1、12如何看待金标准、如何看待金标准、RT-PCR阳性、神经源性肺水肿和心脏损害？阳性、神经源性肺水肿和心脏损害？3对临床医生各种对临床医生各种不切实际的要求：不切实际的要求：五明白：五明白：2.明白明白是什么病！是什么病！45互补互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性延伸为：思维的分析与综合延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观哲学的唯物与唯心、微观与宏观;医学上中医与西医医学上中医与西医;67激素应用的指证、方法和目标重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病神志嗜睡或交替变化
2、图 EV71sepsis及其序贯状态的sepsis伴脏器功能损伤(Severe Sepsis)互为因果关系有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑 中华儿科杂志，2008，46（8）：640病毒性sepsis 伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；CRP10mg/dl或2SD要强调高危因素、诱发因素、发病网络体温不稳定(37.是感染/炎症/免疫概念沿革的结果渗出液量=K(Pc-Pi)(c-i)早期目标性治疗策略(EGDT)的应用早发性BSI:出生后72h内（反应垂直传播，如GBS）神志嗜睡或交替变化延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯
3、心、微观与宏观;重症手足口病需要更科学化的防治策略肺出血 Starling 定律无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常8514447)303935)12810)910 11Chrousos GP et al.interactive functional specificity of the stress and immune responses:the ying,the yang,and the defense against 2major classes of bacteria The Journal of infectious diseases 2005;192:551555 G-菌菌
4、sepsisG+菌菌sepsis1213临床参数临床参数 体温不稳定体温不稳定 心率心率180次次/分；分；年龄组正常值一个年龄组正常值一个SD）呼吸呼吸:60次次/分呻吟分呻吟/三凹或抑制三凹或抑制 神志嗜睡或交替变化神志嗜睡或交替变化 血糖不耐受（血糖不耐受（10mmol/L）喂养不耐受喂养不耐受血流动力学参数血流动力学参数 血压低于该年龄组正常值一个血压低于该年龄组正常值一个SD 收缩压收缩压50mmHg(新生儿新生儿1天天)收缩压收缩压65mmHg(3s 血浆乳酸血浆乳酸3mmol/L炎症参数炎症参数 白细胞白细胞(109/L):34;10%I/T比值比值0.2 血小板血小板(109/
5、L)10mg/dl或或2SDPCT8.1mg/dl或或2SDIL6或或IL870pg/ml16sPCR阳性阳性新生儿新生儿sepsis诊断标准诊断标准(推荐稿推荐稿)Pediatr Crit Car Med 2005,6（suppl3）:s4514FIRSsepsisSever sepsisSeptic shockMODS胎儿炎症反应综合征：存在胎儿炎症反应综合征：存在2项或项或2项以上下列表现：项以上下列表现：呼吸急促呼吸急促(呼吸频率呼吸频率60次次/分分)呻吟呻吟/三凹三凹体温不稳定体温不稳定(37.9)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s白细胞计数白细胞计数(34,000109/L
6、)CRP10mg/dlIL-6或或IL10：70pg/ml16SrRNA Gene PCR阳性阳性1项或更多项或更多SIRS标准伴感染症状和体征标准伴感染症状和体征Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍伴低血压或单个脏器功能障碍严重严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持伴低血压需液体复苏和正性肌力支持完全支持治疗下仍存在多器官衰竭完全支持治疗下仍存在多器官衰竭新生儿感染过程发展模式图新生儿感染过程发展模式图death15原发性原发性BSI:无确定感染灶的无确定感染灶的BSI病人病人(如如GBS或埃希大肠杆菌或埃希大肠杆菌)继发性继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的由其他部位感
7、染相关病原菌引起的BSI(肺炎肺炎)早发性早发性BSI:出生后出生后72h内（反应垂直传播，如内（反应垂直传播，如GBS）晚发性晚发性BSI：出生出生72h后后(横向传播如泌尿系感染横向传播如泌尿系感染)菌血症菌血症/感染感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证确证BSI:血培养阳性或血培养阳性或PCR阳性阳性+存在感染体征和症状存在感染体征和症状临床诊断临床诊断BSI:存在临床体征和症状至少存在临床体征和症状至少2项实验室检查阳性项实验室检查阳性 但血培养阴性但血培养阴性疑似诊断疑似诊断BSI:存在临床体征症状存在临床体征症状CRP或
8、或IL6/IL8增高增高,血培养阴性血培养阴性无无BSI:无感染临床体征无感染临床体征/症状症状+实验室异常实验室异常院内获得性院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部以上发生与其他部 位感染无关的病原菌生长或位感染无关的病原菌生长或PCR阳性临床感染表现阳性临床感染表现新生儿血流感染新生儿血流感染(BSI)分类分类16Sepsis的免疫机制3例不同临床过程 Sepsis病人免疫状态的变化New Engl J Med 2003;348:68369417Sepsis syndromeSeptic shock18 MODS细菌细菌病毒病毒真菌真菌支原
