1、麻醉安全-永恒的主题河北深州市医院麻醉科李庆明2008年9月24日到10月11日，福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象，抢救无效患者死亡。卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布事件调查结果，认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关。三明市第二医院院长等3人被撤职，三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。进一步强化麻醉安全意识寻求更全面的安全防范措施确保手术麻醉病人的生命安全u手术难度、复杂性、风险性愈来愈大u生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大、并发症愈来愈复杂u围麻醉期间麻醉意外的发生率和死
2、亡率非但没有下降，且不断上升 如何将麻醉意外的发生率和围术期的死亡率降低到最低程度，是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战！国外麻醉死亡率一般在国外麻醉死亡率一般在0.10.1左右，国内一些区左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为域性报告其麻醉死亡率为0.20.20.7;0.7;实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素多方面的因素;突发性严重性难以接受相关科室的介入容易产生麻痹思想可预防性麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 复杂且高风险的医疗行为。与病人接触时间短，对病情了解不全，有些患者甚至隐瞒病情。存在误解，“小手
3、术只需要小麻醉”，“麻醉就是打一针麻醉药而已”，等等。有些手术医生出于自身利益的考虑，甚至干预麻醉方式的选择，使麻醉医生的工作很被动。超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态，给麻醉安全带来隐患。麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉医生常麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉医生常常处于尴尬的境地。常处于尴尬的境地。麻醉药都是剧毒药品麻醉药都是剧毒药品全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控麻醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未制麻醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未制度化。度化。麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制麻醉手术中机体的免
4、疫功能受到不同程度的抑制麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 年龄：越小的儿童危险性越大：越小的儿童危险性越大：小于小于4 4岁儿童心跳骤停发生率为岁儿童心跳骤停发生率为1212岁儿童的岁儿童的3 3倍倍越大的老年危险性越大：越大的老年危险性越大：70 70岁的心源性死亡为常人的岁的心源性死亡为常人的1010倍倍病情严重程度所患疾病的部位、性质主要脏器功能状况潜在疾病或并存疾病。小儿：小儿：机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，有报道，4 4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为岁以下小儿麻醉
5、所致心搏骤停的发生率为1212岁以上小儿的岁以上小儿的3 3倍。另有报道，倍。另有报道，1 1岁以下者发生率比年长儿大岁以下者发生率比年长儿大1010倍。倍。老年病人：老年病人：器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，7070岁以上病人的心源性死亡高岁以上病人的心源性死亡高于常人于常人1010倍，英国对倍，英国对5050万例手术病人统计的死亡率为万例手术病人统计的死亡率为0.7%0.7%，6565岁以上岁以上者占者占7.97.9%。就术后死亡率而言，。就术后死亡率而言
6、，4040岁为岁为2.3%2.3%，6060岁为岁为6.8%6.8%、8080岁为岁为8%8%，随年龄增长而增加。随年龄增长而增加。许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%15%30%30%。无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%1
7、6%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%休克、心衰休克、心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。脑疝等均可增加麻醉风险。ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大分级对评估麻醉风险意义重大!级级 0.1%0.1%级级 0.2%0.2%级级 1.8%1.8%级级 7.8%7.8%级级 9.4%9.4%麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用 理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、
8、操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。时与准确。1 1、麻醉选择不当：、麻醉选择不当：休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉气道不畅未作气管插管而行全麻气道不畅未作气管插管而行全麻高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症-者应用者应用琥珀酰胆碱等。琥珀酰胆碱等。2、麻醉准备不足：未全面了解病
9、情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。强调切忌仓促上阵！3、麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 4 4、麻醉管理不当：、麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气气输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 是否合理
10、正确使用麻醉设备和监测仪器 过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。应重视麻醉监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素 手术时机不当：手术时机不当：严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予
11、治疗；心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等。个月即行择期手术等。影响麻醉安全的重要因素 手术特殊体位 手术医生的外科素质 手术创伤对机体的直接或间接损害 对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任。因此，做好麻醉安全的做好麻醉安全的配合工作配合工作十分重要。十分重要。做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性，减小风险性，保障医疗安全:产科手术一 术后大出血 产科手术二 双胎做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性 做好术后观察的配合
12、，防患于末然正确的诊断、全面评估，要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析。由于手术医生只重视专科情况，而对病人全身情况的了解重视不足内科知识缺乏，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况有些文化素质不高的病人，因担心医生不给做手术而隐瞒病情u术前准备是保证病人生命安全的重要环节u对非急救性急诊手术，均应有适当的术前准备，注重安全u许多事故因术前准备不充分所致F尤其是在基层医院，外科医生决定手术和麻醉的一切；F不重视基本的术前检查和准备，考虑不到麻醉的困难和风险；F忽视麻醉医生的劝告和合理要求。风险意识：风险意识：任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉，要配合麻醉医生
13、让病人及家属了解麻醉问题。整体意识：整体意识：应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平协作意识：协作意识：应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室尤其是麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有效性。“麻醉无禁忌”！？手术医生 麻醉医生术后观察随访术后观察随访除麻醉医生外，手术医生在重点关心术后手术情况的同除麻醉医生外，手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉、意识的恢时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉、意识的恢复、呼吸功能的恢复等，复、呼吸功能的恢复等，注意查阅麻醉
14、记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于未然时间，防患于未然 麻醉学科的现状麻醉学科的现状专业的高风险性和全科性的性质，要求麻醉医生首先必须具有相关临床知识和基本素质，努力提高专业素质。应在基本学历要求、继续教育培养、业务能力培训、科研意识和敬业精神上多下功夫，加强学科实力，做好本职工作，避免麻醉差错事故，提高在工作中的形象和位置，赢得领导的重视和支
15、持、手术医生的理解和配合。由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变 旧：只要保持患者没有疼痛、安静配合以顺利完成手术操作，并维持各项生命体征的相对平稳。新：麻醉医师所担负更大、更有风险的不是麻醉本身，而是处理来自病人因素、麻醉因素，更多的来自外科因素，如出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、手术部位和手术创伤对机体的生理紊乱、水电解质平衡失调等的突发事件高危事件的综合监护、诊断和救治能力。真正的“手术室的内科医生”麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变 麻醉过程中的突发事件或高危事件，有什么处理什么，被病情的变化牵着走，具有很大被动性和麻醉隐患。对于手术病人围麻醉期任何操作可能出现或
16、遇到的问题是有所预见的。通过积极、充分、有效的准备和预防性措施和处理是可预防的，不仅可大大降低（甚至消灭）麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生，而且对减少手术病人术后并发症、促进其早日康复都起着不可磨灭的作用。u科外因素包括外科因素和手术患者并存疾病的认识和处理。u加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识，提高麻醉整体素质的重要组成部分F 对临床救治对临床救治 要有参与意识要有参与意识（“走出手术间走出手术间”）练外功练外功F 对重症、疑难病例救治对重症、疑难病例救治 要主动积累经验要主动积累经验练内功练内功麻醉医生要经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工作，麻醉医生要经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工作，同时利用自身的优势，协助兄弟科室的诊断和治疗。这就为学科间同时利用自身的优势，协助兄弟科室的诊断和治疗。这就为学科间的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人、麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人、以及手术医生共同努力。以及手术医生共同努力。谢谢 谢！谢！
