1、登革热、登革热、寨卡寨卡病毒病防控知识病毒病防控知识东方市抱板卫生院东方市抱板卫生院1登革热病防控知识登革热病防控知识2概概 述述 登革热是登革热病毒引起、伊蚊传播的一种急登革热是登革热病毒引起、伊蚊传播的一种急性传染病。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、性传染病。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患可有皮疹、出血骨骼及关节痛，极度疲乏，部分患可有皮疹、出血倾向、白细胞减少和淋巴结肿大。倾向、白细胞减少和淋巴结肿大。3登革病毒属黄病毒科黄病毒属登革病毒属黄病毒科黄病毒属，包括包括、四个血清型。四个血清型。登革病毒对寒冷的抵抗力强，但不耐热，登革病毒对寒冷的抵抗力
2、强，但不耐热，50、30min或或100、2min皆能使之灭活。皆能使之灭活。不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔福尔 马林可以灭活。马林可以灭活。4病原学病原学流行病学流行病学传染源传染源患者和隐性感染者患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康带为主要传染源，未发现健康带病毒者。病毒者。患者在发病前患者在发病前68h至病至病程第程第6日，具有明显的病日，具有明显的病毒血症，可使毒血症，可使叮叮咬伊蚊受染。咬伊蚊受染。流行期间，轻型患者数量为典型患者的流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐倍，隐性感染者为人群的性感染者为人群的13，可能是重要传染
3、源。，可能是重要传染源。5流行病学流行病学传播媒介传播媒介我国登革热的主要传播媒介是我国登革热的主要传播媒介是埃及伊蚊和白纹伊蚊。埃及伊蚊和白纹伊蚊。我省多为白纹伊蚊传播，我省多为白纹伊蚊传播，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊为主。及伊蚊为主。6流行病学流行病学传播途径传播途径当当人被人被带带病毒病毒的的蚊子叮咬蚊子叮咬后后，病毒，病毒会从会从蚊子蚊子的的唾唾液液进进入人入人体体血液而感染血液而感染如果如果患患者在者在刚发烧刚发烧前至退前至退烧烧期內期內(大大约约67日日)被被蚊叮蚊叮咬咬，病毒就有可能，病毒就有可能传给传给蚊子蚊子
4、继继而而传传播播开开去去与与患者患者接触接触是不是不会会被被传传染的染的7流行病学流行病学易感人群易感人群人对登革病毒普遍易感，但人对登革病毒普遍易感，但青壮年青壮年居多居多感染后只对同型登革病毒株有较强的免疫力，并可感染后只对同型登革病毒株有较强的免疫力，并可维持多年。维持多年。人与人之间不会直接传染。人与人之间不会直接传染。8发病机制发病机制 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一第一次病毒血症次病毒血症)，然后再定位于单核，然后再定位于单核-吞噬细胞系吞噬细胞系统和淋巴组织。
5、病毒再复制至一定程度，释出统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症于血流中，引起第二次病毒血症。9临床表现临床表现按世界卫生组织标准分为按世界卫生组织标准分为3型型典型登革热、典型登革热、登革出血热登革出血热登革休克综合征登革休克综合征10临床表现（典型登革热）临床表现（典型登革热）1、发热：、发热：24小时内体温可达小时内体温可达40，发热持续，发热持续27天。天。部分病例于病程第部分病例于病程第35天体温降至正常，天体温降至正常，1天后又再上天后又再上升，称为升，称为双峰热或马鞍热双峰热或马鞍热。2、三痛三红征、三痛三红征三痛：剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨
6、骼痛三痛：剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛三红：颜面潮红、颈红、胸背红，三红：颜面潮红、颈红、胸背红，酒醉貌酒醉貌 11临床表现临床表现 3、皮疹皮疹 -于病程于病程36天出现，可为斑丘疹、麻疹样皮疹、天出现，可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样疹、红斑疹或皮下出血点等。猩红热样疹、红斑疹或皮下出血点等。-在同一患者身上可同时看见不同形态的皮疹，在同一患者身上可同时看见不同形态的皮疹，分布于全身，四肢、躯干或头面部。分布于全身，四肢、躯干或头面部。-多有痒感，大部分不脱屑。皮疹持续约为多有痒感，大部分不脱屑。皮疹持续约为34天。天。12临床表现临床表现 4、出血、出血 -约约25%50%病例
7、有不同程度不同部位的出血，病例有不同程度不同部位的出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出血、如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出血、咯血、血尿、阴道出血，腹腔或胸腔出血等。咯血、血尿、阴道出血，腹腔或胸腔出血等。-出血多发生于病程的出血多发生于病程的58天。天。13临床表现（临床表现（登革出血热登革出血热）1、有典型登革热表现；、有典型登革热表现；2、24病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点，迅即融合成淤斑血点，迅即融合成淤斑3、病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子、病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等任何一个以上器官的较大量出血
