1、北京世纪坛医院北京世纪坛医院 袁锁中袁锁中2005.11.12我的工作单位 现名：北京市世纪坛医院 原名：铁道部北京铁路总医院 原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改成现名 肿瘤化疗肿瘤化疗疑问查询疑问查询充分考虑化学危险充分考虑化学危险后的调剂后的调剂临床药学服务的内容中毒反应Toxic Reactions副反应Side Effects 变态反应Allergic Reactions 过敏症Hypersensitivity处方情报处方情报患者情报患者情报 面谈记录面谈记录 诊疗记录诊疗记录 看护记录看护记录 检查结果检查结果 药历药历处方支持处方支持处方处方调调 剂剂疑疑问问查询查询
2、服药指导服药指导副作用副作用加加重重药师参与预防可预知副作用发生患者服务中可利用的信息源患者服务中可利用的信息源信息来源信息来源患者面谈患者面谈,护理记录护理记录药学服务的时机药学服务的时机调配处方前的审核调配处方前的审核可防范的副作用可防范的副作用 过敏症状过敏症状皮肤变态反应皮肤变态反应药学实践药学实践：停止有过敏史的处方停止有过敏史的处方病病 例例2020年龄段男性年龄段男性因尿道下裂住院因尿道下裂住院药学实践药学实践：停止有过敏史的处方停止有过敏史的处方病病 例例20年龄段男性年龄段男性因尿道下裂住院因尿道下裂住院 药师药师初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用初次面谈时、通过确认药
3、历、听取了曾因服用cefaclorcefaclor （CCLCCL）而出皮疹的经历。）而出皮疹的经历。确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。药师药师 发现发现cefaclor 为泌尿科术后常用药为泌尿科术后常用药 立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物,并建议并建议 改用其他药物。改用其他药物。医師医師 指示停用指示停用cefaclorcefaclor、将处方改为将处方改为ciprofloxacinciprofloxacin。对处方的反馈对处方的反馈最适当的处方最适当的处方调剂调剂正确的使用正确的使用疗效与
4、副作用疗效与副作用评价评价正确的诊断正确的诊断对患者的对患者的服药指导服药指导副作用与相互作用的防范和副作用与相互作用的防范和干预干预最佳的药物与剂型最佳的药物与剂型恰当的用法与用量恰当的用法与用量药师的实践：通过参加会诊,对药物治疗提供适当的支援患者信息：60年龄段男性、扩张型心肌病、淤血性心功不全、伴有AV块的室性心动过速 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、副作用史（）、变态反应史（）入院目的：植入起搏器以及开始用胺碘酮的治疗处方信息：digoxin(錠末)0.083mg/日、1/日(淤血性心不全治疗)卡维地洛片5-10mg日、分12 （扩张型心肌病的治疗）匹莫本坦胶囊90mg/日、分(扩张
5、型心肌病治疗)门冬氨酸钾片 2.7/日、分3(补钾)华法令片 12.5mg/日、分1(血栓预防)5/18为治疗伴有为治疗伴有AVAV块的块的室性心动过速而实施植入起搏器手术而实施植入起搏器手术 以及开始以及开始胺碘酮的治疗而住院。的治疗而住院。5/265/26实施启搏器植入手术实施启搏器植入手术6/25 6/25 digoxindigoxin血药浓度血药浓度0.70.7ngngmLmL8/38/3 digoxindigoxin血药浓度血药浓度0.40.4ngngmLmL8/48/4在讨论会上、医师提出因在讨论会上、医师提出因digoxindigoxin的血药浓度较低拟增量至的血药浓度较低拟增量
6、至 0.150.15mgmg日、日、因心律不齐给予因心律不齐给予胺碘酮片片400400mgmg/日。日。病房药师病房药师在会上向医师报告由于在会上向医师报告由于胺碘酮和和digoxin 的相互作用、可能引起的相互作用、可能引起digoxindigoxin血药浓度上升。血药浓度上升。讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。8/10 digoxin8/10 digoxin血药浓度血药浓度0.80.8ngngmLmL（大致为目标值大致为目标值）8/17 digoxin8/17 digoxin血药浓度血药浓度0.90.9ngngmLmL胺碘酮digoxindigox
