1、 护理系 陈记之 体温体温 (temperature)(temperature)脉搏脉搏 (pulse)(pulse)呼吸呼吸 (respiration)(respiration)血压血压 (blood pressure)(blood pressure)本章重点难点 本章重点本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。第一节第一节 体温的评估及护理技术体温的评估及护理技术 体温（体温（bod
2、y temperaturebody temperature）又称又称体核温度或核心温度体核温度或核心温度，是指身体深部组织，是指身体深部组织的温度，如颅内、胸腔、腹腔和中枢神经的温的温度，如颅内、胸腔、腹腔和中枢神经的温度度 特点：稳定；较皮肤温度高特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度（皮肤温度（shell temperatureshell temperature）又称又称体表温度体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度特点：稳定性差；低于体核温度成人正常体温成人正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.036.337.297.399.0 肛温肛温37.536.537.797.
3、799.0 腋温腋温36.536.037.096.898.6 换算公式：换算公式：9/532(32)5/9u正常人体温在正常人体温在24h24h内呈周期性波动内呈周期性波动 清晨清晨2 26 6 时最低，时最低，午后午后2 28 8时最高。时最高。：u不同年龄由于基础代谢水平不同，不同年龄由于基础代谢水平不同，体温不同体温不同l 儿童、青少年的体温高于成年人儿童、青少年的体温高于成年人l 老年人的体温低于青、壮年。老年人的体温低于青、壮年。l 新生儿，尤其是早产儿新生儿，尤其是早产儿 ，易受环，易受环境温度的影响而变化境温度的影响而变化u女性体温平均比女性体温平均比男性高男性高0.30.30
4、0C C。而。而且且女性的基础体女性的基础体温温随月经周期出随月经周期出现规律性的变化现规律性的变化剧烈肌肉活动剧烈肌肉活动(劳动或运劳动或运动动)可使骨骼肌紧张并强可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导烈收缩，产热增加，导致体温升高。致体温升高。u麻醉药物麻醉药物情绪、心理和生理紧张都会影响如应激时交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加 机体代谢增加，而致体温升高。进食冷热可暂时影响口腔温度进食冷热可暂时影响口腔温度进食后由于食物的特殊动力作用进食后由于食物的特殊动力作用 可使体温暂时升高可使体温暂时升高0.30c v糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解三大营养物质氧化
5、分解产生的能量，产生的能量，50%50%转为体热以维持体温，转为体热以维持体温，其余不足其余不足5050的化学能（自由能）则载荷的化学能（自由能）则载荷于于ATPATP分子之中，经过转化与利用，最终也分子之中，经过转化与利用，最终也变成热能，由循环血液传送到体表并散发变成热能，由循环血液传送到体表并散发于体外。于体外。产热产热散热散热由下丘脑体温调节由下丘脑体温调节中枢体调节，维持中枢体调节，维持产热与散热的动态产热与散热的动态平衡。平衡。肝（安静状态）肝（安静状态）骨骼肌（运动状态）骨骼肌（运动状态）u 为什么在体温升高时，患者要安静休息，减少运动？为什么在体温升高时，患者要安静休息，减少运
6、动？u骨骼肌的紧张度稍有增强，产热量即可发生明显骨骼肌的紧张度稍有增强，产热量即可发生明显的改变，在剧烈运动时，产热量可增加的改变，在剧烈运动时，产热量可增加4040倍倍之多之多.安静状态下安静状态下，主要由内脏器官代谢产热，主要由内脏器官代谢产热，占总热量的占总热量的56%56%，其中肝脏产热最多；，其中肝脏产热最多；活动状态下活动状态下，主要由骨骼肌的收缩产热，主要由骨骼肌的收缩产热，占总热量的占总热量的90%90%。食物特殊动力作用食物特殊动力作用所产生的热量则是机体所产生的热量则是机体在进食后额外产生的热量。在进食后额外产生的热量。维持生命的各种活动如呼维持生命的各种活动如呼吸、心跳、
7、维持肌肉张力吸、心跳、维持肌肉张力及细胞的代谢等，及细胞的代谢等，时刻都时刻都在产热在产热。产热与基础代谢产热与基础代谢成正比成正比，即基础代谢率越高，即基础代谢率越高，体内体内产热就越多，且不会因为产热就越多，且不会因为身体内部体温调节的需求身体内部体温调节的需求而有所改变。而有所改变。寒冷的环境寒冷的环境)一方面，一方面，肾上腺素和甲状肾上腺素和甲状腺素释放增加腺素释放增加，两者均可，两者均可提高全身细胞的代谢率，提高全身细胞的代谢率，从而使产热增加，以适应从而使产热增加，以适应寒冷的环境；寒冷的环境；另一方面，局部或全身的另一方面，局部或全身的骨骼肌发生不随意的、节骨骼肌发生不随意的、节
8、律性的收缩律性的收缩，即寒战，这，即寒战，这是机体遇冷时的一种不自是机体遇冷时的一种不自主的反射性产热，是维持主的反射性产热，是维持体温恒定的调节性活动。体温恒定的调节性活动。：主要散热器官，主要散热器官，总散热量总散热量70%70%：29%29%（尿、粪）：（尿、粪）：1%1%（温度差、皮肤有效辐射面积）（温度差、皮肤有效辐射面积）（物体的导热性）（物体的导热性）（风速）（风速）（环境温度和湿度）（环境温度和湿度）u当外界温度当外界温度低于低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过 辐射、传导、对流等方式散热辐射、传导、对流等方式散热u当外界温度当外界温度等
