1、新生儿置管及护理（优选）新生儿置管及护理.PICC的资质与认证的资质与认证 唯一由护理人员独立操作的中心静脉置管唯一由护理人员独立操作的中心静脉置管技术。技术。置管者应为在临床工作五年以上的主管护置管者应为在临床工作五年以上的主管护师，同时应经过师，同时应经过PICC相关知识培训并取得相关知识培训并取得培训合格证书。培训合格证书。定义定义 PICC是指经外周静脉是指经外周静脉中心静脉置管。中心静脉置管。导管尖端：导管尖端：1、位于上腔静脉下、位于上腔静脉下1/3处，或上腔静脉与右处，或上腔静脉与右心房连接处（心房连接处（T4-T6）。）。2、位于膈肌以上的下腔、位于膈肌以上的下腔静脉开口心房腔
2、静脉静脉开口心房腔静脉交界处（交界处（T8-T10）。）。PICC的作用的作用1、减少对外周静脉的刺激，保护血管2、减少渗漏、感染3、减少穿刺的痛苦新生儿新生儿PICC导管的特点导管的特点 1.9F的硅胶管，柔软、弹性好、导管总长的硅胶管，柔软、弹性好、导管总长度为度为50cm并以厘米为标记，可根据个体及并以厘米为标记，可根据个体及治疗需要预先裁剪。可通过治疗需要预先裁剪。可通过X线确认导管及线确认导管及其尖端的位置。其尖端的位置。置管穿刺静脉的选择原则置管穿刺静脉的选择原则 血管应该柔软、粗直、有弹性血管应该柔软、粗直、有弹性 血管充盈、易触及、易固定血管充盈、易触及、易固定 静脉瓣少、走行
3、好静脉瓣少、走行好 无静脉炎无静脉炎 局部皮肤完整、无感染局部皮肤完整、无感染 选择的血管无外伤史、血管外科手术史、选择的血管无外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史放射治疗史、静脉血栓形成史 置管途径避开锁骨下反复穿刺置管的静脉置管途径避开锁骨下反复穿刺置管的静脉静脉的选择静脉的选择 肘部静脉：贵要静脉、肘正中静脉、头静肘部静脉：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、三者最终汇集于腋下静脉、锁骨下静脉、三者最终汇集于腋下静脉、锁骨下静脉、无名静脉，最后达到上腔静脉。脉、无名静脉，最后达到上腔静脉。首选贵要静脉，其次肘正中静脉和头静脉首选贵要静脉，其次肘正中静脉和头静脉PICC置管测量方法
4、置管测量方法 上肢静脉测量方法：上肢静脉测量方法：将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再折向下刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再折向下0.5-1cm。PICC置管测量方法置管测量方法 头静脉测量方法：头静脉测量方法：导管长度为从穿刺点大致的静脉走向经耳导管长度为从穿刺点大致的静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再反折向下到颈部，转向右胸锁关节，再反折向下0.5-1cm，基本经肘部到上腔静脉的距离一致，基本经肘部到上腔静脉的距离一致约约9-10cm（1.5-2kg的新生儿）的新生儿）PICC置管测量方法置管测量方法 下肢静脉测量方法：下
5、肢静脉测量方法：测量方法为患儿仰卧位，下肢与躯干成一测量方法为患儿仰卧位，下肢与躯干成一线，从穿刺点至脐与剑突的中点。线，从穿刺点至脐与剑突的中点。PICC置管操作（略）置管操作（略）（2）卖方未能履行合同项下的其他任何义务。（3）提供虚假的项目负责人或者主要技术人员简历、劳动关系证明；（7）法定代表人授权书3.3安全附件应经常检查，确保合格。A、医院工作（1）实质上影响合同的范围、质量和履行；（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料4管理4.5.3安全设施、个人防护用品、急救器材性能和使用方法、预防工伤事故和职业病的主要措施;磋商保证金是为了保护采购人免遭因供应商的行为而蒙受损失，采购人在
