1、自我介绍 邹建中，教授/博导，生物医学工程学院 中国超声医学工程学会：常务理事、超声治疗专业委员会主委 重庆超声医学工程学会副会长 临床超声医学杂志副主编、常务编委 国际微无创医师协会名誉委员 电话：13708302390，邮箱： （学院办公室电话：68485021）HIFUHIFU治疗的治疗的 影影 像像 监监 控控 内 容l 概述l选择病例lHIFU治疗前影像学检查lHIFU治疗前定位lHIFU治疗的定位l实时监控l实时疗效评价l治疗后的随访1 概概 述述lHIFU，体外发射,聚焦于靶点，产生瞬态高温（60100）等生物学效应，使组织凝固性坏死生物学焦域。lHIFU焦域的能量破坏组织没有选
2、择性，在使用时就必须进行有效的引导和监控。23 概概 述述l HIFU治疗监控技术 测温，建立温场分布图 MRI CT 超声45 选择病例选择病例（一）病变部位 HIFU技术适合于治疗肝脏、骨骼、乳腺、肾脏、胰腺、子宫及软组织等部位的实体肿瘤。对空腔器官肿瘤、周围型肺癌等肿瘤的治疗？6 选择病例选择病例（二）声通道 凡是考虑用HIFU技术治疗的部位或区域，在超声波到达病变的行程中，应尽量避免有阻碍声波的组织结构或介质。7 选择病例选择病例（三）适用范围 适合于边界清楚的局限性病变，不适宜弥漫性疾病的治疗。8 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查l 观察和分析肿瘤的影像特点 包括肿瘤
3、的部位、大小、形态、数目、边界、血供状况、血管内有无栓子形成、血流动力学参数的检测、周围组织结构的相应改变及毗邻器官结构有无压迫或推移等。9 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（一）部位 详细描述病变部位、与重要血管和神经的关系、毗邻关系等。（二）大小（三）形态（四）病灶数目 如为多个，应明确每个的空间位置关系。10 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（五）边界 正确识别肿瘤的边界甚为重要。对边界模糊不清者，要仔细观察和对比影像的细微变化特点。肿瘤边界显示不清或识别困难，将直接影响治疗方案和预后，影响疗效。11 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（六）
4、内部回声 肿瘤内部回声多种多样。内部回声越强，越不均匀，超声波能量越容易在病灶内沉积。12 1 乳腺癌以低水平回声多见，后方常有声衰减。2 肝癌以稍强或稍低回声型多见，通常癌块越小，回声越低，随着癌块体积的增大，回声逐渐增多增强，分布不均匀，甚至出现液化坏死暗区。3 胰腺癌以低回声为主。4 肾癌以较强回声或强弱不等的回声类型居多。5 恶性骨肿瘤：以成骨性为主者，多表现为强回声或强弱不等的回声；以溶骨性为主者，则以低回声或不均质回声多见。为了避免人为因素影响回声强度的评价，应从以下几方面考虑：13 1 治疗前后由同一位超声医师进行评价。2 治疗前后用同一台超声仪检查。3 显示屏的灰度和对比度调节
5、在同一水平。4 超声仪各功能键调节在同一参数条件。5 使用同一频率的检查探头。6 治疗前后采用相同的体位和切面。14 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（七）肿瘤深度 1 瘤体表面或浅面距皮肤的距离；2 瘤体深面或底面距皮肤的距离。测量目的是为了选择不同焦距的治疗头。15 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（八）血供状况 富血供的肿瘤需要较高的超声波能量或在HIFU治疗前需要一些辅助治疗来减少肿瘤的血供。血供的检测依赖增强CT/MRI/CDFI/CDE及频谱多普勒。超声可将血供丰富程度分为以下几种类型：16 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查 1 丰富
6、血流型：病灶内五彩缤纷的血流信号。2 星点型：病灶内少数呈点或条状彩色血流。3 少血流型：病灶内很少显示点或条状彩色血流，或未见彩色血流。17图图7-2子宫肌瘤治疗前后子宫肌瘤治疗前后CDE对比显示对比显示18 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（九）癌栓形成 治疗前对癌栓及部位的检测十分重要。目前HIFU技术已成功地应用于肝脏门静脉一级分支以下癌栓以及股静脉癌栓的治疗。19图图7-3 7-3 股骨肉瘤股静脉癌栓治疗前后增强股骨肉瘤股静脉癌栓治疗前后增强MRIMRI对比显示对比显示20 HIFUHIFU治疗前影像学检查治疗前影像学检查（十）毗邻脏器情况 了解肿瘤与周围重要的脏器、