7、in通过巡诊、参加会诊通过巡诊、参加会诊、提供医药品信提供医药品信 息、支援处方、息、支援处方、防止防止副作用、相互作用发生。副作用、相互作用发生。通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。相互作用。有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。用的被疑药品。进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。对处方的反馈对处方的反馈最适的药物与剂型最适的药物与剂型恰当的用法与用量恰当的用法与用量调剂调剂正确的使
8、用正确的使用效果与副作用效果与副作用的评价的评价正确的诊断正确的诊断对患者的对患者的服药指导服药指导为患者的安全性为患者的安全性提供提供信息信息曲尼司特曲尼司特：肝损害肝损害、膀胱炎膀胱炎 极少数情况下、如出现下列症状极少数情况下、如出现下列症状,要暂停服药并立即要暂停服药并立即报告医师、药师。报告医师、药师。发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。患者信息患者信息:6060年龄段男性年龄段男性、高血压高血压、直肠癌术后直肠癌术后肝肾功能障碍肝肾功能障碍（）（）副作用史副作用
9、史（）、（）、过敏过敏（）（）入院目的入院目的：施行右小指肿瘤切除手术施行右小指肿瘤切除手术。处方情报处方情报：硝苯的平硝苯的平缓释片缓释片 2020mgmg/日、日、分分2 2 依那普利依那普利片片 1010mgmg/日、日、分分以上为门诊处方继续使用以上为门诊处方继续使用氯氯索洛芬索洛芬片片 180180mg mg/日、日、分分 舍雷舍雷肽酶肽酶片片 3030mg mg/日、日、分分 曲尼司特胶囊曲尼司特胶囊 300mg 300mg/日、日、分分 点滴用点滴用CMZCMZ g g/日、日、分分 以上、术后开始以上、术后开始药师的实践药师的实践：对副作用早期发现的服药指导对副作用早期发现的服
10、药指导临床经过临床经过：6/306/30 患者入院。患者入院。病房药师病房药师初次面谈初次面谈、听取药历。听取药历。术后服用的术后服用的曲尼司特曲尼司特作用为作用为防止术创的瘢痕疙瘩防止术创的瘢痕疙瘩 严重副作用严重副作用膀胱炎样症状膀胱炎样症状的初期症状为的初期症状为频尿、尿痛频尿、尿痛 残尿感残尿感,当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与 医师或药师联系。医师或药师联系。7/117/11 右手进行小指肿瘤切除术。右手进行小指肿瘤切除术。开始服用氯索洛芬片开始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片舍雷肽酶片,曲尼司特胶囊曲尼司特胶囊。7/4 7/4 患者向护士申
11、述患者向护士申述有残尿感的表现有残尿感的表现、排尿困难排尿困难。护士向。护士向 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用医师、病房药师联络。主治医指示停止服用曲尼司特曲尼司特。7/6 7/6 病房药师病房药师经过经过确认确认,膀胱炎症状减轻膀胱炎症状减轻。通过巡诊、参加会诊通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、支援处方、提供医药品信息、支援处方、防止副作用、相互作用的发生。防止副作用、相互作用的发生。通过向患者提供药品的安全性情报、注意副作用的初期症状。通过向患者提供药品的安全性情报、注意副作用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药
12、物的 相互作用。相互作用。有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。用的被疑药品。进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。希罗达希罗达小腸小腸肝肝脏脏卡培他卡培他滨滨5 5-DFCRDFCR5 5-DFURDFURdoxifluridinedoxifluridine5 5-DFCRDFCR氟氟铁龙铁龙5-5-FUFU肿瘤肿瘤希希罗罗达达carboxycarboxyesteraseesterase（CECE）CytidineCytidine de-de-aminaseaminas
