1、眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼氏体动脉胼氏体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉丘脑后穿支丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动脉迷路动脉亦称内听
2、动脉亦称内听动脉 内侧支内侧支中间支中间支外侧支外侧支缘支缘支颞下前动脉颞下前动脉 颞下后动脉颞下后动脉 顶枕动脉顶枕动脉 距状裂动脉距状裂动脉 缺血性卒中缺血性卒中动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性脑血管病脑血管病穿支动脉病穿支动脉病心源性栓塞心源性栓塞隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原其他不常见原因因低灌注低灌注动脉源性栓塞动脉源性栓塞202520305.心房纤颤心房纤颤.瓣膜病瓣膜病.心室血栓心室血栓.其他其他.血栓前状态血栓前状态.夹层夹层.偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛.药物滥用药物滥用.其他其他缺血性脑血管病诊断（缺血性脑血管病诊断（2）缺血性脑血管病诊断（缺血性脑血管病诊断（5）根据不同
3、的发病机制采取相应的治疗根据不同的发病机制采取相应的治疗栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构不而欧洲管理机构不推荐推荐25的重症患的重症患者给予溶栓者给予溶栓卒中卒中48小时内，只要平均动脉压小时内，只要平均动脉压130 mmHg或或收缩压收缩压220 mmHg，可不使用降压药物治疗。，可不使用降压药物治疗。美国卒中学会（美国卒中学会（ASAASA）缺血性卒中急性治疗指南）缺血性卒中急性治疗指南58缺血性卒中伴血压升高发病一周内发病一周以上动脉粥样硬化的明确证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不
4、用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB1.Furie KL,et al.Stroke 2011;42:227-276.2.Sacco RL,et al.Stroke 2006;37:577-617.3.NCEP ATP III.JAMA 2001;285(19):2486-2497.缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，患者，如胆固醇高如胆固醇高/同时患有同时患有CHD LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)2011年指南2006年指南I类；类；A级证据级证据2014年指南IIa类；类；B级证据级证据有动脉粥样硬化的有动脉粥样硬化的 缺血性
5、卒中或缺血性卒中或TIA患者，患者，无无CHD史史LDL-C降幅降幅50%LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)短暂性脑短暂性脑缺血发作缺血发作血流动力学血流动力学微血栓型微血栓型梗死型梗死型动脉动脉动脉动脉心源性心源性TIA分型及病因1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄血压波动2、微栓塞型：多为动脉动脉栓塞，心脏小栓子？3、其他：锁骨下动脉盗血综合征，血液成分改变（如红血球增多症、血小板增多、贫血）等等。两型TIA的临床特点TIA的辅助检查1、血常规、凝血功能、血糖、血脂等2、超声检查：TCD及颈动脉超声3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变4、脑血管造影：MRA、CTA或DSA5
6、、其它：各种方法检查脑血流情况（如SPECT等）心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降压药2.扩容剂1.双重抗血小板2.他汀类药物v 可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环)v伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍v 单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇v 同侧同侧Horner征征v优势半球伴运动性失语症优势半球伴运动性失语症 v颈动脉搏动减弱与血管杂音颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现临床表现 颈内动脉颈内动脉 大脑前动脉大脑前动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍，面部少有受累大小便
7、功能障碍，面部少有受累临床表现临床表现n 深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢累及内囊膝部与部分前肢)n 双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞n淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射n 主干闭塞主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏盲偏盲(三偏三偏)X 优势半球优势半球完全性失语完全性失语,非优势半球非优势半球体象障碍体象障碍临床表现临床表现大脑中动脉大脑中动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞n偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重偏瘫
8、及感觉障碍以面部和上肢为重n非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍 大脑后动脉大脑后动脉皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现临床表现深穿支闭塞深穿支闭塞 丘脑综合征丘脑综合征 对侧深感觉障碍对侧深感觉障碍自发性疼痛自发性疼痛感觉过度感觉过度 轻偏瘫轻偏瘫共济失调共济失调舞蹈舞蹈-手足徐动症等手足徐动症等 小脑后下动脉小脑后下动脉n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征脑干梗死最常脑干梗死最常见类型见类型 眩晕眩晕呕吐呕吐眼球震颤眼球震颤(
9、前庭神经核前庭神经核)交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍(三叉三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束束)同侧同侧Horner征征(下行交感神经纤维下行交感神经纤维)饮水呛咳饮水呛咳吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑(疑核疑核)同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损绳状体与小脑受损)临床表现临床表现1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24小时逐渐显示低密度梗死灶小时逐渐显示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查辅助检查n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗
10、死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检辅助检查查辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄与闭塞部位发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉血液化验及心电图血液化验及心电图 发现脑梗死的危险因素辅助检查辅助检查经颅多普勒经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑血栓形成血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 诊断诊断 u发病年龄多较高发病
11、年龄多较高u多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压u发病前可有发病前可有TIA发作发作u安静状态下发病安静状态下发病u多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍意识障碍u有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征uCSF多正常多正常,CT检查在检查在2448h后出现低密度影后出现低密度影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断鉴别诊断鉴别诊断 起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病冠心病
12、冠心病心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (2)脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (3)颅内占位病变急性期治疗原则急
13、性期治疗原则 治治 疗疗1.一般处理一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压、控制血糖）调整血压、控制血糖（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温溶栓治疗溶栓治疗2014年年ASA/AHA卒中卒中指南指南更新更新 关于二级预防抗血小板药物治疗的建议2014指南推荐v 2011年指南-不推荐应用v 2014年指南-推荐应用Stroke.2011;42:227-276 Stroke.2014;45:00-00.缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA患
14、者发病患者发病24h内，可启动内，可启动阿司匹林和氯吡阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小格雷双联抗血小板治疗，持续用板治疗，持续用药药90天（天（b类类，B级证据）。级证据）。2014指南推荐v 24小时内启动，持续 90天-推荐v 常规、长期、出血风险增加-不推荐2014指南推荐v对于有缺血性卒中或TIA，AF,CAD病史患者抗血小板+VKA，减少心脑血管事件风险的有效性尚不能确定v不稳定心绞痛，冠脉支架后的病人双联+抗凝可能是可取的2014指南推荐对于由颅内大动脉对于由颅内大动脉重度狭窄重度狭窄(70%99%)导导致的近期发生过卒致的近期发生过卒中或中或TIA患者（患者（30天以内），阿司匹天以
15、内），阿司匹林加氯吡格雷，连林加氯吡格雷，连用用90天是合理的天是合理的（b类，类，B级证级证据）据）the donor source-The embolic material-the recipient artery供体源供体源栓子受体动脉心源性：心源性：AFAF、心脏瓣膜病、心脏瓣膜病、心肌梗死、心肌梗死、其他其他来源不明性来源不明性非心源性非心源性动脉动脉-动脉栓动脉栓塞塞脂肪栓塞脂肪栓塞空气栓塞空气栓塞癌栓塞癌栓塞其他其他头部头部CTCT穿通动脉-豆纹动脉查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事
16、项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来
17、说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护
18、理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理
19、教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况
20、，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人
21、对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 解，并锻炼护士的施教能力。6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形
22、式分类按组织形式分类 教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 谢谢！谢谢！护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工
23、作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理
24、质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或
25、 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在
26、示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施
27、及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分
28、析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲
29、解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织（内科护理查房）主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。
