1、病历简介病历简介：现病史：患者女性，48岁。因“突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。家属诉患者高血压病3年，月2小时前患者出现突发剧烈头痛，爽下肢麻木，呼之不应，不伴呕吐、四肢抽搐及大小便失禁等。急诊以“蛛网膜下腔出血”收住我科，病程重患者逐渐出现意识障碍，为出现呕吐。过去史：患者平素身体健康，高血压病3年，自行口服药物控制血压，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。身高160cm，体重60Kg.患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉
2、检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。Glasgow评分13分。治疗：术前护理诊断:1、有再出学的危险：与动脉瘤破裂有关 颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定 2.潜在并发症 脑疝 每半个小时观察患者瞳孔、意识、生命体征变化。如有变化立即通知医生采取相应处理。术前及时观察病情，没有发生病情恶化。3、有窒息的危险：与患者呕吐、患者意识不清有关 将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道 手术前未发生窒息事件 颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑
3、血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。患者术后第一日：患者生命体征平稳。神志清楚，对答切题。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。左下肢肌力2级。其余正常。血常规提示白细胞升高 术后第二日:患者诉手术伤口疼痛好转，生命体征稳定，神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。术后第三日：生命体征稳定，神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。每日监测体温6次将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。患者
4、嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。患者在住院期间皮肤完整体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定术后3小时遵医嘱拔出气管插管。3、感染 患者住院期间未发生高热等症状严格卧床休息，避免患者烦躁。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。患者女性，48岁。患者在住院期间皮肤完整颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。3、有窒息的危险：与
5、患者呕吐、患者意识不清有关1、术后再出血 7天之内患者没有发生再出血 术后护理诊断：1、术后再出血 7天之内患者没有发生再出血 密切观察患者意识，瞳孔生命体征变化。严格卧床休息，避免患者烦躁。按需使用约束带，遵医嘱使用镇静剂。患者一周之内生命体征平稳，无烦躁等情况出现 2，清理呼吸道无效 1天内能拔出气管插管 把持气管插管通畅在位，防止意外脱出。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。术后3小时遵医嘱拔出气管插管。患者呼吸通畅，能自主咳出痰液，未发生误吸。3、感染感染 患者住院期间未发生高热等症状患者住院期间未发生高热等症状 每日检查头部引流管是否通畅，观察引流液颜色、量、更换引流管时
6、严格无菌操作，避免颅内感染。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。每日行会阴护理2次，预防尿路感染。行静脉穿刺 的时候严格无菌操作。每日监测体温6次 患者在住院期间无颅内感染，尿路感染、肺部感染等症状4、有皮肤完整性受损的危险 患者在住院期间皮肤完整 使用气垫床 每两小时翻身一次 保持床单位干净整洁，扫床彻底，及时更换床单。5:深静脉血栓计划：患者住院期间没有血栓发生措施：每日抽取回血并用肝素溶液冲管两次 每日活动深静脉穿刺侧肢体预防血栓形成。结果：患者未发生深静脉血栓 治疗：术前护理诊断:1、有再出学的危险：与动脉瘤破裂有关 颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪
7、激动。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定3、感染 患者住院期间未发生高热等症状保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道术前及时观察病情，没有发生病情恶化。密切观察患者意识，瞳孔生命体征变化。患者平素身体健康，高血压病3年，自行口服药物控制血压，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。每日检查头部引流管是否通畅，观察引流液颜色、量、更换引流管时严格无菌操作，避免颅内感染。体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。患者术后第一日：患者生命体征平稳。术前及时观察病情，没有发生
8、病情恶化。因“突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。严格卧床休息，避免患者烦躁。每日检查头部引流管是否通畅，观察引流液颜色、量、更换引流管时严格无菌操作，避免颅内感染。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。术前及时观察病情，没有发生病情恶化。患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。2，清理呼吸道无效 1天内能拔出气管插管体格
9、检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。1、术后再出血 7天之内患者没有发生再出血4、有皮肤完整性受损的危险如有变化立即通知医生采取相应处理。4、有皮肤完整性受损的危险3、有窒息的危险：与患者呕吐、患者意识不清有关每日检查头部引流管是否通畅，观察引流液颜色、量、更换引流管时严格无菌操作，避免颅内感染。颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。如有变化立即通知医生采取相应处理。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。3、有窒息的危险：与患者呕吐、患者意识不清有关1、有再出学的危险：与动脉瘤破裂有关颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意