13、e（CDCD）ThymidiThymidinenephosho lyasephosho lyase（TPTP）抗肿瘤活性5 5-deoxydeoxy-5-5-fluorocytidinefluorocytidine手足症候群（Hand-foot syndrome)阶段阶段 出现色素沉着但无机能障碍阶段阶段3 3表现为伴有强烈疼痛的皮肤龟裂并步行困难对处方的对处方的信息反馈信息反馈适当的药物适当的药物与与剂型剂型适当的用法适当的用法与与用量用量调剂调剂效果和副作用的效果和副作用的评价评价正确的诊断正确的诊断患者信息：患者信息：7070岁、女性、糖尿病岁、女性、糖尿病肝功能障碍肝功能障碍（）、（）
14、、肾功能障碍肾功能障碍(-)(-)副作用史副作用史（）、（）、过敏史过敏史（）（）处方信息：处方信息：人胰岛素人胰岛素()15)15単位単位 日、分（日、分（早早1010、晚晚5 5）临床经过：临床经过：病 房 药 师病 房 药 师 首 次 面 谈首 次 面 谈,确 认 自 己 注 射 胰 岛 素 的 操 作确 认 自 己 注 射 胰 岛 素 的 操 作 情况情况。1 1天用多少单位呢？天用多少单位呢？患者患者一边确认记录一边确认记录、1 1天天1515单位、早单位、早1010单位、晚单位、晚5 5单位单位。临床经过：临床经过：询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问询问患者关于自己注射胰岛素有无疑
15、问。患者患者对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好。对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好。为预防万一、通过让其实际操作为预防万一、通过让其实际操作,尤其是单位的准尤其是单位的准 确情况进行确认。确情况进行确认。患者患者晚间晚间5 5单位的量、实际对准在单位的量、实际对准在6 6单位的刻度单位的刻度。很吃惊、询问为什么会对准在很吃惊、询问为什么会对准在6 6单位的刻度上。单位的刻度上。患者患者注射器上的单位设定为注射器上的单位设定为个单位递增个单位递增、一直一直 用用6 6单位的刻度注射单位的刻度注射5 5单位单位。确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空
16、腹感、头痛等低血糖症状头痛等低血糖症状。患者患者偶尔会出现偶尔会出现,可能是低血糖的症状可能是低血糖的症状。取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给予说明书。并再次给予说明书。通过巡诊、参加会诊通过巡诊、参加会诊、提供药品信息、提供药品信息、支援处方、副作用、避支援处方、副作用、避免免药物相互作用。药物相互作用。通过向患者提供药品安全性信息、注意患者副作通过向患者提供药品安全性信息、注意患者副作 用的用的早早期症状。期症状。在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药
17、剂在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药剂关联的问题点、来提出改善用药的方案关联的问题点、来提出改善用药的方案。对处方的对处方的信息反馈信息反馈适当的药物与剂型适当的药物与剂型适当的用法与用量适当的用法与用量调剂调剂效果和副作用的效果和副作用的评价评价正确的诊断正确的诊断药师的实践：以药师的实践：以防止副作用加重为目的防止副作用加重为目的从药物代谢动力学角度的患者管理从药物代谢动力学角度的患者管理2020年龄段年龄段男性、身高男性、身高156156cmcm，体重体重6666kgkg。肝功能障碍肝功能障碍（）、（）、肾功能障碍肾功能障碍（）、（）、副作用史副作用史（）、（）、过敏史过敏史（）
18、（）2 2岁岁 因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作。19 19岁岁 接受以苯妥英钠为主的药物治疗。可以独立行走，接受以苯妥英钠为主的药物治疗。可以独立行走，并不需要护理独自进食。并不需要护理独自进食。27 27岁岁 无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足。28 28岁岁 无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食。医生认为医生认为，苯妥英钠需维持苯妥英钠需维持3030g/mLg/mL的高血药浓度的高血药浓度。住院目的：住院目的：11 11月日月日MRI MRI 检查检查 诊断为诊断