9、体支原体寄生虫寄生虫非感染性休克非感染性休克肠道细菌毒素移位肠道细菌毒素移位sepsisSIRS19图图 病毒性病毒性sepsis各阶段的相互关系各阶段的相互关系:非复杂性非复杂性sepsis主要指良主要指良性经过、可在门诊治疗的病毒感染综合征性经过、可在门诊治疗的病毒感染综合征(virus syndrome)；病毒性病毒性sepsis 伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性伴脏器功能损伤多指感染灶明确的重症病毒性疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；疾病：如脑炎、心肌炎、肺炎、胃肠肠炎等；MOD/MODS指多脏器功能障碍指多脏器功能障碍/多脏器功能障碍综合征；混合性休克指多脏器功能障碍综
10、合征；混合性休克指存在相关的基因多态性存在相关的基因多态性/基础疾病或基础病理状态时发生的基础疾病或基础病理状态时发生的感染性感染性/难治性休克难治性休克(此概念见第此概念见第7版诸福棠实用儿科学版诸福棠实用儿科学“感感染性休克染性休克”第第2521页页)20SIRSALI/ShockMODS/MOD21 非遗传因素非遗传因素宿主因素宿主因素非微生物因素非微生物因素微生物因素微生物因素环境因素环境因素临床表现型临床表现型非特异炎症免非特异炎症免疫反应疫反应特异炎症免疫特异炎症免疫反应反应遗传因素遗传因素生物表现型生物表现型图图 sepsis发病机制。发病机制。注：注：1.Sepsis是环境与宿
11、主相互作用结果；是环境与宿主相互作用结果；2.其致病因子其致病因子(agents)包括感染和非感包括感染和非感染性；染性；3.宿主的基因和环境作为一对矛盾，基因反映了对环境不良作用的敏感性宿主的基因和环境作为一对矛盾，基因反映了对环境不良作用的敏感性EV71？病原体病原体条件致病条件致病促进因素促进因素作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大是感染/炎症/免疫概念沿革的结果激素应用的指证、方法和目标婴幼儿肺水肿/ARDS菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔婴幼儿ARDS特点-三个并存血压低于该年龄组正常值一个SD强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义互补(com
12、plement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性收缩压3s激素应用的指证、方法和目标从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析EV71感染诊疗指南；要强调高危因素、诱发因素、发病网络菌血症/感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡New Engl J Med 2003;348:683694必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK新生儿感染过程发展模式图22 肺出血肺出血 Starling 定律定律渗出液量渗出液量=K(Pc-Pi)K(Pc-Pi)(c-c-i i)2324 有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑有关手足口病使用糖皮质激素的专家答
13、疑 中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008，46（8）：）：640 2526A正常肺正常肺B间质肺水肿间质肺水肿C早期肺泡水肿早期肺泡水肿(新月型积液新月型积液)D严重肺泡水肿严重肺泡水肿图图.高表面张力肺水肿液体积聚过程高表面张力肺水肿液体积聚过程婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，肺泡角处表面液层的曲率半径较小肺泡角处表面液层的曲率半径较小,表面张表面张力可高达力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导，由此引起的负压可传导至微血管周围间质，促进血管内液体虑出，至微血管周围间质，促进血管内液体虑出，随之形成新月形肺泡水肿随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充
14、满肺泡并迅速充满肺泡(在在A、B阶段之间存在肺循环充血期，血流阶段之间存在肺循环充血期，血流更加充分气体交换率一过性增高更加充分气体交换率一过性增高)2728超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制CRP10mg/dl或2SDIL6或IL870pg/ml随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡系统生物学与系统医学；炎症/免疫应答反应Sepsis的免疫机制3例不同临床过程 Sepsis病人免疫状态的变化肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响IL-6或IL10：70pg/ml各种治疗的目标：临床诊断BSI:存在临床体征和症状至少2项实验室检查阳性心源性：心肌或传导系统受累超微结构和肺液体转运的理化
