1、耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药优选耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药34l了解中耳炎的分类及病因l熟悉其临床表现l了解其诊断l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项5一、概述一、概述外耳外耳中耳中耳内耳内耳耳耳（一）耳的解剖（一）耳的解剖6 外耳：外耳：耳廓、外耳道耳廓、外耳道 中耳：中耳：鼓室鼓室 、鼓窦、乳突、鼓窦、乳突、咽鼓管咽鼓管 内耳：内耳：前庭、半规管、耳前庭、半规管、耳蜗蜗7（二）耳的生理（二）耳的生理一、概述一、概述 听觉听觉u外耳：收集声源、扩能；外耳：收集声源、扩能；u中耳：增效扩能；中耳：增效扩能；u内耳：感音换能。内耳：感音换能。平衡觉平衡觉u前前 庭庭u视 觉u本
2、体感觉 协调、平衡协调、平衡8头孢曲松：1g/d，1次/d(5d)维持治疗时，建议一日早晨一次给药；阿莫西林可致药物热、过敏性休克，用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用；有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。表4 慢性鼻-鼻窦炎的临床表现为高选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗药，阻断白三烯引起的鼻部炎症，主要用于季节性AR引起的症状。急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。由病毒感染引起的ARS，称急性病毒性鼻-鼻窦炎（AVRS）。胆脂瘤型：及早施行手术治疗可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的
3、产生和释放，有抗炎作用。广谱：如-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药对用药疗效及时进行评估并及早发现可能出现的全身和局部不良反应。变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于7天。中耳炎（中耳炎（otitis mediaotitis
4、media）是耳部最常见）是耳部最常见炎性病变。炎性病变。u病变累及中耳全部或部分结构病变累及中耳全部或部分结构u儿童儿童u中耳结构破坏、功能受损中耳结构破坏、功能受损u听力下降，耳聋听力下降，耳聋（严重严重）（三）中耳炎的定义（三）中耳炎的定义一、概述一、概述9（四）中耳炎的分类（四）中耳炎的分类非化脓性非化脓性中耳炎中耳炎u分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）化脓性化脓性中耳炎中耳炎u急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）u慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative
5、otitis media）一、概述一、概述10注意：慢性化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。小于14岁的CRS患儿，建议鼻用糖皮质激素使用812周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药24周。头孢曲松：1g/d，1次/d(5d)头孢地尼：100mg/次，3次/d优选耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。头孢地尼：100mg/次，3次/d伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(CRSwNP）为肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。为肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。治疗
6、CRS起效缓慢，疗效与疗程的长短成正相关，疗程超过12周疗效更好，且无明显副作用。2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。中耳炎的治疗原则是什么？不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。头孢呋辛酯：250mg/次，2次/d应注意本类药物的不良反应心脏毒性，急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、
7、慢性鼻窦炎。药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状。INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。注意：多数为混合感染。症状轻（近46周内使用抗菌药物）或症状较重者；治疗原则：CRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。05%羟甲唑啉滴鼻液、0.鼓膜穿孔前：1%或2%酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。日
8、常活动、体育锻炼和娱乐 正常鼻用减充血剂(疗程7 天）积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。前和/或后鼻脓性分泌物；鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻腔检查：可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎是是以中耳积液伴听力下降为主要特征的以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳非化脓性炎性疾病。（一）定义（一）定义（二）分类及病因（二）分类及病因u1 1、分类：依据病程进行分为急性和慢性分泌性中耳、分类：依据病程进行分为急性和慢性分泌性中耳炎，慢性病程达到炎，慢性病程达到8 8周。周。u2 2、病因：
9、、病因：u咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍u上呼吸道感染（细菌或病毒）上呼吸道感染（细菌或病毒）u免疫反应免疫反应u其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）11（三）临床表现（三）临床表现1 1、听力：减退、听力：减退 2 2、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显 3 3、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻4 4、耳鸣：间歇性、耳鸣：间歇性5 5、检查：属传导性耳聋。、检查：属传导性耳聋。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎（四）诊断（四）诊断目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓目前分泌性中耳炎临床
10、应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。耳炎的金标准。12（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u清除中耳积液清除中耳积液u改善中耳通气引流功能改善中耳通气引流功能u控制感染控制感染u病因治疗病因治疗二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u口服或口服或静脉静脉u广谱：广谱：如如-内酰胺内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类类、大环内酯类