10、外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。行静脉穿刺 的时候严格无菌操作。每半个小时观察患者瞳孔、意识、生命体征变化。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，四肢感觉检查正常，肌张力正常，左下肢肌力2级。措施：每日抽取回血并用肝素溶液冲管两次体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。3、有窒息的危险：与患者呕吐、患者意识不清有关3、感染 患者住院期间未发生高热等症状双瞳孔等大
11、等圆3mm，对光反射灵敏。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。因“突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定患者平素身体健康，高血压病3年，自行口服药物控制血压，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。患者在住院期间皮肤完整每半个小时观察患者瞳孔、意识、生命体征变化。1、有再出学的危险：与动脉瘤破裂有关手术前未发生窒息事件术后第三日：生命体征稳定，神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。1、有再出学的危险：与动脉瘤破裂有关行静脉穿刺 的时候严格无菌操作。术后
12、第三日：生命体征稳定，神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。患者呼吸通畅，能自主咳出痰液，未发生误吸。体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。1、术后再出血 7天之内患者没有发生再出血患者在住院期间皮肤完整如有变化立即通知医生采取相应处理。3、感染 患者住院期间未发生高热等症状任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。每日活动深静脉穿刺侧肢体预防血栓形成。因“突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。体格检查：T 37，P
13、80次分、R 20次分、血压14085mmHg。每日行会阴护理2次，预防尿路感染。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。患者在住院期间无颅内感染，尿路感染、肺部感染等症状4、有皮肤完整性受损的危险身高160cm，体重60Kg.术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。密切观察患者意识，瞳孔生命体征变化。患者呼吸通畅，能自主咳出痰液，未发生误吸。患者平素身体健康，高血压病3年，自行口服药物控制血压，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道术前及时观察病情，没有发生病情恶化。因“
14、突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。保持床单位干净整洁，扫床彻底，及时更换床单。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。患者在住院期间皮肤完整术前及时观察病情，没有发生病情恶化。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。每日行会阴护理2次，预防尿路感染。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。患者平素身体健康，高血压病3年，自行口服药物控制血压，否认急慢性传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。措施：每日抽取回血并用肝素溶液冲管两次患者在住院期间皮肤完整将患者头偏向一侧，
15、如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道家属诉患者高血压病3年，月2小时前患者出现突发剧烈头痛，爽下肢麻木，呼之不应，不伴呕吐、四肢抽搐及大小便失禁等。双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。措施：每日抽取回血并用肝素溶液冲管两次手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定术后第三日：生命体征稳定，神清语利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定结果：患者未发生深静脉血栓每日监测体温6次密切观察患者意识，瞳孔生命体征变化。每日行会阴护理2次，预
16、防尿路感染。术前应严格卧床休息，避免患者躁动、情绪激动。措施：每日抽取回血并用肝素溶液冲管两次患者在住院期间皮肤完整每日活动深静脉穿刺侧肢体预防血栓形成。家属诉患者高血压病3年，月2小时前患者出现突发剧烈头痛，爽下肢麻木，呼之不应，不伴呕吐、四肢抽搐及大小便失禁等。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道每日检查头部引流管是否通畅，观察引流液颜色、量、更换引流管时严格无菌操作，避免颅内感染。因“突发头痛、双下肢麻木2小时”于2013年5月10日6:40分急诊入科。手术之前保证了患者安静休息，及时进行心理护理，患者情绪稳定患者呼吸通畅，能自主咳出痰液，未发生误吸。颅内动脉瘤一旦明确应立即行手术治疗。手术前未发生窒息事件体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。体格检查：T 37，P 80次分、R 20次分、血压14085mmHg。将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道将患者头偏向一侧平卧位，若呕吐或有痰液及时吸出。如有变化立即通知医生采取相应处理。3、有窒息的危险：与患者呕吐、患者意识不清有关 将患者头偏向一侧，如患者呕吐或痰液及时清理呼吸道 手术前未发生窒息事件