15、/生物学机制强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践-挑战与机遇并存严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持肺出血 Starling 定律继发性BSI:由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)293031323334渗出液量=K(Pc-Pi)(c-i)要强调高危因素、诱发因素、发病网络心源性：心肌或传导系统受累血小板(109/L)10Sepsis激素应用-分歧为何产生？图 EV71sepsis及其序贯状态的有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑 中华儿科杂志，2008，46（8）：640Sepsis激素应用
16、-分歧为何产生？收缩压3s呼吸:60次/分呻吟/三凹或抑制重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病呼吸/循环或心/肺衰竭并存重症手足口病需要更科学化的防治策略呼吸道梗阻：胸内负压约为24mmHg，气道梗阻胸内负压达4080mmHg，Septic shock35363738临床参数临床参数 体温不稳定体温不稳定 心率心率180次次/分；分；年龄组正常值一个年龄组正常值一个SD）呼吸呼吸:60次次/分呻吟分呻吟/三凹或抑制三凹或抑制 神志嗜睡或交替变化神志嗜睡或交替变化 血糖不耐受（血糖不耐受（10mmol/L）喂养不耐受喂养不耐受血流动力学参数血流动力学参数 血压低于该年龄组正常值一个血压低于
17、该年龄组正常值一个SD 收缩压收缩压50mmHg(新生儿新生儿1天天)收缩压收缩压65mmHg(3s 血浆乳酸血浆乳酸3mmol/L炎症参数炎症参数 白细胞白细胞(109/L):34;10%I/T比值比值0.2 血小板血小板(109/L)10mg/dl或或2SDPCT8.1mg/dl或或2SDIL6或或IL870pg/ml16sPCR阳性阳性新生儿新生儿sepsis诊断标准诊断标准(推荐稿推荐稿)Pediatr Crit Car Med 2005,6（suppl3）:s4539原发性原发性BSI:无确定感染灶的无确定感染灶的BSI病人病人(如如GBS或埃希大肠杆菌或埃希大肠杆菌)继发性继发性B
18、SI:由其他部位感染相关病原菌引起的由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎肺炎)早发性早发性BSI:出生后出生后72h内（反应垂直传播，如内（反应垂直传播，如GBS）晚发性晚发性BSI：出生出生72h后后(横向传播如泌尿系感染横向传播如泌尿系感染)菌血症菌血症/感染感染:病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证确证BSI:血培养阳性或血培养阳性或PCR阳性阳性+存在感染体征和症状存在感染体征和症状临床诊断临床诊断BSI:存在临床体征和症状至少存在临床体征和症状至少2项实验室检查阳性项实验室检查阳性 但血培养阴性但血培养阴性疑似诊断疑似诊断
19、BSI:存在临床体征症状存在临床体征症状CRP或或IL6/IL8增高增高,血培养阴性血培养阴性无无BSI:无感染临床体征无感染临床体征/症状症状+实验室异常实验室异常院内获得性院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部以上发生与其他部 位感染无关的病原菌生长或位感染无关的病原菌生长或PCR阳性临床感染表现阳性临床感染表现新生儿血流感染新生儿血流感染(BSI)分类分类40 肺出血肺出血 Starling 定律定律渗出液量渗出液量=K(Pc-Pi)K(Pc-Pi)(c-c-i i)41Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及呼吸道梗阻：胸内负压约为
20、24mmHg，气道梗阻胸内负压达4080mmHg，16SrRNA Gene PCR阳性婴幼儿肺水肿/ARDS严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持神经源性肺出血与ARDS机制分析力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导IL6或IL870pg/ml激素应用的指证、方法和目标互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡肺泡外血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；应对手足口病：挑战和机遇神经源性肺出血与A
21、RDS机制分析无BSI:无感染临床体征/症状+实验室异常心源性：心肌或传导系统受累病与证的诊断治疗都要做到“极致”再“互补”从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节SIRS/sepsi是系统医学疾病观系统生物学与系统医学；应对手足口病：挑战和机遇从中医理论辩证(八钢辩证)分析有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑 中华儿科杂志，2008，46（8）：640CRP10mg/dl或2SD病与证的诊断治疗都要做到“极致”再“互补”延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;早期目标性治疗策略(EGDT)的应用肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现：Septic shock渗出液量=K(Pc-Pi)(c-i)应对手足口病：挑战和机遇从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析降低重症的发生率、病死率、后遗症激素应用的时机、制剂、方式方法IL-6或IL10：70pg/ml婴幼儿ARDS特点-三个并存延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;CRP10mg/dl42