19、为C4/5 levelC4/5 level的的椎管狭窄。椎管狭窄。次年次年月月2222日日到到整形外科准备进行手术整形外科准备进行手术。处方信息：处方信息：苯妥英钠苯妥英钠散散 300 300mgmg 卡马西平颗卡马西平颗粒粒 200 200mgmg 丙戊酸钠丙戊酸钠 1200 1200mgmg 氯硝安定颗氯硝安定颗粒粒 1 1mg mg 以上，日以上，日次次，饭饭後後（其其他部他部分分省略）省略）药师的实践：药师的实践：防止副作用加重为目的防止副作用加重为目的从药物代谢动力学角度的患者管理从药物代谢动力学角度的患者管理 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流入院时为以上的处方内容。
20、无法与患者进行沟通和交流 排便和排尿不能自控排便和排尿不能自控。TDMTDM的药师达成共识的药师达成共识:患者行动力低下的原因之一患者行动力低下的原因之一可能是由于可能是由于苯妥英钠苯妥英钠的副作用引起的副作用引起,向主治医提议临时停药。并且向医生向主治医提议临时停药。并且向医生说明说明,在在苯妥英钠苯妥英钠中毒中毒時時如果停止服药会引起共济失调现象。如果停止服药会引起共济失调现象。提议维持以前的低水平提议维持以前的低水平苯妥英钠苯妥英钠有效血药浓度有效血药浓度（2020g/mLg/mL）。上午上午7 7点采血，点采血，苯妥英钠苯妥英钠为为 36.4 36.4g/mLg/mL,高值高值。停用停
21、用苯妥英钠苯妥英钠,维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。接受精神科检查。接受精神科检查。上午上午7 7点点苯妥英钠苯妥英钠为为36.036.0g/mLg/mL，停用停用5858小时后的半衰期为小时后的半衰期为。上午上午7 7点点苯妥英钠苯妥英钠为为30.130.1g/mLg/mL，中午左右可以扶床站起，在护理中午左右可以扶床站起，在护理 下可以步行下可以步行1010米左右。米左右。上午上午7 7点点苯妥英钠苯妥英钠为为 27.2 27.2g/mLg/mL，活动能力更加提高，活动能力更加提高，副作用消失。副作用消失。上午上午7 7点点苯妥英钠苯妥英钠为为23.223.
22、2g/mLg/mL，神经科的主治医和药师对恢复神经科的主治医和药师对恢复苯妥英钠苯妥英钠达成共识。达成共识。中午恢复中午恢复苯妥英钠颗苯妥英钠颗粒粒 225 225mgmg日、分日、分次服用次服用。苯妥英钠停苯妥英钠停止后的半衰期为止后的半衰期为117117小时。小时。虽然再次恢复虽然再次恢复苯妥英钠苯妥英钠,但血浓度保持在但血浓度保持在22.122.1g/mLg/mL的低的低 水平。水平。在护理下可行走约在护理下可行走约100100米左右。米左右。苯妥英钠苯妥英钠18.3g/mL18.3g/mL。月日月日 神经科的主治医对患者父母说明神经科的主治医对患者父母说明造成不能行走的原因是造成不能行
23、走的原因是，由由苯妥英钠苯妥英钠中毒引起的。中毒引起的。全身的症状已得到改善，全身的症状已得到改善，脊椎管狭窄症脊椎管狭窄症的症状也得到缓的症状也得到缓 解，停止手术。解，停止手术。苯妥英钠苯妥英钠010203040502626日日 7 7時時2828日日 7 7時時2929日日 7 7時時3030日日 7 7時時3131日日 7 7時時2 2日日 7 7時時Phenytoin Conc.(g/mL)5 5日日 7 7時時苯妥英钠苯妥英钠 2 2月月1 1月月通过巡诊、参加会诊通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、提供医药品信息、支援处方、副作用、回避药物相互作用。支援处方、副作用、回避药物相互
24、作用。通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和 药物的互作用。药物的互作用。有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品用的被疑药品进行药剂管理指导、通过患者的口述发现副作用进行药剂管理指导、通过患者的口述发现副作用患者信息：患者信息：5050年龄段男性、身高年龄段男性、身高169169cmcm、体重、体重6767kgkg 纵隔肿瘤（神经内分泌肿瘤）纵隔肿瘤（神经内分泌
