1、肠内营养安全输注肠内营养安全输注重庆市人民医院重庆市人民医院 普外科曹靖普外科曹靖内容概要内容概要营养支持在临床治疗中的地位营养支持在临床治疗中的地位护士在肠内营养支持的作用护士在肠内营养支持的作用 肠内营养的安全存放管理肠内营养的安全存放管理 肠内营养的安全输注管理肠内营养的安全输注管理数不清的指南建议数不清的指南建议 我们推荐不能进食的重症患者在我们推荐不能进食的重症患者在24482448小时小时内内早期肠内营养早期肠内营养 我们建议需要营养支持治疗的重症患者我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选首选肠肠内营养内营养 和其他重症患者一样，我们建议和其他重症患者一样，我们建议创伤患者创伤患者
2、在创在创伤发生后早期（受伤后伤发生后早期（受伤后24482448小时），一旦血小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早期肠内营养期肠内营养 基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严重重全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克后后24-4824-48小时内，完小时内，完成复苏当血流动力学稳定后开始接受肠内营养成复苏当血流动力学稳定后开始接受肠内营养2017 ESPEN2017 ESPEN指南：外科手术中指南：外科手术中的临床营养的临床营养2017 ESICM2017 ESICM临床实践指南：危临床实践指
3、南：危重患者早期肠内营养重患者早期肠内营养2016 SCCM/ASPEN2016 SCCM/ASPEN指南：指南：成人成人危重患者营养支持疗法的评估危重患者营养支持疗法的评估和规定和规定2016 CSPEN2016 CSPEN成人围手术期营养成人围手术期营养支持指南支持指南2015 ESPEN2015 ESPEN指南：痴呆症营养指南：痴呆症营养学学2014 ERS2014 ERS声明：声明：COPDCOPD患者的营患者的营养评估和治疗养评估和治疗2013 ASPEN2013 ASPEN临床指南：成人肥临床指南：成人肥胖患者的营养支持胖患者的营养支持美国美国ENEN与与PNPN的比例的比例80%
4、20%70年代年代PN:EN比例比例PNEN20%80%90年代年代PN:EN比例比例PNEN10%90%2000年年PN:EN比例比例PNEN肠内营养应用普遍肠内营养应用普遍目前营养支持已经是临床治疗中不可缺少的一部分。尤其是肠内营养，在ICU、神经科、老年科、肿瘤内科等科室应用非常的普遍。护士在肠内营养支持中的作用护士在肠内营养支持中的作用协助医生做病人的营养水平评估根据医嘱准确无误的给予患者肠内营养确保肠内营养输注的安全规范输注，避免与治疗患者的并发症肠内营养在临床中存在哪些护理安全问题？肠内营养肠内营养存放存放的安全的安全 肠内营养肠内营养输注输注的安全的安全肠内营养制剂存放临床常见的
5、问题肠内营养制剂存放临床常见的问题肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过4 4小时，或小时，或2-102-10 条件下放条件下放置超过置超过2424小时。小时。肠内营养液输注时间超过肠内营养液输注时间超过4 4小时。小时。目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注的现象比较普遍。由于是开放目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注的现象比较普遍。由于是开放的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。
6、ASPEN指南解读（1）EN formulas should be prepared for patient use in a clean environment using aseptic technique by specially trained personnel.Strict aseptic technique should be used in the preparation and administration of enteral formulas.(A)肠内营养制剂的准备应该由经过培训的专业人士在无菌环境下操作。在肠内营养制剂的准肠内营养制剂的准备应该由经过培训的专业人士在无
7、菌环境下操作。在肠内营养制剂的准备和管理，应该注意严格的无菌环境。（备和管理，应该注意严格的无菌环境。（A A）Store unopened commercially-available liquid EN formulas under controlled(dark,dry,cool)conditions.(B)未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下。（未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下。（B B）Formulas reconstituted in advance should be immediately refrigerated,and discarded withi
