1、目目 录录 糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案糖尿病的认识不断加深糖尿病的认识不断加深从从“消渴症消渴症”到到“八重奏八重奏 ”黄帝内经（公元前500年公元前400年）最早记载，汉代金匮要略（公元前206年公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿”罗马时代（公元130201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词Diabetes Mellitus 高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加糖尿病的认识不断加深糖尿病的认识不断
2、加深从从“消渴症消渴症”到到“八重奏八重奏”Ralph DeFronzo,2008 ADA Banting Lecture胰高糖素生成增加细胞功能减退是细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因型糖尿病进展的主要原因 多数常规治疗方法无法改变多数常规治疗方法无法改变细胞功能细胞功能Lebovitz,Diabetes Reviews 1999;7:13953(data are from the UKPDS population:UKPDS 16.Diabetes 1995;44:124958);DeFronzo.Presented at the Banting lecture,ADA 2008020
3、401004610 8620248060128诊断后时间诊断后时间（年）（年）细胞功能细胞功能(%,HOMA-B)诊断时患者诊断时患者50%的的细胞功细胞功能已经丧失能已经丧失 诊断前诊断前细胞功能推算细胞功能推算1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南，Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-1012007-08年年 4.6万20岁WHO19999.7%中国糖尿病发展迅速中国糖尿病发展迅速最新调研显
4、示：中国糖尿病患者的人数接近最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿个亿Sep 4th,2013Presentation titleDate6Diabetes prevalence:11.6%Prediabtes prevalence:50.1%2 型糖尿病自然史和并发症风险型糖尿病自然史和并发症风险DeFronzo R.Diabetes Care.1992;15:318-368.Haffner S,et al.Diabetes Care.1999;22:562-568.Haffner S,et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.大血管 病变风险微血管 病变
5、风险符合 2 型糖尿病的 ADA诊断标准餐后血糖空腹血糖时间（年）PG 200 mg/dLPG 126 mg/dL胰岛素抵抗-细胞功能多数常规治疗方法无法改变细胞功能Ann Intern Med 2003;139:82434.糖尿病患者应激期血糖管理1996 胰岛素类似物Duckworth W et al.OAD+预混胰岛素 QD糖尿病患者应激期血糖管理不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别2012年美国内分泌学会临床实践指南解读10年随访分为2个阶段，前5年患者每年至门诊进行复查，采集临床和生物学数据，而后5年，则通过调查问卷（欧洲五维度健康量表和卫生资源问卷调查表）向患者及其医师了解相关情况20
6、08;358:2560-2572注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标Diabet Med 1995;12,pp.诊断前细胞功能推算中预混胰岛素类似物 TIDAshcroft FM,Gribble FM.复诊前1天-年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖PPG 10mmol/LAshcroft FM,Gribble FM.在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系脉粥样硬化的加快之间的关系Defronzo R.Diabetes 2009,58:773 2 型糖尿病和代谢综合征型糖尿病和代谢综合征胰岛素
7、 抵抗大血管疾病大血管疾病Matfin G.Ther Adv Endocrinol Metab 2010;1:39-45.2 型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的比较死亡率的比较Krolewski et al.Am J Med.1991;90(suppl 2A):56S-61S.随访年数随访年数女性女性45 x60504030201000347 811 1215 1619 202360男性男性504030201000347 811121516192023糖尿病糖尿病 千人死亡率千人死亡率 千人死亡率千人死亡率随访年数随访年数无糖尿病无糖尿病2x随着随
8、着HbA1c升高，并发症危险明显增加升高，并发症危险明显增加DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高Skyler.Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.视网膜病变肾损害神经病变微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相对危险(RR)糖尿病糖尿病并发症并发症令人担忧令人担忧 糖尿病肾病增殖型糖尿病视网膜病变糖尿病足动脉粥样硬化 动脉横断面动脉横断面1.International Diabetes Federation(IDF),Diabetes Atlas,3rd edition.