6、因供应商的行为受到损害时可根据第9.4条的规定不予退还供应商的磋商保证金。3电话服务礼仪4、优秀团员、青年入党积极分子推荐表应用钢笔或签字笔书写，内容不可复印。团支部推荐意见一栏，规范填写为：“xx年xx月x日召开支委会，应到x人,实到x人,经举手表决，x人(一致)同意推荐该同志为入党积极分子。8、响应文件的递交PICC导管维护导管维护 评估观察：评估观察：第一个第一个24小时重点观察有无渗血渗液等，小时重点观察有无渗血渗液等，置管后定期测量臂围，并观察穿刺点及周置管后定期测量臂围，并观察穿刺点及周围皮肤有无红肿，分泌物等异常情况；导围皮肤有无红肿，分泌物等异常情况；导管是否固定，敷料是否完整
7、管是否固定，敷料是否完整PICC导管维护导管维护 冲管封管：（脉冲式正压冲管封管：（脉冲式正压封管）封管）1、冲管将导管内残留液和、冲管将导管内残留液和血液冲入血管。血液冲入血管。2、封管输液完毕或两次间、封管输液完毕或两次间断之间需要封管，维持导断之间需要封管，维持导管通畅。管通畅。注意：严禁使用注意：严禁使用10ml的注的注射器；严禁使用放射造影射器；严禁使用放射造影注射泵。注射泵。1.9F导管禁止采导管禁止采血、输血。不可以暴力冲血、输血。不可以暴力冲管，避免引起导管断裂，管，避免引起导管断裂，冲管最后冲管最后0.5ml要边推边要边推边退针。退针。PICC导管维护导管维护 更换透明敷贴：
8、更换透明敷贴：目的：防止导管移动、避免感染目的：防止导管移动、避免感染1、严格无菌操作进行，第一个、严格无菌操作进行，第一个24小时更换透小时更换透明敷贴，去除穿刺口的小纱块以后每周更明敷贴，去除穿刺口的小纱块以后每周更换，若透明敷贴潮湿、脱落、可疑污染时换，若透明敷贴潮湿、脱落、可疑污染时就随时更换。就随时更换。2、具体方法透明敷贴自下而上撕去，注意、具体方法透明敷贴自下而上撕去，注意勿拔出导管，用安尔碘消毒穿刺点及周围勿拔出导管，用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤两遍，待干后更换敷贴，记录。皮肤两遍，待干后更换敷贴，记录。PICC导管维护导管维护 拔管：拔管：患儿平卧，透明敷贴自下而上撕去，用患
9、儿平卧，透明敷贴自下而上撕去，用0.5%安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，从穿安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，从穿刺点部位轻轻的缓慢拔出导管（按需要剪刺点部位轻轻的缓慢拔出导管（按需要剪取导管尖端取导管尖端2-4cm用培养），测量导管长用培养），测量导管长度，拔管后立即用无菌纱块覆盖穿刺点。度，拔管后立即用无菌纱块覆盖穿刺点。PICC导管留置期间的问题及处理导管留置期间的问题及处理导管堵管导管堵管 原因：血栓形成、脂肪乳剂沉淀、药物配原因：血栓形成、脂肪乳剂沉淀、药物配伍禁忌。伍禁忌。重在预防：重在预防：1、使用正压输液接头、使用正压输液接头2、掌握脉冲式冲管，正压封管技术、掌握脉冲式冲管，正压封管技术
10、3、1.9F导管禁止采血、输血导管禁止采血、输血4、设药物配伍禁忌表，更换药物时充分冲洗导管、设药物配伍禁忌表，更换药物时充分冲洗导管5、输注脂肪乳、输血浆、白蛋白、输注脂肪乳、输血浆、白蛋白、TPN等前后以生理盐水等前后以生理盐水冲管。冲管。血栓形成处理：血栓形成处理：1、用物准备：、用物准备：10ml注射器一个、三通接头一个、注射器一个、三通接头一个、1ml注射注射器一个（内有器一个（内有5000U/ml尿激酶）尿激酶）2、步骤一：接三通、步骤一：接三通开通导管和开通导管和10ml注射器注射器使导管内形使导管内形成负压成负压关闭开关关闭开关步骤二：开通导管和尿激酶注射器步骤二：开通导管和尿
11、激酶注射器因负压作用尿激酶进入因负压作用尿激酶进入导管导管药液保留导管内药液保留导管内20分钟或以上分钟或以上见回血，则将血回吸弃去，以生理盐水脉冲式冲管，见回血，则将血回吸弃去，以生理盐水脉冲式冲管，连接静脉输液或封管连接静脉输液或封管导管相关感染导管相关感染 机械性静脉炎原因：机械性静脉炎原因：1、导管反复摩擦静脉壁有关、导管反复摩擦静脉壁有关2、手套滑石粉、手套滑石粉预防：减少穿刺次数、用镊子送管预防：减少穿刺次数、用镊子送管处理：抬高患肢、红外线灯照射、硫酸镁湿敷、喜疗妥外涂处理：抬高患肢、红外线灯照射、硫酸镁湿敷、喜疗妥外涂细菌性静脉炎原因：无菌操作不严格，红、肿、痛、分泌物细菌性静