25、肿瘤）、大约大约1010年前开始耳鸣年前开始耳鸣肝功能障碍肝功能障碍（）、（）、肾功能障碍肾功能障碍（）、（）、副作用史副作用史（）、（）、过敏史过敏史（）（）住院目的：住院目的：纵隔肿瘤的治疗纵隔肿瘤的治疗处方信息：处方信息：療法療法环磷酰胺环磷酰胺 1,200 1,200 mgmg 静滴静滴 10/2910/29 阿霉素阿霉素 80 80 mgmg 静滴静滴10/2910/29 长春新碱长春新碱注注 2 2 mgmg 静滴静滴10/2910/29 療法療法 顺顺铂铂 135 135 mg mg 静滴静滴 11/18,12/13,1/2611/18,12/13,1/26依托泊苷依托泊苷170
26、 170 mgmg静滴静滴11/1811/1820,12/1320,12/1315,1/2615,1/262828临床经过：临床经过：10102929 作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的疗法疗法 11111818 通过通过疗法，没有取得疗效，变更为疗法，没有取得疗效，变更为疗法疗法。12121313 进行进行2 2个疗程的个疗程的疗法治疗疗法治疗。开始放射线治疗。（到开始放射线治疗。（到2/72/7计计6060GyGy）12122222 药师药师 通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况,以便进行用药以便进行
27、用药 的指导和管理。患者自述的指导和管理。患者自述1010年来一直没有的耳背感、头晕等症状年来一直没有的耳背感、头晕等症状 也越来越强也越来越强 。在顺铂的说明书中记载、在顺铂的说明书中记载、听力困难听力困难 作为其严重的副作用作为其严重的副作用出现率为出现率为1.41.4、向主治医提议。、向主治医提议。12122828 接受耳鼻喉科的会诊。处方和接受耳鼻喉科的会诊。处方和 妙纳片妙纳片。甲钴胺片甲钴胺片 内服内服1,500 1,500 gg 分分次次 妙纳片妙纳片 内服内服 150 150 mgmg 分分次次 12122828 接受耳鼻喉科的会诊接受耳鼻喉科的会诊。耳鼻喉科医师诊断为耳鼻喉科
28、医师诊断为4,0004,000HzHz听力低下、由噪音性听力困难听力低下、由噪音性听力困难 引起的耳鸣。引起的耳鸣。综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的副作用。综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的副作用。药师药师 为了确认经过进行了病床访问。患者自述为了确认经过进行了病床访问。患者自述 自己觉得自己觉得是不是由于注射药物引起的是不是由于注射药物引起的 对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的。药师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其药师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其提出建议：当症状有任何变化时，随时沟通。提出建议：当症状有任
29、何变化时，随时沟通。另外、从治疗角度来讲注射剂是必须的，要继续使用，另外、从治疗角度来讲注射剂是必须的，要继续使用，增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。1 11212 再次接受耳鼻喉科的会诊，没有发现听下降难程度增加。再次接受耳鼻喉科的会诊，没有发现听下降难程度增加。1 12626 实施第实施第3 3疗程的疗程的疗法。疗法。3 3 1 1 药师药师 再次病床访问，患者自述再次病床访问，患者自述最近的耳鸣音更重，更难受了最近的耳鸣音更重，更难受了。针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。根
30、据说明书，注射顺铂后根据说明书，注射顺铂后会有会有1.71.7的患者因的患者因 内耳障碍而引起耳鸣、内耳障碍而引起耳鸣、有有1.41.4会达到听力低下、会达到听力低下、听力困难的程度。听力困难的程度。所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通。探讨改为改用卡培他滨探讨改为改用卡培他滨(regimen)(regimen)患者信息：患者信息：7070年龄段年龄段女性女性、高血圧高血圧肝功能障碍肝功能障碍（）、（）、肾功能障碍肾功能障碍（）、（）、不良反应史不良反应史（）、（）、过敏史过
