1、第四篇第八章溃疡性结肠炎（优选）第四篇第八章溃疡性结肠炎讲授主要内容 概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗克罗恩病溃疡性结肠炎 炎症性肠病从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。定 义 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由
2、多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。病因和发病机制流行病学nUC(溃疡性结肠炎)男女之比 1.21 2030岁青年男性多见nCD(克罗恩病)男女之比 11.4 30岁以下青年多发n亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。环境因素n发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。（抗中性粒细胞胞浆抗体）肛门直肠周围病变部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。内镜检查可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，
3、或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。Uc pANCA 1498发作特点间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。诱因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。内镜检查可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。0/日，分4次口服，病情缓解后 2.如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。中毒性巨结肠特别注意急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。炎症性肠病从广义上来讲是以肠道炎
4、症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。原因由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。黏膜下层闭锁 少见 可有 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染Crohn病组织采用
5、PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。病毒、衣原体感染有人提出为病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动物模型（重复性差）。多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。认为IBD与免疫反应异常重要的关系
6、（质和量）。各种自身抗体病理损伤疾病发生pANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCAIgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL2 免疫抑制性细胞因子 IL10 促炎症细胞因子等 IL6参与炎症损伤修复物质 反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变特点间歇性发作，病程后期为持续性。肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形
7、成、肛门直肠周围脓肿。0/日，分4次口服，病情缓解后2.活检非干酪坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿 无 常见疗程 12年，可使病情改善或缓解。结节病样非干酪坏死性肉芽肿；Uc pANCA 1498中毒性结肠扩张罕见各种自身抗体病理损伤疾病发生按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。可疑基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 大量研究资料表明大量研究资料表明 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不患者一级亲属发病
8、率髙，其配偶发病率不高。高。在不同种族间也有明显差别，白种人发病在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。有关。多数学者认为多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。而发病。遗传因素精神因素 临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。作用作用 肠道菌丛参与肠道菌
9、丛参与 肠道免疫肠道免疫环境因子环境因子 遗传易感者遗传易感者 启动启动 非免疫系统非免疫系统组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 IBD的发病机制 UC 和CD 发病机制的不同特征Crohn病nCrohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。n病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布n临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。n本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。病 理侵犯部位回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全
10、消化道少见。病变分布呈节段性。病理特点组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。各种自身抗体病理损伤疾病发生1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。0/日，维持治疗一年以上。活检见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。结核感染Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性
11、炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿肠瘘 可有 少见Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加缓解期5氨基水杨酸（5ASA）3.目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。肛门直肠周围病变部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。动物模型和试验证实克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）临床表现 不同病例差异较大，
12、多与病变部位、病期及并发症有关。一、消化系统表现n腹痛为最常见症状。n 部位右下腹或脐周n 发作特点间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。n 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。n急腹症可能是病变肠段急性穿孔所致。n腹泻为常见症状n 原因由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。n 特点间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。n腹部肿块约见1020患者，以右下腹与脐周为多见。n瘘管形成因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分
13、为内、外瘘。n肛门直肠周围病变部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。二、全身表现n发热常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。n营养障碍消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。n急性发作期有水、电解质紊乱。三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。并发症n 肠梗阻最常见肠梗阻最常见n 腹腔内脓肿腹腔内脓肿n 吸收不良综合征吸收不良综合征n 急性穿孔、大量便血偶见急性穿
14、孔、大量便血偶见n 中毒性结肠扩张罕见中毒性结肠扩张罕见n 癌变癌变1%n 肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死特点隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律。营养障碍消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。5氨基水杨酸（5ASA）3.黏膜下层增宽 常见 可有炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加轻者24
15、次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现CCAIgG（结肠炎结合抗体）UC不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。广泛性或全结肠炎（倒灌性）肠穿孔 可有 少见肠外结核灶 多无 可有常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。诱因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。实验室和其他检查n贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪
16、便OB试验(+)n X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。n结肠镜检查n1、节段性分布n2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样n3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常n活检非干酪坏死性肉芽肿横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠诊断标准 Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析
17、作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。WHO标准非连续性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪坏死性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊。临床诊断标准典型的临床表现反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。X线表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、
18、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。内镜检查可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病。太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。确诊具备1和2项下任何四点。可疑基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。病理诊断标准鉴别诊断n
19、需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。n特别注意急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。n肠结核最重要。表1 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 Crohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见0T皮试阴性 可有 少见血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集
20、 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见治 疗目的治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。一般治疗饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。n糖皮质激素是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年
