1、病理生理学课件凝血和抗凝血平衡紊乱内容介绍内容介绍掌握掌握 DICDIC的概念、原因、发病机制及的概念、原因、发病机制及DICDIC的功能代谢的功能代谢 变化变化熟悉熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DICDIC的原的原因因;影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素了解了解 DIC DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常；异常；DIC DIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则外源性凝血系统外源性凝
2、血系统IIIXa等等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白内源性凝血系统内源性凝血系统XIIXIIa胶胶原原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原：激肽释放酶原K：激肽释放酶：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：细胞膜磷脂 ：分子复合物：分子复合物HK：高分子激肽原：高分子激肽原传统通路传统通路选择通路选择通路 肝素肝素 限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放血管内皮细胞损伤剂量：遵循个体化
3、原则3、蛋白质C（protein C,PC）羊水中含有组织因子样物质NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)：咯血，血尿，鼻出血和阴道出血脑等脏器功能不全亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期能释放组织凝血活酶，促进慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等内激活途径：Ff,FXIa,K,FIIa VEC 可产生TEP
4、I合成主要的抗凝物质如蛋白合成主要的抗凝物质如蛋白C C、AT-IIIAT-III等以及纤溶酶原；等以及纤溶酶原；吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，2 2、单核吞噬细胞、单核吞噬细胞：清除纤溶酶、清除纤溶酶、FDPFDP及内毒素等。及内毒素等。3 3、肝细胞、肝细胞：激活的激活的IXaIXa、XaXa、XIaXIa等也在肝灭活。等也在肝灭活。VEC可产生等其它抗凝物质血小板在凝血过程中的作用RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘能释放组织凝血活酶，促进原则：宜早不宜晚三、重建凝血、纤溶的动态平衡影响DIC发生发展
5、的因素二、改善微循环 1.1、血栓形成(自学)无效时考虑：病因未去除、血小板因素、亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等外激活途经：t-PA,u-PA,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活纤溶活性 X片段被分解成小分子物质促t-PA,u-PA释放皮肤瘀斑，紫癜第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经：外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：内激活途径：FFf f,FX,FXI Ia,K,Fa,K,FIIIIa aFbg FDP Fbn
6、 Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E)(A,B,C,X,Y,D,E)1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2.2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段）2抗纤溶酶抗纤溶酶 2巨球蛋白巨球蛋白凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：VECVEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TFTF。VECVEC可生成可生成PGIPGI2 2、NONO、ADPADP等活性物质，抑制血小板的活化、聚等活性物质，
7、抑制血小板的活化、聚 集集 VECVEC可生成或促进可生成或促进 tPAtPA、uPAuPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶等纤溶酶原激活物，促进纤溶 VECVEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）VECVEC的抗凝作用：的抗凝作用：VEC VEC 可产生可产生TEPITEPI VEC VEC表面可表达表面可表达TMTM VEC VEC表面表达肝素样物质并与表面表达肝素样物质并与AT-AT-结合产生抗凝作用结合产生抗凝作用 VEC VEC可产生等其它抗凝物质可产生等其它抗凝物质 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝
8、固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活激活促进促进灭活灭活抑制抑制来源来源转化转化第二节第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1 1、血栓形成、血栓形成(自学自学)VEC VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降降低，血液流变学改变。低，血液流变学改变。2 2、止、凝血功能障碍（、止、凝血功能障碍（自学自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation,DIC)内激活途径：
9、Ff,FXIa,K,FIIa周围血破碎红细胞2%亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等出血的机制 VEC表面可表达TM5g/L或进行性下降RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）四、DIC的功能代谢变化继发纤溶系统激活 纤溶酶 降解Fg/Fbn激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。蛇毒激活F，F等，促进DIC发生能释放组织凝血活酶，促进血小板100109/L或进行性下降血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)：AT-减少【检查目的】通过血浆中D
10、-二聚体检测，判断微血栓的存在。血小板参与凝血过程慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等5g/L或进行性下降 病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，D
11、ICDIC是产科大出血及是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最重要、最常最重要、最常见的病因。见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组
12、织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少，减少，抗凝力量减弱。抗凝力量减弱。RBC大量损伤的原因：异大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。型输血，各种原因的溶血。(1).红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应 中性白细胞、单核细胞破坏中性
13、白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。(2).白细胞破坏白细胞破坏 目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF(3).血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放激活的血小板提供磷脂表面、与