31、敏史（）（）门诊来院门诊来院：用药咨询室用药咨询室处方信息：处方信息：坎地沙坦坎地沙坦 8 8mgmg日、分日、分 倍他洛尔倍他洛尔 5 5mgmg日、分日、分 其它略其它略临床经过：临床经过：3 31818 内科处方，开始服用内科处方，开始服用坎地沙坦坎地沙坦。3 32525 服用服用坎地沙坦坎地沙坦后，感觉头痛。后，感觉头痛。并从此时开始，失去了嗅觉并从此时开始，失去了嗅觉。4 48 8 到最近的耳鼻喉科诊断结果，原因不明，解决不了到最近的耳鼻喉科诊断结果，原因不明，解决不了临床经过：临床经过：4/244/24患者自己判断，停止了该药物的服用患者自己判断，停止了该药物的服用。5/25/2
32、到脑外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因到脑外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因。医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。患患 者者从服用从服用坎地沙坦坎地沙坦开始开始，失去了嗅觉。，失去了嗅觉。虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好 药师药师 对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有相关的记载，但作为药品引起的感觉器官异常问题，相关的记载，但作为药品引起的感觉器官异常问题，有报告称有报告称倍他洛尔倍他洛尔能够引起耳鸣，能够引起耳鸣，坎地沙坦坎地沙坦能够引能够引 起味觉异常
33、。起味觉异常。向内科向内科、脑外科脑外科医生医生提供相关药品信息和提供相关药品信息和患者信息，并建议停止患者信息，并建议停止坎地沙坦，坎地沙坦，并变更处方。并变更处方。医師医師变更变更坎地沙坦坎地沙坦。半年后半年后门诊药物咨询室门诊药物咨询室 患患 者者 停止服用停止服用坎地沙坦坎地沙坦半年后、慢慢的恢复了嗅觉半年后、慢慢的恢复了嗅觉 幸亏在药物咨询室咨询了。幸亏在药物咨询室咨询了。专科药师在医疗团队中的作用随着医生,护士等医疗团队模式的迅速发展,已进入专业药师的培养和实践阶段 癌化疗.抗菌药.消毒药的正确使用 NST(营养治疗)缓解疼痛 输液,注射液等提供以患者为中心的医疗服务药师的基本知识
34、,职能 调剂,服药指导等主流工作 参与处方设计,TDM,药疗方案评估及提示保证用药安全,有效中的贡献药师作用的重要性和评价不断提高在癌化疗中专业药师的作用(1)癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗 约27.5%的患者实施化疗18万/50万,24万/90万(2015年)医疗环境不断变化:化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变)确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注 专业团队中药师的作用有:向医生.患者提供最新情报 为最大限度取得安全和疗效进行支持 为使副作用最小,给予支持 进行药物经济学分析并及时反馈 考虑患者的心理等支持在癌化疗中专业药师的作用(2)癌领域的新情报层
35、出不穷,变化周期短 为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要 近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等,专业药师的作用受到关注 今后患者的心理关怀已成为愿望营养疗法中药师的作用(1)NST基本选择顺序:口服,经肠营养,静脉内营养药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定各营养制剂的正确评价 必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻 关注制剂特点,添加剂 EN、TPN、PPN 有关处方设计的问题向医生提出建议营养疗法的风险管理 食物纤维素可能影响药物的吸收 华发令和维生素K相互拮抗 NST成分与其他药物相互
36、作用审查 用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化 和药事管理业务互相配合TPN、PPN输液的无菌配制和注射处方审查营养疗法中药师的作用(2)对处方设计向医生提出建议 营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务 1.营养和药物相互作用审查 2.与输液设计相关的安全使用忠告 3.患者经管给药时的给药方法 4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护 5.防止导管引起的血液感染 6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控 药剂管理业务指导和联络药师在缓解服务中的作用(1)癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必须予以缓解 缓解疼痛应由专门的医疗团队,药师必须遵受以下各点 1.收集药