12、脉炎原因：无菌操作不严格，红、肿、痛、分泌物及发热及发热处理：抬高患肢、硫酸镁湿敷、抗菌消炎贴膜、百多邦及安处理：抬高患肢、硫酸镁湿敷、抗菌消炎贴膜、百多邦及安多福外敷多福外敷 导管相关感染导管相关感染 穿刺部位感染：无菌操作不严格穿刺部位感染：无菌操作不严格!症状：穿刺口红肿，有时可见小脓点或分泌物症状：穿刺口红肿，有时可见小脓点或分泌物处理：抬高患肢、硫酸镁湿敷、抗菌消炎贴膜、百多邦及安处理：抬高患肢、硫酸镁湿敷、抗菌消炎贴膜、百多邦及安多福外敷多福外敷 导管相关血流感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴导管相关血流感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌感染性杆菌、真菌感染处理：应拔除导管处理
13、：应拔除导管导管脱出导管脱出 发生原因：未正确固定导管、穿刺口感染发生原因：未正确固定导管、穿刺口感染渗液渗液预防：正确固定导管；换药时注意无菌操预防：正确固定导管；换药时注意无菌操导管体外部分断裂导管体外部分断裂原因：原因：1.固定不良，没将圆盘一起固定固定不良，没将圆盘一起固定 2.注射器选择不当注射器选择不当 3.遇阻力仍强行推注液体遇阻力仍强行推注液体处理：修复、拔管处理：修复、拔管14.1 在合同的履行过程中，买方可以在任何时候书面向卖方发出变更通知，在本合同总的范围内变更下述一项或多项：（6）不同投标人的投标保证金从同一单位或者个人的账户转出。6.2做好加气前的检查工作，及时发现充
14、装过程中的潜在危险，对有隐患车辆不允许加气。2.适用性4、业务技能高。刻苦钻研技术业务，工作上有一技之长；2.6检查气瓶原始标示是否符合标准和规程的规定，钢印字迹是否清晰可辩，否则不予充装使用。图32 培养服务人才的步骤32.1 评标委员会在初审时将检查其报价是否有算术错误，对价格的算术错误按下述原则修正。修正后的结果对投标人有约束力，如投标人不接受修正后的结果，则其投标将被拒绝，投标保证金将不予退还。为确保质量管理体系有效运行，保持体系的适宜性、充分性、有效性和高效率，以及达到预期的目标，应按计划的时间间隔进行管理评审2、目标结构与责任相关联系而造成的促进机制。服务的过程是顾客与服务人员之间
15、产生互动的过程，如果缺少服务人员的参与，服务将难以展开。因此，加强对服务人才的培训，是提高企业整体服务水平，促使顾客满意的必要环节。2.3 分析统计方法：在叙述统计方法的基础上，采用分析与解释这两种技术剖析事物的状况或决定趋势以及可能发展的情况。2、经营、管理、行政、党务等部门的优秀青年；投标人代表在监管机构认为必要时必须接受评标委员会的询标。评标委员会有权向投标人质疑，请投标人澄清其投标文件中不明确的内容，投标人有义务进行答疑和澄清，但澄清或说明的内容不得超出投标文件的范围或改变投标文件的实质性内容。投标人对澄清内容的答复以书面材料为准，澄清的内容将构成投标文件的组成部分。2服务礼仪师的教育
16、训练34 评标过程保密银行会提供一种贵宾服务：只要顾客的存款余额达到一定数值，就可以享受贵宾服务。一般的客户都在大堂里面坐着等候叫号码，而贵宾服务则在另外的营业空间，一进去就有漂亮的柜台和礼貌的欢迎。每人一个小房间，一个资深银行员为顾客服务。这种服务称为 ，即一对一的服务。由于在实施服务的整个过程中，客户的眼睛时刻会注意到服务人员的仪态。良好的仪表能给客户带来轻松和愉快的心情，反之，则会令客户感到厌恶。因此，加强对服务人员的仪表训练是一项重要任务。4.2.8典型的事故案例，施工现场安全生产监督检查的内容及方法；2、采购代理机构应当自中标人确定之日起2个工作日内，采购代理机构将向中标人签发中标通知书，并在省级以上人民政府财政部门指定的媒体上同时进行公告。一、功能简介8.1 卖方应提供买方要求的有关合同项下由卖方提供的备品备件。罕见：导管体内断裂罕见：导管体内断裂预防：预防：1.不要在导管处缝合不要在导管处缝合 2.PICC穿刺侧导管走向肢体不得再穿刺侧导管走向肢体不得再 行穿刺行穿刺快速反应处理：快速反应处理：用手指按压导管远端的血管或于上臂腋部扎止用手指按压导管远端的血管或于上臂腋部扎止血带，病人制动，血管造影，静脉切开取出血带，病人制动，血管造影，静脉切开取出