9、2.Hurst and Lee.Ann Intern Med 2003;139:82434.3.LEA Study Group.Diabet Med 1995;12,pp.148.4.Sheetz and King.JAMA 2002;288:257988.动物胰岛素磺脲类双胍类人胰岛素噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物格列奈类GLP-1受体激动剂DDP-4抑制剂新型糖尿病治疗药物不断涌现新型糖尿病治疗药物不断涌现强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异研究CVD死亡率UKPDSACCORDADVANCEVADTSteno-2ADDITION-EU？主要研
10、究期随访期UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865 Holman RR.N Engl J Med.2008 Oct 9;359(15):1577-1589Gerstein HC,et al.N Engl J Med.2008;358:2545-2559Patel A,et al.N Engl J Med.2008;358:2560-2572Duckworth W et al.N Engl J Med 2009;360Gaede P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-591Gr
11、iffin SJ,et al.Lancet.2011 Jul 9;378(9786):156-167UKPDS的历史的历史151977198219881991199419972007招募（5个中心）（15个中心）血糖研究 血压研究（1987）（8个中心）血糖研究 阿卡波糖研究随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）前期由Pro.Robert Turner领导后期由Rury Holman领导血压研究1148例高血压胡奥这随机分为“严格”和“次严格”进行血压控制葡萄糖研究（早期联合治疗）1027例患者，若磺脲类药物最大剂量治疗后FPG6.0mmol/L，则加上胰岛素治疗阿卡波糖研究1946例
12、患者随机进行为期3年的阿卡波糖或安慰剂双盲治疗，不考虑血糖和血糖控制随访研究（3277例患者）10年随访分为2个阶段，前5年患者每年至门诊进行复查，采集临床和生物学数据，而后5年，则通过调查问卷（欧洲五维度健康量表和卫生资源问卷调查表）向患者及其医师了解相关情况小结小结 2型糖尿病是进展性疾病 随HbA1C升高并发症危险明显增高 糖尿病患者的血糖控制个体化目目 录录 糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案应激期的血糖管理相对复杂应激期的血糖管理相对复杂胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加应激诱因患者的焦虑状态糖原分解糖原分解 ，肝糖输出，肝糖输出炎症因子过
13、度释放血管加压素泌乳素蛋白质、脂肪分解蛋白质、脂肪分解围手术期禁食手术创伤低血糖发生率高低血糖发生率高术前糖代谢因素评估的重要性术前糖代谢因素评估的重要性发现未诊断的发现未诊断的DMDM患者患者控制高血糖可改善不良预后控制高血糖可改善不良预后24hU-Alb24hU-Alb和和U-ProU-Pro定量定量预防糖尿病急性并发症发生预防糖尿病急性并发症发生 DKADKA 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 低血糖低血糖 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 手术患者围手术期血糖控制目标手术患者围手术期血糖控制目标 择期手术者，血糖控制在择期手术者，血糖控制在7-107-10mmol/L；眼科手术者，血糖控制在眼科手
14、术者，血糖控制在5.8-6.75.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标；者应适当放宽目标；FBG10.0FBG10.0mmol/L或随机血糖或随机血糖13.913.9mmol/L或术前糖化血或术前糖化血红蛋白红蛋白9%9%的非急诊手术应予推迟；的非急诊手术应予推迟；酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术小结小结 评估糖代谢指标评估糖代谢指标 应激期胰岛素治疗为主应激期胰岛素治疗为主 视患者病程、年龄和并发症情况制定个体化视患者病程、年龄和并发症情况制定个
15、体化血糖控制范围血糖控制范围每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案复诊前1天(1-2-3次)方案(2)B苯胺酸基团结合位点住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93%诊断时患者50%的细胞功能已经丧失N Engl J Med.Sep 4th,2013每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案达美康缓释片高选择性作用于EC50 SUR2A(Ki)2008;358:2560-25722型糖尿病，可与其他降糖药合用；4个 SUR-Kir 单位低预混胰岛素类似物 TID基于肠促胰素的治疗糖尿病患者应激期血糖管理增殖型糖尿病视网膜病变严重造血系统功能障碍；1996;25
16、:243-54.预混胰岛素治疗的注意事项目目 录录 糖尿病病因概述 糖尿病患者应激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案非急诊住院患者高血糖的监测非急诊住院患者高血糖的监测建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。无糖尿病病史但入院血糖大于无糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者监测末梢血糖者监测末梢血糖2448小时。小时。若血糖始终高于若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。应持续监测并干预。非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内
17、或肠外营养）建议监测末梢血糖肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖2448小时，若血糖始终高于小时，若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预。应持续监测并干预。建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c。20122012年美国内分泌学会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标一般来说，血糖目标为餐前血糖低于一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖或餐后两，随机血糖或餐后两小时血糖低于小时血糖低于10.0mmol/L10.0mmol/L。根
18、据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L11.1 mmol/L）。）。当血糖水平低于当血糖水平低于5.6mmol/L5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平时，应重新评估降糖方案，而血糖水平3.9mmol/L3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略。时应考虑改变降糖策略。20122012年美国内分泌学
19、会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标 非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（症或严重伴发疾病的非老年（6565岁）糖尿病患者，如其岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。准。严格控制严格控制：FBG FBG 4.4-6.04.4-6.0mmol/Lmmol/