14、凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活机制：血小板激活 粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放 ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶DICDIC的发病机制示意图的发病机制示意图 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬IXa、Xa、Xia）发生机制发生机制 主要表现主要表现 实验室检查实验室检查 高凝期高凝期 凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板粘附性血小板粘附性 消耗性
15、消耗性低凝期低凝期 凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少 血液处于低凝状态血液处于低凝状态 有出血表现有出血表现 血小板计数血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 出血时间出血时间 凝血时间凝血时间 继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期 纤溶系统激纤溶系统激 活，产生大量活，产生大量纤溶酶；纤维纤溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血 FDP 凝血酶时间凝血酶时间 3P试验（试验（+）高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血DIC急性型：数小时或急性型：数小时或1-2天内发病，表现以休克和
16、出血为主，病情迅天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等输血、严重创伤等慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等可异常，常见于恶性肿瘤等亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等肿瘤转移、宫内死胎等1、按、按DIC发生快慢分型发生快慢分型2、按、按DIC的代偿情况分型的代偿情况分型DIC
17、失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。见于急性。代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性见于慢性DIC或恢复期或恢复期DIC。纤溶酶纤溶酶Fbg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FPAX片段片段FPBD片段片段Y片段片段E片段片段纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶D片段片段FbnXYDE纤溶酶纤溶酶统称为统称为FDPX
18、、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白纤维蛋白 D-二聚体二聚体 Sheehans syndrome华佛氏综合症华佛氏综合症原因：原因：1、微血管内大量微血栓形成、微血管内大量微血栓形成 回心血量减少。回心血量减少。2、广泛出血、广泛出血 血容量减少。血容量减少。3、心肌损伤、心肌损伤 心输出量减少。心输出量减少。4、组织活性物质、血管活性物质及、组织活性物质、血管活性物质及FDP 平滑平滑 肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。肌舒张外周
19、阻力下降，回心血量减少。【全身性Shwartzman反应】三、DIC的分期和分型剂量：遵循个体化原则出血的机制3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、正常的纤溶过程（二个阶段）促t-PA,u-PA释放清除纤溶酶、FDP及内毒素等。富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。周围血破碎红细胞2%纤溶活性 X片段被分解成小分子物质2、单核吞噬细胞的抗凝作用：RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚纤溶系统激 活，产
20、生大量纤溶酶；出血 血小板和凝血因子3、弥散性血管内凝血*胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）诊诊 断：断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学自学)临床表现：临床表现：有下列两项以上的临床表现有下列两项以上的临床表现 1.多发性出血倾向多发性出血倾向 2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及
21、早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全 4.抗凝治疗有效抗凝治疗有效 DD 测定（测定（D二聚体实验）二聚体实验）FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 Fbg a XaPLn FDP(D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶 A,B,C,X,Y,D,E FbnFM原发性纤溶原发性纤溶PLn一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环 1.扩容扩容 2.解痉解痉 3.纠酸纠酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡 前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。前期抗凝、后期补
22、充凝血因子、血小板等。1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少 慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全 VEC表面可表达TM掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化五、DIC防治的病理生理学基础合成抗凝物质AT-III,PC，Plg血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；5g/L或进行性下降中性白细胞、单核细胞破坏凝血物质大量消耗（
23、消耗性凝血病）促t-PA,u-PA释放DIC凝血与抗凝的变化过程1、按DIC发生快慢分型原则：宜早不宜晚继发性纤溶系统激活出血 血小板和凝血因子【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型A,B,C,X,Y,D,E凝血因子和血小板因消耗而减少【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。周围血破碎红细胞2%同时有下列三项以上异常继发纤溶系统激活 纤溶酶 降解Fg/Fbn内激活途径：Ff,FXIa,K,FIIa二、改善微循环 1.DIC 血小板和凝血因子消耗 消耗代偿增加【检查目的】通过检测血浆中X-FM的量
24、，判断继发性血小板100109/L或进行性下降皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、原则：宜早不宜晚皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、促t-PA,u-PA释放激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。三、DIC的分期和分型血液凝固性降低，纤溶功能亢进。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘Consumption of clotting factors and platelets激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。