8、n 24 hours of preparation if not used;formulas should be exposed to room temperature for no longer than 4 hours,after which they should be discarded.(B)营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且2424小时后应该丢弃。营养液暴露在室温下不应小时后应该丢弃。营养液暴露在室温下不应超过超过4 4小时，小时，4 4小时后应该丢弃。（小时后应该丢弃。（B B）ASPEN指南解读（2）Administration sets
9、for open system Administration sets for open system enteralenteral feedings should be changed at feedings should be changed at least every 24 hours.(B)least every 24 hours.(B)用开放式的设备盛装肠内营养液，需要每用开放式的设备盛装肠内营养液，需要每2424小时更换一次。（小时更换一次。（B B）Closed-system EN formulas can hang for 24-48 hours per manufactur
10、ers Closed-system EN formulas can hang for 24-48 hours per manufacturers guidelines.(A)guidelines.(A)密闭式的设备可以输注密闭式的设备可以输注24-4824-48小时。（小时。（A A）Strict adherence to manufacturers recommendations for product use results Strict adherence to manufacturers recommendations for product use results in less c
11、ontamination of EN.(B)in less contamination of EN.(B)严格遵循厂家的应用指南，减少肠内营养的感染（严格遵循厂家的应用指南，减少肠内营养的感染（B B）肠内营养优先考虑管道位置错误管道连接错误非计划拔管污染、堵管、误吸 .肠内营养在临床中的护理安全问题肠内营养在临床中的护理安全问题管道位置错误喂养管留置位置错误喂养管留置位置错误颅内颅内回抽消化液的颜色、体积及回抽消化液的颜色、体积及pHpH值判断管道的位置值判断管道的位置管道尖端的管道尖端的位置位置颜色颜色体积体积pH值值胃内胃内多呈淡绿色、澄清无多呈淡绿色、澄清无色或棕色色或棕色20ml 5
12、.0肠内肠内金黄色金黄色7.0 回抽液体的pH值可能受药物或营养液等因素影响国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)盲视置管一次成功率盲视置管一次成功率 抽吸胃内容物抽吸胃内容物 听气过水声听气过水声 胃管末端置于水中无气泡逸出胃管末端置
13、于水中无气泡逸出传统方法传统方法胸部胸部X X线摄片确定线摄片确定金标准金标准如何确认喂养管末端到达正确位置如何确认喂养管末端到达正确位置？鼻胃管或鼻肠管置管结束后，必须X线透视确认喂养管末端到达正确位置 美国肠内肠外营养学会“成人和儿童肠内场外营养指南”THANK YOUSUCCESS2023-1-1416因此，建议因此，建议置管后，置管后，X X光线检查确定营养管末端位置是最可靠的光线检查确定营养管末端位置是最可靠的金标准，金标准，推荐使推荐使用带显影条纹的营养管用带显影条纹的营养管使用螺旋鼻空肠管、特殊的使用螺旋鼻空肠管、特殊的PHPH值传感器放置鼻空肠管或更安全的经内值传感器放置鼻空肠
14、管或更安全的经内径鼻空肠管的方法都必须使用径鼻空肠管的方法都必须使用X X线定位线定位在输注液体或鼻饲前，床旁建议采用在输注液体或鼻饲前，床旁建议采用两种以上两种以上传统方法了解营养管位传统方法了解营养管位置置须每须每2424小时在给药、鼻饲小时在给药、鼻饲前对营养管位置进行确定前对营养管位置进行确定管道连接错误The major risk in enteral misconnection is the connection of a Luer syringe filled with enteral nutrition to a IV catheter.This misconnection c
15、ould be lethal for the patient.主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，从而导致病人的死亡。把肠内营养输到静脉的现象，国内外均有报道 临床病例分享（输注连接错误）晚班交班后，夜班护士在更换液体时将EN液接入静脉通道。输注10分钟后，患者出现呼吸困难、高热。第三天，下午输注时发生腹胀，请医生看过后暂停，嘱护士夜班时视情况重新给以，夜班交班前，白班忽视把一瓶EN液体挂上营养支持过程：鼻胃管管饲EN，热量1500 kcal，间歇持续输注输注管路：瓶装制剂（500ml/瓶），用输血器重力滴注患者，男，65岁，急性缺血性卒中，伴有吞咽困难患者最终死亡后继 患者家属索赔100万
