1、神经科危重症识别及处理一一神经科危重症评估神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案神经科常见危重症抢救方案二二神经科危重症常见症候学神经科危重症常见症候学三三Outline评估病人危重程度评估病人危重程度三级三级：危重、重症、轻症危重、重症、轻症临床工作中的四条界限临床工作中的四条界限气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/060/0 180扩大扩大固定固定对光对光 80%濒死指征濒死指征极低氧饱和度（70%）濒死血氧分压血氧分压P
2、aO2正常值正常值：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%50 80%40RR40次次/分或分或55次次/分分SaO285%SaO235%35%）危重表现危重表现胸片胸片超声心动图超声心动图CT扫描扫描极危疾病极危疾病 严重气道阻塞严重气道阻塞张力性气胸张力性气胸濒死性哮喘濒死性哮喘严重肺水肿严重肺水肿重要检查重要检查呼吸困难体会体会 最危急的呼吸困难最危急的呼吸困难是喉头梗阻是喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声
3、带息肉、误误咽咽处理：气管插管、环夹膜穿刺处理：气管插管、环夹膜穿刺 最常见的呼吸困难最常见的呼吸困难是端坐呼吸：常见于急性左心是端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸衰竭、哮喘、气胸易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病重症肺炎标准重症肺炎标准:意识障碍；呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量40次/分或24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。手术减压：适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者呼吸频率30次/分；*FiO2（%）=2
4、1+氧流量（升/分钟）X4保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米“水胀”：腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等妊娠期及产褥期并发脑出血起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持出
5、血点5mm烦躁不安confusion全面检查全面检查生命征、血气生命征、血气慎用镇静剂慎用镇静剂窒息窒息5内内SpO220内内六、休克 表现为表现为组织缺氧组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高至升高 发现愈早，预后愈好发现愈早，预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压限于提高血压休克的病因诊断线索 喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 腹痛、腹胀提示
6、低血容量性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉着提示肾上腺功能不全色素沉着提示肾上腺功能不全 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全功能不全 四肢瘫痪提示神经源性休克四肢瘫痪提示神经源性休克七、序贯性脏器功能衰竭 临床上常见高龄（临床上常见高龄（80岁）病人，初岁）病人，初期期病情病情并不严重，但逐步进展，最后死亡并不严重，但逐步进展，最后死亡 如初如初期期可能仅是可能仅是肺部感染肺部感染，但随之心力衰，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来竭、呼吸衰竭或肾
7、功衰竭，接踵而来 其原因是老年病人有其原因是老年病人有多器官功能障碍多器官功能障碍，一，一旦有诱发因素，则全面崩溃旦有诱发因素，则全面崩溃八、血液病危象HB 30g/L，易引起急性左心衰竭，易引起急性左心衰竭WBC100.0109/L，易发生颅内出血，易发生颅内出血PLT10.0109/L，易发生严重出血，易发生严重出血皮肤出血倾向：皮肤出血倾向：出血点出血点5mm前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍发热伴瘀斑多为发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，病情危重，应考虑败血症九、腹胀 容易被忽视容易被忽视“气胀气胀”：肠麻痹肠麻痹，
8、胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭“水胀水胀”：腹腔积液腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等宫外孕，腹膜炎等 坏死性胰腺炎可两者并存坏死性胰腺炎可两者并存一一神经科危重症评估神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神
9、经科常见危重症抢救方案神经科常见危重症抢救方案二二神经科危重症常见症候学神经科危重症常见症候学三三Outline神经病学第神经病学第6版（贾建平主编）版（贾建平主编）神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）神经病学（吴江主编，供神经病学（吴江主编，供8年制及年制及7年制临床医学专业）年制临床医学专业）神经科常见危重症神经科常见危重症 急性脑血管病急性脑血管病 癫痫持续状态癫痫持续状态 昏迷昏迷 颅内压升高及脑疝颅内压升高及脑疝 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 一、一、急性脑血管病急性脑血管病急救原则急救原则 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑
10、疝；必要时可手术治疗。缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症急救程序急救程序 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素有感染时尽早应用抗菌素。脑出血脑出血正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿调整血压：无一定的公认标准止血药：对脑出血者意义不大亚低温治疗：可在临床当中试用外科治疗康复治疗：宜
11、尽早进行蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血绝对卧床46周脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血预防血管痉挛：尼莫地平放脑脊液疗法：严格掌握适应证手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术TIA病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝药物建议剂量12mg/kg静注，续之以210mg/（Kgh）持续静滴维持保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞注意全身支持及对症治疗胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮少尿，尿量24小时，可能出现横纹肌溶解、难