8、，常见肝肿大宫等任何一个以上器官的较大量出血，常见肝肿大4、血球容积增加、血球容积增加20以上，血小板低于以上，血小板低于100109/L者。脑出血的病例也有发现。者。脑出血的病例也有发现。5、异常严重出血的病例可导致死亡。、异常严重出血的病例可导致死亡。14临床表现（临床表现（登革休克综合征登革休克综合征）1、具有典型登革热表现、具有典型登革热表现2、在发热过程中或热退后，病情突然加重，出现皮、在发热过程中或热退后，病情突然加重，出现皮肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷，血压下降出现休克或肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷，血压下降出现休克或脉压低于脉压低于20mmHg汞柱以下等危象，甚至血压和脉搏汞柱以下
9、等危象，甚至血压和脉搏测不出测不出3、病情凶险，病死率高。、病情凶险，病死率高。4、WHO依病情严重度分为依病情严重度分为4级，在我国的临床实际级，在我国的临床实际意义有待实践中应用和总结。意义有待实践中应用和总结。15并发症并发症v可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。16实验室检查实验室检查血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，病程第降，病程第45天降至最低点，白细胞分类计数天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下
10、降为主。多数病例有血小板减少，以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至最低可降至10 x 109/L以下。以下。尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。现。17v血生化检查血生化检查 -超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患 者者CK/CK-MB、BNP、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐升高。、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐升高。-丙氨酸氨基转氨酶丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶和天门冬氨酸氨基转氨酶 (AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高
11、，血清 白蛋白降低。白蛋白降低。-部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；-出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间 和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子、和和减少。减少。实验室检查实验室检查18病毒分离：近年来常用细胞培养法分离登革病毒。病毒分离：近年来常用细胞培养法分离登革病毒。将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36，进行病毒分离，阳性率为进行病毒分离，阳性率为7080%血清学检查血清学检查 -补体结合试验补
12、体结合试验1/32为阳性。为阳性。-红细胞凝集抑制试验红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。者有诊断意义。-双份血清抗体滴度有双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。倍以上升高者可明确诊断。实验室检查实验室检查19诊诊 断断 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。作出诊断。20v疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（
13、发病前（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。v临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性病毒特异性IgM抗体阳性。抗体阳性。诊诊 断断21v确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，急性期血清确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，急性期血清检测出检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性
14、恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈抗体滴度呈4倍以上升高。倍以上升高。诊诊 断断22v登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。-发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；发热伴血小板减少综合征等鉴别；-与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；-有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染 相鉴别；相鉴别；-白细胞及血小板减低明显者，需与血液