20、L PBG PBG 6.0-8.06.0-8.0mmol/Lmmol/L 非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标 对于低血糖高危患者，糖尿病病程对于低血糖高危患者，糖尿病病程1515年、有无感知性低年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（疾病的患者，超老年（8080岁）患者，预期寿命岁）患者，预期寿命5 5年患年患者，建议采用宽松目标者，建议采用宽松目标 宽松控制宽松控制：FBG F
21、BG 8-108-10mmol/Lmmol/L PBG PBG 8-13.98-13.9mmol/Lmmol/L非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标 低血糖与低血糖与ACSACS患者的不良预后密切相关患者的不良预后密切相关 住院期间一次血糖水平低于住院期间一次血糖水平低于3mmol/L3mmol/L者远期死亡的相对危者远期死亡的相对危险度增加险度增加93%93%入院时存在低血糖者其入院时存在低血糖者其3030天死亡率与心肌梗死发生率均显天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加著增加非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标 对于疑似或确诊的对于疑似或确诊的ACSAC
22、S患者，首次就诊时应检测其血糖水患者，首次就诊时应检测其血糖水平。平。血糖水平超过血糖水平超过10mmol/L10mmol/L的的ACSACS患者应尽快启动降糖治疗，患者应尽快启动降糖治疗，ICUICU内患者应将血糖控制在内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L5-7.8mmol/L，但应注意避免低，但应注意避免低血糖发生。血糖发生。高选择，不影响心肌缺血Ki：抑制系数，单位：nM而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.2008;358:2560-2572(1-2-3次)方案(2)Duckworth W et al.0mmol/L或随机血糖13.中国血糖监测临床应用指南（
23、2011年版）根据患者情况作适当调整出院后内分泌科随诊。注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案新型糖尿病治疗药物不断涌现中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者新诊断T2DM患者，HbA1c9.Baggio LL et al.糖尿病患者应激期血糖管理肠促胰素治疗临床药物获批*根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。葡萄糖依赖性冠心病患者合并高血糖诊疗流程图冠心病患者合并高血糖诊疗流程图 治疗原则治疗原则 1 1、饮食控制、饮食控制医学营养治疗（医学营养治疗（medical nutrition therapymedical nut
24、rition therapy，MNTMNT）作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期 间的治疗措施。2 2、入院过渡期、入院过渡期 可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整。3 3、药物治疗、药物治疗4 4、出院过渡期、出院过渡期 若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案。至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该 方案的效果和安全性。出院后内分泌科随诊。20122012年美国内分泌学会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议 应用指征应用
25、指征1型糖尿病2型糖尿病口服药物无效成人迟发性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等合并严重慢性并发症、肝肾功能不全应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等一、胰岛素一、胰岛素胰岛素的发展史已有胰岛素的发展史已有8080余年余年1923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1938 NPH insulin1953 1953 长效胰
26、岛素长效胰岛素胰岛素泵和静脉微泵输注胰岛素控制血糖OAD+预混胰岛素 QD生 活 方 式 干 预-年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异1938 NPH insulin心血管疾病住院患者降糖方案（15个中心）血糖研究 N Engl J Med.应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标基于肠促胰素的治疗住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93%N Engl J Med 2008;358:580-5910mmol/L，则加上胰岛素治疗
27、2012年美国内分泌学会临床实践指南解读2 型糖尿病和代谢综合征10年随访分为2个阶段，前5年患者每年至门诊进行复查，采集临床和生物学数据，而后5年，则通过调查问卷（欧洲五维度健康量表和卫生资源问卷调查表）向患者及其医师了解相关情况或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物每周3次不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30B30A8A8A10A10人胰岛素人胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸猪胰岛素猪胰岛素丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸牛胰岛素牛胰岛素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸缬氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGlu
28、GLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr
29、1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS SThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeu TyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro门冬胰岛素类似物门冬胰岛素类似物ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyT
30、yrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链(Myristic acid)ThrInsulin detemir 注射用制剂口服制剂喷雾剂滴鼻剂栓剂胰岛素制剂种类胰岛素制剂种类包肠溶衣制剂加酶抑制剂或保护剂加入吸收促进剂微球或毫微囊脂质体微乳口服胰岛素口服胰岛素l动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）l基因重组的人胰岛素l基因重组的人胰岛素类似物l超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐)l短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI)l中效胰岛素(诺和
31、灵N、优泌林N、NPH)l长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI)l预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌林70/30、甘舒霖30R等)按作用时间：按来源：胰岛素制剂分类 每日1次方案(1)适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 长效胰岛素类似物 -甘精胰岛素 -地特胰岛素预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物 每日1次方案(2)起始剂量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预
