1、牙髓病Diseases of Dental Pulp 牙髓病的定义牙髓病是指发生在牙髓组织的一类疾病。包括：牙髓炎（pulpitis）牙髓坏死(pulp necrosis)牙髓变性(pulp degeneration)其中牙髓炎最多发。牙髓病的病因细菌感染(bacterial infection)化学刺激物理刺激牙髓病的病因细菌感染是牙髓病最常见的病因。细菌侵入牙髓的途径：牙本质缺损或牙髓暴露：细菌通过牙本质小管或穿髓孔进入牙髓。龋病畸形中央尖（abnormal central cusp）楔状缺损（wedge shaped defect）磨损（abrasion）牙隐裂（cracked toot
2、h）牙外伤牙周袋：重度牙周病的牙齿，牙周袋内的细菌通过根尖孔、根分歧、侧支根管进入牙髓，导致逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）3血源性感染：引菌作用（anachoresis）受过损伤或病变的组织能够将血流中的细菌吸引到自身所在的位置。如牙震荡一段时间后出现牙髓炎。牙髓病的病因化学刺激：深龋治疗过程中，由于使用刺激性较大的药物或材料，导致牙髓病变。牙髓病的病因物理刺激：包括温度、电流（流电效应）、创伤等。牙髓病的临床表现牙髓组织学特点牙髓组织有丰富的血液循环，发生炎症反应时血管扩张、充血、渗出较多。牙髓腔四壁坚硬，仅通过根尖孔与外界相通，炎症时血管渗出物很难引流使髓腔内压力增
3、高，压迫神经产生剧烈疼痛。牙髓神经为无髓鞘神经，对疼痛不能定位，因此牙髓性疼痛呈放射状。牙髓病的临床表现急性牙髓炎acute pulpitis1.自发剧烈疼痛阵发性发作或持续性疼痛2.温度刺激引发疼痛或使疼痛加重3.夜间痛4.放射痛不能定位5.晚期可出现患牙的叩痛牙髓病的临床表现慢性牙髓炎 chronic pulpitis疼痛的特点：不如急性牙髓炎典型，可表现为不剧烈的钝痛、温度刺激可引发迟缓性疼痛。牙髓病的临床表现慢性牙髓炎根据病理分型：1.慢性闭锁性牙髓炎2.慢性溃疡性牙髓炎3.慢性增生性牙髓炎：年轻恒牙多见慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎牙髓病的临床表现牙髓坏死牙髓组织丧失活力，对温度刺
4、激和电活力测验均无反应。开髓时患者不感觉疼痛，牙髓不出血，如果是腐败性细菌感染，髓腔内有异味。牙髓病的临床表现牙髓变性1.牙髓钙化(pulp calcification)：弥漫性钙化和局限性钙化（髓石）2.根管内吸收：慢性炎症导致根管内壁不规则吸收。正常根管形态发生根管内吸收牙髓炎的鉴别诊断深龋：对温度刺激的反应急性上颌窦炎：眶下区压痛、鼻部症状、相邻多颗牙齿的叩痛、全口曲断片上颌窦密度增高三叉神经痛：短暂的电击样疼痛、夜间缓解、存在扳机点干槽症：拔牙术后3-4天，拔牙窝空虚、异味，疼痛与温度刺激关系不明显牙髓病的治疗急性牙髓炎的应急处理：最有效的方法是局麻下开髓引流缓解疼痛牙髓病的治疗：最彻
5、底的治疗方法是根管治疗（root canal therapy）根管治疗过程：开髓-拔髓-根管预备-根管充填根尖周病 periapical disease根尖周病定义：指发生在牙齿根尖周围组织的炎症性疾病，绝大多数继发于牙髓病。根尖周病的病因感染化学刺激创伤根尖周病的病因：感染：继发于牙髓病，细菌通过根尖孔，扩散至根尖周组织。致病菌为变形链球菌、葡萄球菌、产黑色素类杆菌等。根尖周病的病因化学刺激：牙髓病治疗过程中，使用的药物或材料刺激性过强或超出根尖孔，导致化学性根尖周炎。根尖周病的病因：创伤：牙齿受到过大的外力，造成根尖周组织受损。根尖周病临床表现：急性根尖周炎（acute periapica
6、l periodontitis）慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis）急性根尖周炎1急性浆液性根尖周炎：是根尖周炎的初期。患牙有伸长感；最初紧咬牙合时患者可能感觉疼痛缓解，发展后表现为咬合痛，持续性自发痛；患牙定位清楚；检查时患牙有明显叩痛和轻度松动。急性根尖周炎2急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）,临床上分为三个阶段：根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿根尖脓肿：脓肿局限于根尖周骨组织，患牙持续剧烈跳痛，牙伸长感和松动更明显，局部龈颊沟粘膜发红，轻度扪痛，肿胀不明显。骨膜下脓肿：脓肿经骨组织扩散至骨膜下，炎性
7、渗出物将骨膜从骨皮质分离，因此此阶段患牙疼痛最重，龈颊沟变平，扪痛加重，粘膜发红，伴有深度波动感。全身不适，体温升高，外周血白细胞增多。粘膜下脓肿：脓肿突破骨膜，到达粘膜下。此阶段肿胀最为明显，伴有明显扪痛和波动感，疼痛反而减轻，全身症状也缓解。脓肿引流途径：穿通黏膜形成牙龈瘘管穿通皮肤形成皮瘘进入鼻腔或上颌窦形成窦道通过患牙根尖孔逆行入髓腔，经龋洞排出经牙周膜进入牙龈沟或牙周袋排出根尖炎皮瘘牙龈瘘管慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis）一般无明显症状，可以有咀嚼不适或轻度疼痛。临床检查可以有瘘管，根尖片显示根尖区密度减低区或增高区。1根尖肉芽肿(pe
8、riapical granuloma)2慢性根尖脓肿（chronic periapical abscess）3根尖囊肿（periapical cyst）4致密性骨炎（periapical condense osteitis）根尖周病的治疗：急性根尖周炎应开髓引流，波动感明显时要切开引流。慢性根尖周炎进行根管治疗。大面积根尖周病变还要配合根尖周手术，彻底去除病变组织。根管治疗原理：通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。厌氧菌是感染根管内的优势菌，约占 23以上；厌氧菌中以革兰阴性菌最多，如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆
9、菌属等。根管壁玷污层(smearlayer)玷污层是指根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。根管治疗步骤开髓：要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽可能少破坏牙体硬组织开髓前牙开髓双尖牙开髓磨牙开髓根管治疗步骤拔髓：坏死牙髓逐步深入拔除,非坏死牙髓一次拔除。根管治疗步骤确定工作长度插诊断丝确定工作长度根管长度测量仪根管治疗步骤根管预备:要求达到根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒退法技术。手用根管器械机用根管器械根管治疗步骤根管充填:要求根充物充填严密,距x线片的根尖0.52.0mm。牙胶尖大面积根尖病变，经根管治疗后仍不愈合