15、系统疾白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾 病鉴别。病鉴别。鉴别诊断鉴别诊断23v目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。对症治疗措施。v治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。治治 疗疗24一般治疗。一般治疗。-卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食；-防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重；防止病情加重；-监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小 板，板，HCT,电解质等。
16、对血小板明显下降者，进电解质等。对血小板明显下降者，进 行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。治治 疗疗25对症治疗。对症治疗。-退热：以物理降温为主，对出血症状明显的病退热：以物理降温为主，对出血症状明显的病 人，避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能人，避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能 出现严重并发症，应谨慎使用；出现严重并发症，应谨慎使用；-补液：口服补液为主，适当进流质食物，对频补液：口服补液为主，适当进流质食物，对频 繁呕吐、进食困难或血压低的病人，应及时静繁呕吐、进食困难或血压低的病人，应及时静 脉输液；脉输液；-镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对
17、症处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。治治 疗疗26v重症登革热重症登革热 除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。相应治疗措施。治治 疗疗27v补液原则补液原则 -维持良好的组织器官灌注。维持良好的组织器官灌注。-同时应根据患者同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血、血小板、电解质、尿量及血 流动力学情况随时调整补液
18、的种类和数量，在尿量流动力学情况随时调整补液的种类和数量，在尿量 达约达约0.5 ml/kg/h的前提下，应控制静脉补液量。的前提下，应控制静脉补液量。治治 疗疗28v抗休克治疗抗休克治疗 -尽快进行液体复苏治疗，尽快进行液体复苏治疗，-初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），-对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加 用胶体溶液（如白蛋白等）。用胶体溶液（如白蛋白等）。-同时积极纠正酸碱失衡。同时积极纠正酸碱失衡。-液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药液体复苏治疗无法维持血压时，应使用
19、血管活性药 物；物；-严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。-有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。治治 疗疗29v出血的治疗 -出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠 道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵 入性诊断及治疗；-严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输 注红细胞；-严重出血伴血小板计数低于30 x 109/L，应及时输注 血小板。-临床输血（包括红细胞、血小板等）时要注意输血 相关急性肺损伤（TRALI）和血小板无效输注等。治 疗3031预预 防防防制策略：爱国卫生运
20、动，环境整治，清除蚊虫滋防制策略：爱国卫生运动，环境整治，清除蚊虫滋生地。生地。人群预防：人群预防：-尚无特异的疫苗可保护人群尚无特异的疫苗可保护人群 -加强宣传教育，提高群众自我保护意识加强宣传教育，提高群众自我保护意识 -在流行区尽量减少集会，减少人群流动在流行区尽量减少集会，减少人群流动个体预防：加强个人防护，使用驱避剂，药物浸泡个体预防：加强个人防护，使用驱避剂，药物浸泡蚊帐，白天防止媒蚊叮咬传染。蚊帐，白天防止媒蚊叮咬传染。32寨卡病毒病防治知识东方市抱板卫生院东方市抱板卫生院33寨卡病毒病ZikaZika病毒最早于病毒最早于19471947年从乌干达的寨卡丛林中的猕年从乌干达的寨卡
21、丛林中的猕猴中分离。猴中分离。19521952年确认人类感染；年确认人类感染；19541954年首例病例年首例病例报告，并分离到病毒。报告，并分离到病毒。4 4年后东南亚散发。年后东南亚散发。20072007年年第一次在雅浦岛爆发流行。截至第一次在雅浦岛爆发流行。截至20162016年年7 7月月2828日日，在非洲、亚洲、美洲和一些太平洋岛屿至少在非洲、亚洲、美洲和一些太平洋岛屿至少6767个国个国家或地区有寨卡病毒传播的证据。以巴西疫情最为家或地区有寨卡病毒传播的证据。以巴西疫情最为严重。严重。34病原学病原学黄病毒科；黄病毒属，单股正链RNA病毒，直径40-70nm；10794个核苷酸，
22、编码3419个氨基酸。基因型：非洲型、亚洲型，本次美洲流行的为亚洲型。常用的消毒方法可灭活。35流行病学流行病学v传染源传染源患者、隐性感染者和寨卡病毒感染的非人灵长类患者、隐性感染者和寨卡病毒感染的非人灵长类动物是可能的传染源动物是可能的传染源v传播途径传播途径最主要的途径：最主要的途径：伊蚊叮咬。伊蚊叮咬。v传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可传播该病毒。蚊和黄头伊蚊也可传播该病毒。母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。罕见血源传播和性传播。罕见血源传播和性传播。36v人群易感性人群易感性普遍易感