7、血管的关系，如是否受压、推移。21 HIFUHIFU治疗前定位治疗前定位（一）确定是否适合HIFU治疗l监控的影像技术能显示；l病灶的深度必须在治疗头焦距范围内；l治疗头到体表的最短距离应大于1cm。22 HIFUHIFU治疗前定位治疗前定位（二）选择声通道 1 治疗超声能安全到达治疗区；2 最大范围的覆盖治疗区；3 最短的组织通道。23肿瘤肿瘤声通道声通道图图 7-4 7-4 声通道聚焦夹角：肿瘤治疗时的实时图像，声通道上应无易损伤的声通道聚焦夹角：肿瘤治疗时的实时图像，声通道上应无易损伤的组织结构。组织结构。24 HIFUHIFU治疗前定位治疗前定位（三）治疗体位 满足声通道选择的原则，患
8、者舒适。（四）HIFU治疗的辅助措施和装置 胸腔内注射生理盐水使膈顶部的肿瘤充分的显露；推挤肠道装置的应用，显露被肠道遮挡的肿瘤等。26 HIFUHIFU治疗的定位治疗的定位（一）声通道与体位 选择声通道及治疗体位同治疗前定位。（二）确定病变的空间位置 以治疗头焦点三维空间移动范围能够尽量覆盖病灶为准。27六自由度运动装置示意图如下28 HIFUHIFU治疗的定位治疗的定位（三）预扫描1 治疗范围：确定治疗头的移动范围或焦点至肿瘤边界的起始值与结束值。应包括超范围消融部分。2 层间距 3 在预扫描过程中，如焦点不能覆盖整个肿瘤或焦点不到位，应重新扫描。29 实时监控实时监控l实时监控是指在治疗
9、过程中对声通道组织结构及病变的位置、大小、毗邻关系、形态、边界和回声等变化的监控。实时监控主要包括以下内容：30 实时监控实时监控（一）麻醉的变化 当麻醉加深时，病人呼吸动度增大。声像图上见治疗区移动幅度明显加大。当麻醉变浅时，呼吸动度变小，频率增加，或治疗区突然抬高。31 实时监控实时监控（二）病人体位的变化 常见原因为体位固定不佳，其次是麻醉变浅。一旦发现靶组织移位，应立即停止治疗，并重新确定焦点的位置。32 实时监控实时监控（三）声通道上组织结构的变化在治疗过程中，如果出现声通道组织的回声强度、厚度、层次、清晰度等发生改变或见到新增的异常图像时，提示这些组织有损伤。神经损伤时，虽然图像上
10、见不到直接征象，但可见到患肢突然出现弹跳或患部有异动感。33 实时监控实时监控（四）实时疗效评价 超声的灰度变化、散斑、血供、声学造影。MRI的增强、温度检测。34图7-6肝癌：左为治疗前图像；右为治疗后图像，回声明显增高图7-7子宫肌瘤：左为治疗前图像；右为治疗后图像，治疗后回声增高35图7-8骨肉瘤：左为治疗前图像；右为治疗后图像，治疗后回声增高36 实时疗效评价实时疗效评价 1 回声越高，治疗效果越明显。2 回声的增强程度也取决于肿瘤的种类、肿瘤发展的不同阶段、是否曾用过其它治疗方法等。3 70%80%的肿瘤在HIFU治疗后可见到治疗区回声增强。374 回声减低的可能原因有：l治疗剂量不
11、够；l治疗区域水肿，出现回声减低征象；l治疗区位置移动，出现假象；l声通道组织增厚，出现治疗区假性回声减低；l声通道组织损伤，声衰减增加，导致治疗区己增高的回声突然变低；38 治疗后的随访治疗后的随访1 影像学随访 超声成像、CT、ECT、MRI、DSA、X线平片等。观察肿瘤的大小、形态、数目、内部结构及其毗邻关系的改变，其中部分技术还能做出功能的判断，对肿瘤治疗后的疗效随访评价行之有效。39 治疗后的随访治疗后的随访2 影像学随访的时间 治疗后7天、15天、30天、以后每月一次，半年后，随访间隔时间可以延长。40 治疗后的随访治疗后的随访（一）治疗有效的判断 1 肿瘤内血供明显减少或消失；2
12、 在声像图上，肿瘤边界变得模糊或更清晰。通常在治疗后两周内，边界较为模糊，以后逐渐变得清晰，回声增强；当肿瘤明显缩小或接近消失时，边界又变得模糊不清。内部回声明显改变，如持续性回声增强，甚至出现伴声影的点状或斑状强回声；粗糙不均质的回声变得细小而均匀等。41 治疗后的随访治疗后的随访 3 肿瘤体积缩小：瘤体缩小通常在3个月后较为明显，消失的时间则更长。42图图7-97-9小肝癌治疗前后超声造影显示：病灶治疗后完全无造影剂灌注小肝癌治疗前后超声造影显示：病灶治疗后完全无造影剂灌注图图7-107-10右肝癌治疗前后增强右肝癌治疗前后增强MRIMRI显示显示HIFUHIFU治疗后病灶完全无血液灌注治疗后病灶完全无血液灌注43 治疗后的随访治疗后的随访 4.放射性核素检查靶区为放射性冷区 图7-11股骨肉瘤治疗前后SPECT显示经HIFU治疗后病灶由放射性浓聚转为缺失44 治疗后的随访治疗后的随访（二）治疗无效的判断 1 肿瘤血供无明显减少，或血供较治疗前更为丰富；2 肿瘤内部回声治疗后无明显变化。3 肿瘤体积增大。4 肿瘤数目增加。45思考题思考题 1 影像医学与HIFU治疗有何联系？2 超声与MRI都可作为HIFU治疗的监控技术，两者谁更具有优势？3 影像技术在HIFU治疗的监控中，能起哪些方面的作用？4 在HIFU治疗患者的疗效随访中，那些影像技术更具有优势？46