11、、头孢菌素类13为肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。头孢地尼：100mg/次，3次/d1、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？614岁儿童，5mg/次；CRS伴急性感染时，抗菌药物选择同ARS用药。及早全身应用足量（剂量、疗程）；1%麻黄碱滴鼻液、0.抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底
12、消除，用药可以长达1个月；服用期间，避免驾驶、操作机器及高空作业。鼻用糖皮质激素（INCS）胆脂瘤型：及早施行手术治疗轻重不等，有时则无，较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。对伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗过敏药物。14元环大环内酯类药物主要作为抗炎药物用于治疗CRS。有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。鼻腔检查：可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月；614岁儿童，5mg/次；来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。分泌性中耳炎（secreto
13、ry otitis media）2 2、药物治疗、药物治疗（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素u短期口服短期口服u地塞米松片、泼尼松龙片地塞米松片、泼尼松龙片（3 3）鼻用减充血药）鼻用减充血药u1%1%麻黄素滴鼻液、麻黄素滴鼻液、0.050.05%羟甲唑羟甲唑啉滴鼻液啉滴鼻液（六）用药注意事项（六）用药注意事项u非特异的反应；非特异的反应；u抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征；抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征；u鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓
14、性中耳炎是是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。脓性炎症。（一）定义（一）定义（二）致病菌感染途径（二）致病菌感染途径u咽鼓管咽鼓管u外耳道外耳道u血行感染（少见）血行感染（少见）主要致病菌：主要致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。感嗜血杆菌、变形杆菌等。15（三）临床表现（三）临床表现1 1、全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状、全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。较重；穿孔后症状减轻。2 2、耳痛：为本病
15、的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒、耳痛：为本病的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。食。3 3、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。晕。4 4、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。5 5、检查、检查 u血象血象 白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。u听力听力 显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。u触诊触诊 有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性
16、中耳炎16（四）诊断（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。u1 1、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。正常。u2 2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜痛剧烈，无耳
17、漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。17三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u控制感染控制感染u通畅引流通畅引流u去除病因去除病因u预防转为慢性预防转为慢性2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）抗菌药物）抗菌药物u及早全身应用足量（剂量、疗程）；及早全身应用足量（剂量、疗程）；u首选首选-内酰胺类、头孢菌素类，或大环内酯类等广谱内酰胺类、头孢菌素类，或大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴；抗菌药物口服或静滴；u疗程不少于疗程不少于710天天18（2 2）局部耳用抗菌、消毒防腐药）局部耳用抗菌、消
18、毒防腐药u鼓膜穿孔前：鼓膜穿孔前：1%或或2%酚甘油滴耳液，或酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。硼酸滴耳液。u鼓膜穿孔后：先用鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。0.3%氧氟沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。环丙沙星滴耳液等。u急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。膜修补术。三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（3 3）鼻用减充血药）鼻用减充血药19三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（
19、六）用药注意事项（六）用药注意事项 1 1应积极预防和治疗上呼吸道感染。应积极预防和治疗上呼吸道感染。2 2禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。氨基糖苷类药物。3 3局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液患耳朝上，将耳廓向
20、后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液34滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。引起眩晕。20三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）注意事项（六）注意事项 5 5中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。容易导致疾病未痊愈即停药，
21、致病情反复发作。6 6哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。21四、慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。（一）定义（一）定义（二）分型及病因（二）分型及病因u急性化脓性中耳炎病程超过急性化脓性中耳炎病程超过68周，炎症慢性迁延所致；周，炎症慢性迁延所致；u鼻、咽部的炎性病灶反复发作；鼻、咽部的炎性病灶反复发作；u咽鼓管长期阻塞或功能不良。咽鼓管长期阻塞或功能不良。u1 1、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：