9、于或高于等于或高于人体皮肤温度时，人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式蒸发就成为人体唯一的散热形式 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高过高 一般指腋温超过一般指腋温超过3737或口温超过或口温超过37.37.3 3，一昼夜，一昼夜体温波动在体温波动在11以上者以上者 低热低热37.338中等热中等热38.139高热高热39.141超高热超高热41.038 致热源性致热源性u外源性
10、：外源性：病原体作用与中病原体作用与中性粒细胞、酸性粒细胞及性粒细胞、酸性粒细胞及单核单核吞噬系统，释放致吞噬系统，释放致热源热源发热发热u内源性：内源性：白细胞致热源，白细胞致热源，通过血脑屏障直接作用通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）定点，使调定点（温阈）上升。上升。非致热源性非致热源性u体温调节中枢直接受损，体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症如颅脑外伤、出血、炎症等等u引起产热过多的疾病，癫引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲亢等痫持续状态、甲亢等u引起散热过少的疾病，如引起散热过少的疾病，如广泛性皮肤病、心衰等广泛性皮肤病、
11、心衰等 乏力、酸痛、皮肤苍白、寒战乏力、酸痛、皮肤苍白、寒战 1.1.骤升型骤升型 2.2.缓升型缓升型 寒战消失、灼热感、呼吸加快寒战消失、灼热感、呼吸加快 出汗多，皮肤潮湿出汗多，皮肤潮湿 1.1.骤降骤降 2.2.渐降渐降产热产热散热散热高水平上产热高水平上产热=散热散热散热散热产热产热畏寒、皮肤苍白、无汗、畏寒、皮肤苍白、无汗、皮温皮温颜面潮红、灼热、口颜面潮红、灼热、口唇干燥、唇干燥、R和和P、T尿量尿量大量出汗、皮肤温度大量出汗、皮肤温度骤升骤升:数数h升至高峰升至高峰-肺炎肺炎球菌性肺炎球菌性肺炎渐升渐升:逐渐上升逐渐上升-伤寒伤寒持续数持续数h、数天、数、数天、数周，因疾病和治
12、疗效周，因疾病和治疗效果而异。果而异。骤退骤退:T急剧急剧、BP、P细速、四肢厥冷、细速、四肢厥冷、脱水、循环衰竭脱水、循环衰竭渐退渐退:T逐渐逐渐保暖为主保暖为主采取物理或采取物理或药物降温法药物降温法补充水分、电解质补充水分、电解质 大叶性肺炎、斑疹伤寒大叶性肺炎、斑疹伤寒 败血症、化脓性炎症败血症、化脓性炎症 疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎 结核病、支气管肺炎结核病、支气管肺炎 安全护理：防坠、防舌咬伤 健康教育：监测体温的方法 物理降温的方法 休息饮食及饮水的重要性u表现：表现：u躁动、嗜睡、昏迷，心跳、躁动、嗜睡、昏迷，心跳、呼吸减慢，血压下降、颤抖呼吸减慢，血压下降、颤抖、皮
13、肤苍白、四肢冰冷。、皮肤苍白、四肢冰冷。长时期暴露在低温环境中，使机体长时期暴露在低温环境中，使机体 散热过散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。量散失。u 重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。少。中枢神经系统功能不良，如颅脑中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。疾病，如败血症、大出血。2、分期、分期3、症状、症状 提供合适的环境温度，维持室温在提供合适的环境温度，维持室温在
14、22-2422-240 0C C左右。左右。给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。减衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。减少对流、传导散热，防冻伤少对流、传导散热，防冻伤 生命体征观察，持续监测体温的变化，至生命体征观察，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。意呼吸、脉搏、血压的变化。去除引起体温过低的原因去除引起体温过低的原因 避免导致体温过低的因素避免导致体温过低的因素(1)(1)口表、肛表、腋表口表、肛
15、表、腋表 (2)(2)摄氏体温计和华氏体温计摄氏体温计和华氏体温计 盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽水银槽（区别）（区别）凹缩处使凹缩处使水银柱遇水银柱遇冷不致下冷不致下降。降。（1 1）单次使用）单次使用（2 2）其构造为一含有对热敏感的化学指示）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度显示所测温度（1 1）采用电子感温探头测量体温，测得的温）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示。度值直接由数字显示。（2 2）医院用电子体温计）医院用电子体温计（3 3）个人用