21、左右。n免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。n 硫唑嘌呤n 22.5mg/kg/d。疗程 12年，可使病情改善或缓解。副反应白细胞减少等骨髓抑制表现。n 甲氨蝶呤n 环孢素临床表现持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病。部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。黏膜下层增宽 常见 可有可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多
22、关节炎、虹膜睫状体炎等。Uc pANCA 1498常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。CD ASCA 5692与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。（抗酿酒酵母抗体）诱因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。特点间歇性发作，病程后期为持续性。黏膜下层增宽 常见 可有瘘管形成因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。0/日，分4次口服，病情缓解后2.CD(克罗恩病)男女之比 11.常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。发作特点间歇性发作，痉挛性疼痛伴
23、有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。n氨基水杨酸制剂n 作用 抑制局部和全身炎性反应n 抑制免疫反应n 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症n 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠 Crohn病人为首选药物。n 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日，维持12年。n 5氨基水杨酸（5ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。n其他n抗生素甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效n手术治疗手术后复发率高。n 手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形
24、成、急性穿孔或不能控制的大量出血。n促炎细胞因子或免疫调节剂部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。术后复发率 较高 较低重型腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。常规检查常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。X线表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、
25、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。临床鉴别 Crohn病 肠结核常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。0T皮试阴性 可有 少见常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。裂隙状溃疡 多见 少见活动性便血 可有 少见中毒性结肠扩张罕见预 后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10
26、%左右。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）溃疡性结肠炎病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。病 理n病变部位位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。n病变早期黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。n病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。
27、临床表现n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。n病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。n诱因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。n临床表现与病变范围、病型及病期有关。v腹泻腹泻v 原因主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸原因主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。收障碍及结肠运动功能失常所致。v 特点黏液脓血便（活动期重要表现）特点黏液脓血便（活动期重要表现）v 轻者轻者24次次/d，便血轻或无，或腹泻与，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现便秘交替出现v 重者重者10次次/d以上，脓血显见，可大量便以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓
28、血。血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。消化系统症状腹痛疼痛程度不一 部位左下腹 特点隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律。并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠其他症状常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。重型和暴发型者明显压痛和鼓肠。中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎。v活动期低热或中等发热，重症或有合并活动期低热或中等发热，重症或有合并症者症者v 高热，心率增快。高热，心率增快。v病情进展与恶化患者病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、出现衰竭、消瘦、贫血、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、水电解质
29、失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。营养障碍等表现。全身表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。肠外表现按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据病程经过分型初发型指无既往病史的首次发作。慢性复发型发作与缓解期交替。慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。临床分型根据病情严重程度分型轻型腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。中型介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅
30、伴有轻微全身表现。重型腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。Uc pANCA 1498偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。发作特点间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。UC 和CD 发病机制的不同特征免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。肠外结核灶 多无 可有纵行或
31、匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变X线腹部平片结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。CCAIgG（结肠炎结合抗体）UC活检非干酪坏死性肉芽肿1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死病变部位位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。0/日，分4次口服，病情缓解后 2.CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。组织损伤 临床症状第四篇第八章溃疡性结肠炎一氧化氮（NO)根据病变范围分型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎。根据病期可分为:活动期 缓解期并发症n中毒性结肠扩张多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱
32、，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC。nX线腹部平片结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。n直肠结肠癌变n 国外报道发生率 2030年 7.2%16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。n其他并发症n 肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。实验室检查和其他检查1.血液检查Hb中、重度患者下降WBC活动期升高ESR及C反应蛋白活动期之标志血清白蛋白水电解质失衡PT延长2.粪便检查常规检查常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵
33、及孵化3、自身抗体检测 特异性抗体 特异性 Uc pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）3.结肠镜检查 特征性病变有黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。活检见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。早期溃结直肠早期（轻度）溃结直肠中度溃结直肠溃结乙状结肠，中度免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。2、见纵行或匐行性溃
34、疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样活检非干酪坏死性肉芽肿营养障碍消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。快餐食品增加CD，UC的发病率。目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。可疑基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。腹痛、腹泻者对症治疗。0/日，分4次口服，病情缓解后 2.特别是对结肠 Crohn病人为首选药物。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能
35、促发CD发生。0/日，分4次口服，病情缓解后 2.UC(溃疡性结肠炎)男女之比 1.CCAIgG（结肠炎结合抗体）UC中毒性结肠扩张罕见2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。溃结降结肠，中重度溃结脾曲溃结横结肠 4.X线钡剂灌肠检查 目的 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现 黏膜粗乱或有细颗粒改变。多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。息肉形成诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）临床表现持续性或反复发作
36、的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病。临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断。有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊。临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病
37、。诊断步骤n慢性细菌性痢疾n阿米巴肠炎n慢性血吸虫病n大肠癌n肠易激综合征nCrohn病鉴别诊断项目项目结肠结肠Crohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻但脓血便少有腹泻但脓血便少脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变连续病变连续直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠受累末段回肠受累多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加水肿，颗粒状、脆性增加病理改变病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别