22、单纯型，、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型及胆脂瘤型骨疡型及胆脂瘤型u2 2、病因：、病因：u3 3、主要致病菌：、主要致病菌：变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。及混合感染等。22四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎（三）临床表现（三）临床表现 1 1、耳反复流脓、耳反复流脓 ；2 2、鼓膜穿孔；、鼓膜穿孔；3 3、听力下降；、听力下降；4 4、三种类型（单纯型、骨疡型、胆脂瘤型）慢性中耳炎、三种类型（单纯型、骨疡型、胆脂瘤型）慢性中耳炎的临床表现比较，见表的临床表现比较，见表1 1。注意：慢性
23、化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚注意：慢性化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。至危及生命。23表表1 1 三种类型慢性中耳炎的临床表现比较三种类型慢性中耳炎的临床表现比较比较内比较内容容慢性慢性单纯型中耳炎单纯型中耳炎慢性慢性骨疡型中耳炎骨疡型中耳炎慢性慢性胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤型中耳炎耳 内 分 泌耳 内 分 泌物物为粘液性或黏脓为粘液性或黏脓性，无臭；间歇性，无臭；间歇性流脓性流脓为黏脓性，间带为黏脓性，间带血丝，味臭；长血丝，味臭；长期持续性流脓；期持续性流脓；为脓性，可含为脓性，可含“豆渣样物豆渣样物”，味恶臭；持续性流脓，味恶臭；持续性流脓，若脓量过少或
24、穿孔处为若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性痂皮覆盖，则为间歇性鼓 膜 穿 孔鼓 膜 穿 孔部位部位为 紧 张 部 穿 孔为 紧 张 部 穿 孔（中央性）（中央性）为紧张部边缘性为紧张部边缘性或大穿孔或大穿孔松弛部或紧张部后上方松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔边缘性穿孔听力听力听力受损，为轻听力受损，为轻度传导性耳聋度传导性耳聋听力受损，较重听力受损，较重的传导性耳聋或的传导性耳聋或混合型耳聋混合型耳聋听力损失可轻可重，晚听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋期为混合型耳聋颅 内、外颅 内、外并发症并发症一般无一般无可引起可引起常引起常引起24 根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，
25、根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。估。（四）诊断（四）诊断（五）治疗（五）治疗1 1、治疗原则、治疗原则u消除病因消除病因 u通畅引流通畅引流 u控制感染控制感染u消除病灶消除病灶u尽可能恢复听力尽可能恢复听力四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎25（五）治疗（五）治疗四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎2 2、对因治疗、对因治疗u积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁
26、桃体炎、慢性积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。u单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。u骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗。流不畅及局部用药无效，应手术治疗。u胆脂瘤型：及早施行手术治疗胆脂瘤型：及早施行手术治疗263 3、药物治疗、药物治疗u目的：控制感染、达到
27、干耳等目的，为手术治疗起铺垫作目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用用u局部用药和全身用药。局部用药和全身用药。四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎4 4、手术治疗、手术治疗u是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段（六）用药注意事项（六）用药注意事项u参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。27 慢性单纯型中耳炎；慢性单纯型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性骨疡型中耳炎；慢性胆脂瘤型中耳炎慢性胆脂瘤型中耳炎复习思考题复习思考题解释下列概念解释下列概念 分泌性中耳炎；分泌性中耳炎；急性化脓性中耳炎；急性化脓性中耳炎；慢性
28、化脓性中耳炎；慢性化脓性中耳炎；急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？中耳炎的治疗原则是什么？中耳炎的治疗原则是什么？急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？中耳炎的用药注意事项是什么？中耳炎的用药注意事项是什么？2829l了解鼻-鼻窦炎分类及病因；l熟悉其临床表现；l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。30参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。注意：慢性化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚至
29、危及生命。对伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂，。三、慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。第一讲 中耳炎的诊断与合理用药为肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。1、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型及胆脂瘤型地氯雷他定、左西替利嗪 鼻用糖皮质激素（INCS）分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。14元环大环内酯类药物主要作为抗炎药物用于治疗CRS。治疗原则：CRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持
30、鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。中耳：鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管 CRSsNP不推荐使用。若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑）病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液34滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。一、概述一、概述外鼻外鼻鼻腔鼻腔鼻窦鼻窦鼻鼻（一）鼻（一）鼻-鼻窦的解剖鼻窦的解剖31鼻窦左右成对，共鼻窦左右成对，共4 4对，分别是上颌窦、筛窦、对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。额窦和蝶窦。32（二）鼻的生理（二）鼻的生理一、概述一、概述 鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如
31、通鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。鼻肺反射鼻肺反射 喷嚏反射喷嚏反射 鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。33（三）鼻（三）鼻-鼻窦炎的定义鼻窦炎的定义鼻鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（rhinosinusitisrhinosinusitis）是多种病因引起的）是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发鼻腔和鼻窦