16、 医院最终协商赔偿20万 责任护士被解聘，护士长去职 科室承担4万元赔偿造成管路连接错误引起相关伤害的原因根据医学文献：造成管路连接错误引起相关伤害的原因主要有：鲁尔接头：能让不相关的管道轻易连接设备改装：适配器、管道或导管使用不当工作人员压力大、疲倦或干扰因素陷入了“自动”无意识模式从而发生了连接错误光线不足或其他原因“面条综合征”：不同功能的管道一个挨一个的杂乱放在一起担心追责，不良事件未上报不全或缺失，失去了分享和教育警示静脉输液器在临床中应用普遍62%62%35%35%3%3%数据来自北京、南京、上海临床护士调查使用普通静脉输液器滴注使用普通静脉输液器滴注ENEN是最为普遍的现象是最为
17、普遍的现象肠内营养输注存在风险临床中，病人往往会有很多的输注管路。由于静脉输液器与“静脉留置针”、“PICC”连接，因此，用静脉输液器输注肠内营养，容易把肠内营养连接到静脉中。肠内营养输注存在风险肠内营养输注存在风险如何才能避免肠内营养液输注到静脉？如何才能避免肠内营养液输注到静脉？如何才能避免肠内营养液输注到静脉？如何才能避免肠内营养液输注到静脉？标识规范、醒目，用不同颜色区分不同管道只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能避免这个问题。其他降低风险的因素只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能避免这个问题。其他降低风险的因素无法消除这一问题的发生，比如把管路设计成不同的
18、颜色。目前没有肠内营养管路的颜色标准无法消除这一问题的发生，比如把管路设计成不同的颜色。目前没有肠内营养管路的颜色标准，而且颜色区别也不能避免连接错误的发生。，而且颜色区别也不能避免连接错误的发生。-ASPEN-ASPEN 指南指南如何才能从根源上避免肠内营养液输注到静脉？如何才能从根源上避免肠内营养液输注到静脉？专业输注器与静脉输注器的对比1、管道粗，肠内营养不容易堵管 1、管道细，容易造成堵管2、不能与静脉留置针或PICC连接确保输注安全2、能与静脉留置针或PICC连接 造成肠内营养输到静脉3、与易袋的匹配性好3、与易袋的匹配性不好、容易漏液4、符合ASPEN指南推荐4、ASPEN指南中禁
19、止使用静脉输液器输注ENASPEN指南（3）When making a reconnection,practitioners should routinely trace lines back to their origins and then ensure that they are secure.Route tubes and catheters that have different purposes in unique and standardized directions(eg,IV lines should be routed toward the patients head,an
20、d enteric lines should be routed toward the feet).(C)如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。同时，不同用途的管道应该有唯一和标准性的方向。（比如，静脉管道应该冲向病人的头部，肠内管道应该冲向病人的脚）（C）Identify and confirm the EN label,because a 3-in-1 PN admixture can appear similar to an EN formulation bag.Label the bags with large,bold statements such as“WARNI
21、NG!For Enteral Use OnlyNOT for IV Use.”(C)识别并且确认的EN的标志，因为三腔袋的外观与肠内营养的袋子有些类似。标志应该用大的、粗的字体。例如：“警告！肠内营养专用，不是静脉”。（C）ASPEN指南（4）Avoid buying enteral equipment that can mate with female luer connectors.Evaluate the need for and reduce the purchases of adapters and connectors that can be modified to make en
22、teral feeding sets compatible with female luer connectors.(C)避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且降低购买那种修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C）for the Advancement of Medical Instrumentation(ANSI/AAMI)standard ID54,which effectively excludes any that are compatible with female luer connectors.These devices must also be clearly labeled(eg,“Not for IV Use”).(C)确保医院的购买肠内营养器械的政策符合ANSI或AAMI,排除任何与静脉能够连接的的输注器。这些设备必须有明确的标识。（比如，不是静脉用的）。（C)THANK YOUSUCCESS2023-1-1431