32、混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药 每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天*SMBG：自我血糖监测注：“”表示需测血糖的时间每日2次方案(1)适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者
33、口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物 酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术Hurst and Lee.手术患者围手术期血糖控制目标EC50 SUR2A(Ki)Song DK,Ashcroft FM.Song DK,Ashcroft FM.1027例患者，若磺脲类药物最大剂量治疗后FPG6.根据患者情况作适当调整-甘精胰岛素心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案1998;352:854-865成人迟发性自身免疫性糖尿病非急诊住院患者高血糖的监测低血糖与ACS患者的不良预后密
34、切相关B苯胺酸基团结合位点注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；2012年美国内分泌学会临床实践指南解读假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血。确定促胰岛素分泌的效应每日2次方案(2)起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二
35、甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物 每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天中国血糖监测临床应用指南（2011年版）每日
36、1-2次预混胰岛素剂量调整方案空腹空腹/餐前血糖水平餐前血糖水平(mmol/L)剂量调整剂量调整(U)10+6注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标 每日3次方案(1)适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物 每日3次方案(2)起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预
37、混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物 每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标未达标 已达标已达标注：“”表示可省去的测血糖时间(1-2-3次)方案
38、(2)起始剂量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量 如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标 预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c9.0%HbA1c0.5U/kgd生 活 方 式 干 预HbA1c9.0%预混胰岛素 BID*HbA1c7.0%PPG176.8umol/L；肝功异常；感染、发热；
39、严重造血系统功能障碍；孕妇儿童胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高适应症副作用禁忌症降糖疗效-葡萄糖酐酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂20001960 GLP-1GLP-1被发现发现exendin-4exendin-41930198019701990发展为治疗2 2型糖尿病的药物定义促胰素确定促胰岛素分泌的效应命名肠胰轴 肠促胰素及肠胰素轴进一步被定义肠促胰素治疗临床药物获批*200919872012GLP-1发现25周年三、肠促胰素治疗三、肠促胰素治疗DPP-4酶抑制剂酶抑制剂24小时延长内源性小时延长内源性GLP-1活性活性释放释放 肠促胰岛激素肠促胰岛激素肠道肠道数分钟内数分钟内GLP-1和
40、和GIP失活失活DPP-4 酶酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖摄取糖摄取肝脏肝脏糖输出糖输出 降血糖降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b 细胞细胞a 细胞细胞胰胰岛岛 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 24小时小时活性活性GLP-1 和和GIPGLP-1对不同靶组织具有多重积极作用对不同靶组织具有多重积极作用L L细胞分泌GLP-1GLP-1GLP-1GLP-1心脏保护作用心脏输出大脑神经保护作用食欲胰岛素分泌和合成细胞新生细胞凋亡细胞胰高糖素分泌胃胃排空葡萄糖输出胰岛素敏感性胰腺肝脏心脏肌肉肠道Baggio LL et al.Gastroenterol 2007;132;213
41、157血糖肠促胰素的治疗已有多种药品肠促胰素的治疗已有多种药品基于人基于人GLP-1结构结构基于基于Exendin-4结构结构 基于肠促胰素的治疗GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂小结小结 心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案 血糖控制不佳且为应激状态，可用胰岛素1-2-3方案 选用口服降糖药时应关注其不良作用 如原方案有效且无禁忌症，病情稳定后可改回原降糖方案Thanks for your attention!Acknowledgement手术患者围手术期血糖控制目标手术患者围手术期血糖控制目标 择期手术者，血糖控制在择期手术者，血糖控制在7-107-10mmol/L；眼科手
42、术者，血糖控制在眼科手术者，血糖控制在5.8-6.75.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标；者应适当放宽目标；FBG10.0FBG10.0mmol/L或随机血糖或随机血糖13.913.9mmol/L或术前糖化血或术前糖化血红蛋白红蛋白9%9%的非急诊手术应予推迟；的非急诊手术应予推迟；酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术 每日1次方案(1)适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 长效胰岛素类似物 -甘
43、精胰岛素 -地特胰岛素预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物 每日1次方案(2)起始剂量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药 每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标
44、每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天中国血糖监测临床应用指南（2011年版）预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c9.0%HbA1c0.5U/kgd生 活 方 式 干 预HbA1c9.0%预混胰岛素 BID*HbA1c7.0%PPG10mmol/L低预混胰岛素类似物 TID中预混胰岛素类似物 TID基础+餐时胰岛素PPG 10mmol/L*注：#表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量 *不建议同时使用胰岛素促泌剂 *当HbA1c9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始二、口服降糖药物的分类二、口服降糖药物的分类分类磺磺脲脲类类格格列列奈奈噻噻唑唑烷烷二二酮酮双双胍胍类类DPP-4抑抑制制剂剂GLP-1类类似似物物双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理小结小结 心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案 血糖控制不佳且为应激状态，可用胰岛素1-2-3方案 选用口服降糖药时应关注其不良作用 如原方案有效且无禁忌症，病情稳定后可改回原降糖方案