16、电子体温计）个人用电子体温计（1 1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围体温是否在正常范围（2 2）适用于小儿）适用于小儿（1 1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2 2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温）常用于人群聚集处，又需快速检测体温（1 1）一种能够连续监测患者温度的器械）一种能够连续监测患者温度的器械（2 2）一般用于危重者）一般用
17、于危重者 目的：目的：防止交叉感染防止交叉感染时间：体温计测量体温后时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法电子体温计消毒法常用消毒液：常用消毒液：75%75%酒精、酒精、1:200 841:200 84消毒液、消毒液、0.5%0.5%过氧乙酸碘伏过氧乙酸碘伏口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。目的：保证体温计的准确性目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后期消毒体温计后 方法：体温计甩在方法：体温计甩在3535以下以下,同一时间放入已测好的同一时间放入已测好的4040以下
18、以下水中水中,3,3分钟后检视，若分钟后检视，若误差误差0.20.2或玻璃管有裂缝或玻璃管有裂缝,不能使用不能使用 判断体温有无异常判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依为预防、治疗、康复、护理提供依据据 评估患者并解释评估患者并解释 患者准备患者准备 护士自身准备护士自身准备 用物准备用物准备 环境准备环境准备舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧润滑，将肛润滑，将肛表水银端插表水银端插入入34cm，手
19、手 扶。扶。口温口温腋温腋温 肛温肛温部位部位舌下热窝舌下热窝腋窝正中腋窝正中直肠直肠方法方法时间时间3 3分钟分钟1010分钟分钟3 3分钟分钟 表表12-2 体温测量技术体温测量技术操操 作作 步步 骤骤 操操 作作 说说 明明核对解释核对解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位选择部位 根据病人情况选择合适测量部位 口温测量法口温测量法放置口表放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位正确测量正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果检测记录检测记录 擦净体温计，正确读
20、数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)整理消毒整理消毒 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋温测量法腋温测量法放置腋表放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录检测记录 同口温测量法整理消毒整理消毒 同口温测量法肛温测量法肛温测量法放置肛表放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量正确测量 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注
21、意扶持固定肛表 测量3min，获得准确的测量结果检测记录检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法三、体温的测量三、体温的测量【注意事项注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外三、体温的测量三、体温的测量【注意事项注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应
22、及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次三、体温的测量三、体温的测量【健康教育健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护
23、理能力 正常体温正常体温：正常值正常值、生理变化、生理变化体温体温异常体温异常体温体温过低：体温过低：体温的测量体温的测量：体温计的种类和构造体温计的种类和构造 测温方法、注意事项测温方法、注意事项 体温计的消毒、检查体温计的消毒、检查 发热：概念、分度、发热：概念、分度、热程、热程、热型、护理热型、护理患者陈某，患者陈某，25 岁，肺炎，持续高热一周，伴咳嗽，胸疼，体温在岁，肺炎，持续高热一周，伴咳嗽，胸疼，体温在 39 40，脉搏，脉搏 100 110 次次/分，呼吸分，呼吸 25 28 次次/分，神志清分，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，口角疱疹，用退热药后体温降至楚，面色潮红，口唇干裂，口角疱疹，用退热药后体温降至 38 左右，左右，出汗较多，食欲差，焦虑不安，能自行翻身。出汗较多，食欲差，焦虑不安，能自行翻身。请列出请列出 2 个主要的护理诊断（一个心理，一个生理），制定护理个主要的护理诊断（一个心理，一个生理），制定护理措施措施课后作业课后作业Thank you!