32、黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，所以，有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，所以，现 采 用 鼻现 采 用 鼻-鼻 窦 炎 这 一 学 术 用 语 以 替 代 鼻 窦 炎鼻 窦 炎 这 一 学 术 用 语 以 替 代 鼻 窦 炎（sinusitissinusitis）。）。34（四）鼻（四）鼻-鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类鼻鼻-鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见
33、。鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎u急性病毒性鼻急性病毒性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis，AVRS）u急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute bacterial rhinosinusitis，ABRS）一、概述一、概述慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎u不伴鼻息肉慢性鼻不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSsNP)(CRSsNP)u伴有鼻息肉慢性鼻伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(CRSwNP(CRSwNP）35二、急性鼻-鼻窦炎（acute rhinosinusitis，ARS）（一）定义（一）定义 通常指鼻腔和鼻窦
34、黏膜的急性炎症，鼻部症状持续通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续1010天以天以上，上，1212周内完全缓解。周内完全缓解。由病毒感染引起的由病毒感染引起的ARSARS，称急性病毒性鼻，称急性病毒性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（AVRSAVRS）。）。由细菌感染引起的由细菌感染引起的ARSARS，称，称急性细菌性鼻急性细菌性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（ABRS）36二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（二）病因（二）病因 1、ARS主要由病毒感染引起，仅主要由病毒感染引起，仅2%10%是由细菌感染是由细菌感染引起。引起。2、病因、病因u急慢性鼻炎等鼻腔疾病；急慢性鼻炎等鼻腔疾病；u窦源性感染；窦源性感染；
35、u扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；u外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；u引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特应性体质等。感染、特应性体质等。37（二）病因（二）病因 3 3、ABRSABRS的致病菌：的致病菌：u多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡多见球菌属，如肺
36、炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。萄球菌和卡他球菌。u杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。u厌氧菌感染亦不少见。厌氧菌感染亦不少见。u注意：多数为混合感染。注意：多数为混合感染。u滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎38（三）临床表现（三）临床表现二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床表现临床表现全身症状全身症状ARSARS因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等
37、全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、不适等全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。咳嗽等消化道和呼吸道症状。局部症状局部症状 鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能障碍等。障碍等。鼻腔检查鼻腔检查鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。表表2 2 急性鼻急性鼻-鼻窦炎的临床表现鼻窦炎的临床表现391 1ARSARS诊断需要的必要症状包括：诊断需要的必要症状包括：u 前和前和/或后鼻脓性分泌物；或后鼻脓性分泌物；u 鼻堵和鼻堵
38、和/或面部疼痛、压迫感。或面部疼痛、压迫感。2 2诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。后鼻孔流涕。（四）诊断（四）诊断二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎40萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。中药：部分中药对缓解AR的症状有效。急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢
39、性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。色酮类药物：色甘酸钠滴鼻液对缓解AR引起鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。对于迁延不愈的患者，目前多选择大环内酯类（14元环）药物。鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。听力受损，为轻度传导性耳聋掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。2ABRS的治疗应保证足够的抗菌治疗疗程。1%麻黄素滴鼻液、0.目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触
40、变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋为紧张部边缘性或大穿孔（五）治疗（五）治疗二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎治疗原则：治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。障碍，控制感染和预防并发症。u适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。u抗菌药物和糖皮质激素抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治他治疗
41、包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。u其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。u对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。病等应同时进行针对性治疗。41二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎药物治疗：药物治疗：（五）治疗（五）治