23、。普遍易感。曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。力。37临床表现临床表现1、潜伏期：现有资料显示为、潜伏期：现有资料显示为3-12天。天。2、仅、仅20%出现症状，症状较轻。出现症状，症状较轻。3、主要临床表现、主要临床表现 发热（多为中低热）、皮疹（多为斑丘疹）。可伴有发热（多为中低热）、皮疹（多为斑丘疹）。可伴有 非化脓性结膜炎非化脓性结膜炎;肌肉和关节痛（主要是手、足等小肌肉和关节痛（主要是手、足等小关关 节）、全身乏力以及头痛。节）、全身乏力以及头痛。少数病例可有腹痛、恶心、腹泻、粘膜溃疡、皮肤瘙少数病例可有腹痛、恶心、腹泻、粘膜溃疡
24、、皮肤瘙 痒等。痒等。持续持续2-7天缓解，预后良好，死亡病例罕见。天缓解，预后良好，死亡病例罕见。38临床表现临床表现v小儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改小儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改变。变。v孕妇感染寨卡病毒可能导致新生儿小头畸形甚至死孕妇感染寨卡病毒可能导致新生儿小头畸形甚至死亡。亡。v有与寨卡病毒感染相关的吉兰巴雷综合征病例的报有与寨卡病毒感染相关的吉兰巴雷综合征病例的报道，但二者之间的因果关系还不清楚。道，但二者之间的因果关系还不清楚。39实验室检查实验室检查1、一般检查。、一般检查。血常规：部分病例可有白细胞和血小板减少。血常规：部分病例可有白细胞和血小板减
25、少。2、病原学检查。、病原学检查。核酸检测：核酸检测：RT-PCR等核酸扩增方法，检测寨卡病等核酸扩增方法，检测寨卡病毒毒RNA。阳性窗约。阳性窗约3-7天。天。病毒抗原检测：免疫组化法检测寨卡病毒抗原。病毒抗原检测：免疫组化法检测寨卡病毒抗原。病毒分离培养：将标本接种于蚊源细胞（病毒分离培养：将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（或哺乳动物细胞（Vero）等方法进行分离培养）等方法进行分离培养40实验室检查实验室检查3、血清学检查。寨卡病毒IgM检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫荧光法等进行检测。寨卡病毒中和抗体检测：采用空斑减少中和试验(PRNT)检测血液中和抗体。应
26、尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。寨卡病毒抗体与登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。41诊诊 断断v疑似病例疑似病例流行病学史：发病前流行病学史：发病前12天内在寨卡病毒感染病天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住。例报告或流行地区旅行或居住。临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。关节痛或结膜炎等。v临床诊断病例临床诊断病例疑似病例且寨卡病毒疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性。抗体检测阳性。42诊诊 断断v确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，符合以下确诊病例：疑似病例
27、或临床诊断病例，符合以下之一者：之一者：寨卡病毒核酸检测阳性。寨卡病毒核酸检测阳性。分离出寨卡病毒。分离出寨卡病毒。恢复期血清寨卡病毒中和抗体滴度较急性期呈恢复期血清寨卡病毒中和抗体滴度较急性期呈4倍以上升高或阴性转为阳性，同时排除登革、倍以上升高或阴性转为阳性，同时排除登革、乙脑等其他常见黄病毒感染。乙脑等其他常见黄病毒感染。43鉴别诊断鉴别诊断v主要与登革热、基孔肯雅热进行鉴别诊断。主要与登革热、基孔肯雅热进行鉴别诊断。v其他：与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克其他：与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。次体病等相鉴别。44治治 疗疗v寨卡病毒病通常相对温和，不需要做出
28、特别处理，以寨卡病毒病通常相对温和，不需要做出特别处理，以对症治疗为主。对症治疗为主。v对症治疗对症治疗 -高热不退患者可服用解热镇痛药，如对乙酰基酚，高热不退患者可服用解热镇痛药，如对乙酰基酚，成人用法为成人用法为250-500mg/次、每日次、每日3-4次，儿童用法次，儿童用法 为为10-15mg/kg/次，可间隔次，可间隔4-6小时小时1次，次，24小时内小时内 不超过不超过4次。次。-伴有关节痛患者可使用布洛芬，成人用法为伴有关节痛患者可使用布洛芬，成人用法为200-400mg/次，次，4-6小时小时1次，儿童次，儿童5-10mg/kg/次，每次，每 日日 3次。次。45 -伴有结膜炎
29、时可使用重组人干扰素伴有结膜炎时可使用重组人干扰素滴眼液，滴眼液，1-2 滴滴/次，每日次，每日4次。次。v在登革热被排除之前尽量避免给予阿司匹林等非甾体类在登革热被排除之前尽量避免给予阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。抗炎药物治疗。v发病第一周内，实施有效的防蚊隔离措施。发病第一周内，实施有效的防蚊隔离措施。v对感染寨卡病毒的孕妇，建议每对感染寨卡病毒的孕妇，建议每3-4周监测胎儿生长发育周监测胎儿生长发育情况。情况。治治 疗疗46预预 防防v目前尚无疫苗进行预防。目前尚无疫苗进行预防。v防止蚊虫叮咬，充分灭蚊并减少蚊虫与人的接触机防止蚊虫叮咬，充分灭蚊并减少蚊虫与人的接触机会。会。v建议准备妊娠及妊娠期女性谨慎前往寨卡病毒流行建议准备妊娠及妊娠期女性谨慎前往寨卡病毒流行地区。地区。4748