12、治性低氧血症、酸中毒、心衰等。三、昏迷三、昏迷急救原则急救原则：尽快明确诊断，及时病因治疗 注意全身支持及对症治疗 防治并发症处理方法处理方法气道管理应立即输液以保证入量和给药途径注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分保持酸碱、渗透压和电解质平衡应及时作血、尿、伤口或咽试子培养意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要血氧分压PaO2正常值：100 0.代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。(d)小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）(d)小脑幕裂孔上疝（小
13、脑蚓部疝）不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟。起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。“气胀”：肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭常与高渗性脱水剂合用；寻找并尽可能根除病因及诱因常与高渗性脱水剂合用；把掌握生命指征放在首位表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。七、序贯性脏器功能衰竭大脑：如脑炎、脑膜
14、炎、颅内压增高、Wernickes脑病脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米神经科常见危重症抢救方案*FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）X4神经科危重症常见症候学保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮营养主持促进脑细胞代谢药(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)(b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝
15、）(d)(d)小脑幕裂孔上疝小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）（小脑蚓部疝）(e)(e)蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝四、四、颅内压升高及脑疝颅内压升高及脑疝 一般处理：一般处理：卧床，避免颈部扭曲和胸部受压密切观察生命体征，有条件者行颅内压监护注意电解质补充及酸碱失衡及时对症处理：疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等 病因治疗：病因治疗：切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等3.降低颅内压降低颅内压 脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米 肾上腺皮质激素：应尽早使用；宜短期使用；常与高渗性脱水剂合用；应注意预防感染等并发症 手术减压：适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者 亚低温疗法0109/L，易发生
16、败血症5g，14岁的儿童每次0.“气胀”：肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernickes脑病颈部：甲状腺，垂体、肾上腺右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞致命指征七大生命指征不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟。溶栓治疗在适合病人中可应用。意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法“水胀”：腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等七、序贯性
17、脏器功能衰竭管理呼吸道，生命征监测，血气、生化脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰应及时作血、尿、伤口或咽试子培养易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病五、烦躁不安与呻吟不息是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。胸片显示双侧或多叶受累；神经科常见危重症抢救方案血氧分压PaO2正常值：100 0.脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。保持酸碱、渗透压和电解质平衡不良反应：使用24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、
18、心衰等。意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要神经病学第6版（贾建平主编）烦躁不安confusion右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞止血药：对脑出血者意义不大妊娠期及产褥期并发脑出血血氧分压PaO2正常值：100 0.前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理0109/L，易发生败血症注意电解质补充及酸碱失衡0109/L，易发生败血症意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑接近 60 90%表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期
19、血压可正常，甚至升高把掌握生命指征放在首位大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernickes脑病肾上腺皮质激素：应尽早使用；脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米五、烦躁不安与呻吟不息低氧血症：血氧分压 血氧饱和度管理呼吸道，生命征监测，血气、生化起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业）腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑一旦发生意识障碍，则意味着病情严重应用自重到轻的诊断思路保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。0109/L，易发生败血症是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。总结原则把掌握生命指征放在首位把掌握生命指征放在首位重视临床资料重视临床资料应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路应用正反诊断思路应用正反诊断思路实事求是与全面详尽的诊断实事求是与全面详尽的诊断善于和相关科室联系善于和相关科室联系加强心理素质的培养加强心理素质的培养交代与解释病情及病人教育交代与解释病情及病人教育重视各种医疗文书重视各种医疗文书