42、疗42一般认为一般认为AVRS不需抗菌药物治疗，只需一般对症不需抗菌药物治疗，只需一般对症治疗，症状可在治疗，症状可在57天内自行缓解。天内自行缓解。ABRS是抗菌药物治疗的适应症。是抗菌药物治疗的适应症。ABRS的抗菌药的抗菌药物治疗推荐方案，见表物治疗推荐方案，见表3。拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎43表表3 3 成人及儿童成人及儿童1 1急急ARSARS抗菌药物治疗推荐方案抗菌药物治疗推荐方案药物过敏药物过敏首选治疗方案首选治疗方案2增强治疗方案增强治疗方案3无无内酰胺类内酰胺类药物过敏药物过敏阿莫西林阿莫西林/克拉
43、维酸：克拉维酸：500mg/150mg/次，次，3次次/d阿莫西林：阿莫西林：500mg/次，次，3次次/d头孢泊肟酯：头孢泊肟酯：100mg/次，次，2次次/d头孢呋辛酯：头孢呋辛酯：250mg/次，次，2次次/d头孢地尼：头孢地尼：100mg/次，次，3次次/d左氧氟沙星左氧氟沙星4：100mg/次，次，2次次/d莫西沙星莫西沙星4：400mg/次，次，1次次/d(7d)阿 莫 西 林阿 莫 西 林/克 拉 维 酸：克 拉 维 酸：4g/250mg/d头孢曲松：头孢曲松：1g/d，1次次/d(5d)内酰胺类药内酰胺类药物过敏物过敏复方新诺明：复方新诺明：12片片/次，次，23次次/d多 西
44、 环 素多 西 环 素4：1 0 0 m g/次，次，1 次次/d(37d)，首剂加倍，首剂加倍阿奇霉素：阿奇霉素：500mg/次，次，1次次/d(3d)克拉霉素：克拉霉素：250mg/次，次，1次次/12h左氧氟沙星左氧氟沙星4：同上：同上莫西沙星莫西沙星4：同上：同上克林霉素：克林霉素：300mg，2次次/d说明：1.儿童用药剂量：阿莫西林/克拉维酸是90mg/6.4mg/（kgd），阿莫西林是90mg/（kgd），其他药物参照药品说明书推荐的方法使用。2.症状轻（近46周未使用抗菌药物）；3.症状轻（近46周内使用抗菌药物）或症状较重者；4.禁用于儿童。44治疗治疗ABRS应全身给予足量
45、抗菌药物，及时控制感染，防止应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为发生并发症或转为CRS；若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑）（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑）在初期抗菌药物治疗在初期抗菌药物治疗35天后，评价用药后的临床效果并确天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药；定是否换药；抗菌药物治疗应持续至少抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达药可以长达1个月；个月；14岁以下岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。患儿，不推荐多种抗菌药物
46、联合使用。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。周。拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题45听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋CRS临床表现，见表4。是西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。鼻用减充血剂(疗程7 天）05%羟甲唑啉滴鼻液、0.一般认为AVRS不需抗菌药物治疗，只需一般对症治疗，症状可在57天内自行缓解。ABRS的抗菌药物治疗推荐方案，见表3。4局部用药时要掌握正确的滴耳法。中耳炎的用药注意事项是什么？单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂
47、，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。CRS伴急性感染时，可选择哪几类抗菌药物？可短期用于严重鼻塞患者，两次用药间隔4h，疗程应7d，否则可致鼻黏膜损伤引起药物性鼻炎。多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。推荐用于6岁以上季节性AR患者的治疗。急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。（一）什么是鼻炎(Rhinitis)鼻减充血药有滴鼻液和喷雾剂两种剂型，萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。3%环丙沙星滴耳液等。上呼吸道感染（细菌或病毒）鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症表现充血或水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症。2、AR的阶梯治疗方案鼻用糖皮质
48、激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是的作用，利于鼻窦通气和引流，是ARS的首选治疗药物，的首选治疗药物，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。鼻用糖皮质激素用于鼻用糖皮质激素用于ARS治疗，使用时间治疗，使用时间24周，周，症状控制后继续用药症状控制后继续用药2周。周。p不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。p不伴变应性鼻炎的不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素患者不推荐使用鼻内激素。二、急性鼻二、急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎46为为肾上腺素受体激动剂，鼻肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则
49、上不推荐鼻窦炎原则上不推荐使用。使用。对于持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程对于持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程3周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和炎症，引起药物性鼻炎。炎症，引起药物性鼻炎。5口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他副作用，慎用于副作用，慎用于2岁以下幼儿。岁以下幼儿。52三、慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）（二）分型及病因（二）分型及病因 1、CRS分两个亚型分两个亚型pCRSCRS分为不合并鼻息肉慢性鼻分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（CRSsNPCRS
50、sNP）p合并鼻息肉慢性鼻合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（鼻窦炎（CRSwNPCRSwNP）（一）定义（一）定义 CRS是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周。周。较为多见。较为多见。53（二）分型及病因（二）分型及病因 2、病因、病因pCRSCRS多是由于多是由于ARSARS反复发作未彻底治愈迁延而致，故反复发作未彻底治愈迁延而致，故其病因和致病菌与其病因和致病菌与ARSARS相似；相似；p患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应；患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应；p牙源性上颌窦炎可慢性起病；牙源性上颌窦炎可慢性起病；p全身抵抗力下降、情绪、环境
