：血常规：WBC:12.6，N85%血气分析：PH:7.10,BE:-9,B超：左肾：10.55.53.5cm,右肾：115.73.7 cm 病例特点：腹泻两天，尿少1天，意识不清5小时查体有低血容量休克表现高钠，低钾，酸中毒，肾功能轻度异常 问题1考虑初步诊断是什么？依据？治疗原则？初步诊断：肠炎 低容量休克 急性肾功能衰竭
50、依据:腹泻病史 意识不清。血压低，心率快，查体皮肤弹性差 肾功能异常治疗？治疗原则：首先补液 第一：纠正脱水低血容量，第二：纠正电解质及酸碱失衡 抗感染病人转归如何？转归：随补液进行，病人血压逐渐回升，5小时后，共输注5500ml液体时，病人意识清楚，排尿200ml,继续补液抗感染治疗。72小时后查生化及肾功能正常。考虑诊断是什么？修正诊断：肠炎 低容量休克 肾前性氮质血症病例8男性，20岁主诉：水肿半年。现病史：半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿，劳累后加重，伴有双侧腰部酸痛，无明显其他不适，且尿量无显著减少，未予重视。及至2个月前在当地偶尔测血压高，约160/100mmHg，同时行尿常