37、品情报、提供以及患者信息的收集(包括用药指导)2.从药物治疗角度建立患者情报的反馈机制(药物治疗支持)3.处方和团队处方的风险管理审查 4.特殊制剂的应对 5.对成员进行正确使用药物的教育 6.家庭医疗的支持 7.其他药师在缓解服务中的作用(2)团队医疗实践是培养专业药师的重要项目 1.明确问题:解决患者问题的处置内容是成员研究的重点 2.召开会议,研究问题(包括保险药房,处方医生,护士等的定期联络、协商)3.团队工作和专业:普及缓解服务意识,明确和统一缓解服务标准,强化各专业的特点,提高团队工作水平 培养缓解服务的专科药师:制定癌专科药师的认定制度,以癌化疗为主,缓解服务为其中一部分感染性疾
38、病中药师的作用 Infection Control Team(ICT)药师出现,药师利用正确使用抗生素的证据发挥较大作用 医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化,药物浓度受药物动力学控制,在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的 根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药;根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现注射剂调剂与防止医疗事故(1)日本死亡医疗事故1994年28件,19
39、99年135件,2004年389件,10年增加10倍 多见与抗癌药,利多卡因,钾等的注射剂有关 药师应积极关注注射剂调配系统 双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上的输液)调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标准化操作 和医生,护士合作制定化疗给药表,化疗给药审查系统注射剂调剂与防止医疗事故(2)注射剂调剂中进行综合药学管理的作用 1.立足于防范医疗事故 2.处方审查与联络 注射剂与内服.外用药的相互作用,副作用;修改 3.提高使用中的安全性 防止微生物、异物污染,正确的给药方法、路径、速度,防止配伍禁忌 4.确保调剂安全 5.患者得到必要的说明等 6.改进库房管理 确保药品质量
40、,适当的库存 7.减轻护士有关注射剂的业务量 8.注射记录管理 处方保存,管理 9.正确的药物治疗 10.提高医疗质量,降低费用处方审查和修改 疑问照会占10%以内 处方内容除药品组合外,患者的年龄,性别,医疗科室等 发药交代(忠告)也应通过阅读处方,了解药物治疗 熟知标准药物治疗历史 院外处方达50%,药师应了解疾病的标准药物治疗历史和药品的组合 患者在最适当的时间和方法用药药品通用名处方 局部地区已实行(核心医院和药师会连手)实施前准备 对患者的说明 患者调查 药品选择,用药连续性,顺应性变化,经济效果,药效等价性,满意度,以及调剂差错 结果 20%选择后药,理由90%是价低;选择原药的理
41、由是63%是连续用药,17%是无药 使用通用名时给患者的说明机会增加,患者对药品的认知度,满意感升高药师对生活习惯病的指导 糖尿病,高脂血症,高血压等动脉硬化性疾病-代谢综合症(MS)健康人,疾病预备军,确诊未治疗的人,治疗之中断的人 日本30%的人死于动脉硬化性疾病 药师在生活质量改善,药物治疗,药品正确使用,健康管理等方面应予关注 全面改善MS的药现在还没有,但针对具体因子的治疗,用药较易接受,饮食疗法,运动疗法较难 进行启蒙教育,给未治疗的人,治疗之中断的人以劝告;心血管疾病和2型糖尿病并发症的防止是可能的 适当的药物治疗,药品管理和支援是必要的患者交流 患者交流包括传播,分享,公有 人与人的交流应考虑感情,态度,行动等的综合(双向Two Way,单向One Way)专业人员对患者的指导或教育是单向的,听不懂;从最初开始是互动双向交流,患者和药师以药(物质)为载体 药师必须具备交流能力 6年制教育最大目的是培养与患者交流的药师本文根据虎门医院药剂部长本文根据虎门医院药剂部长 林林 昌洋昌洋先生来华报告等先生来华报告等有关内容改写有关内容改写谢谢 谢谢!
