1、传统的胸部后外侧切口传统的胸部后外侧切口（20-25CM）微创手术切口微创手术切口三个小口：三个小口：一个一个1.5cm1.5cm一个一个2cm一个一个3-4cm3-4cm肺癌肺癌 微创外科的手术治疗微创外科的手术治疗最大限度的最大限度的完整的肺癌完整的肺癌切除切除彻底的淋巴彻底的淋巴结清扫结清扫强调忽略肿瘤外科原则片面追求“微创”决不可取肺癌的电视胸腔镜手术肺癌的电视胸腔镜手术Video-assisted thoracoscopic Surgery,VATS以胸腔镜外科技术为主以胸腔镜外科技术为主主要操作都应在非直视下进行主要操作都应在非直视下进行手术难度较大手术难度较大已获得广泛的接受已获
2、得广泛的接受 2007年在美国年在美国VATS下肺叶切除术下肺叶切除术所占比例已达所占比例已达20进展十分迅速进展十分迅速并继续快速增长并继续快速增长Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy;Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.193019401950196019701980199020002010电视胸腔镜微创外科手术治疗早期肺癌电视胸腔镜微创外科手术治疗早期肺癌 写入美国写入美国NCCN非小细胞肺
3、癌临床指引非小细胞肺癌临床指引已列入美国国家综合癌症网的指南已列入美国国家综合癌症网的指南 肺癌治疗史上的里程碑肺癌治疗史上的里程碑 ACCP（美国胸科医师学会）第二版建议（美国胸科医师学会）第二版建议熟练掌握电视辅助胸腔镜手术熟练掌握电视辅助胸腔镜手术（VATS）的外科大夫可以与开胸手术任选其一！的外科大夫可以与开胸手术任选其一！（证据级别为（证据级别为1B）Alberts WM.Diagnosis and management of lung cancer executive summary:ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
4、Chest,2007,132(3):1-19.需遵循的手术要点VATS治疗肺癌手术方法 解剖性肺叶切除术，解剖性肺叶切除术，对肺血管和支气管分对肺血管和支气管分别进行解剖和结扎或别进行解剖和结扎或缝合缝合常规系统淋巴结清扫术避免肋骨撑开以减避免肋骨撑开以减少术后疼痛少术后疼痛切除的组织应置于切除的组织应置于保护袋中取出，避保护袋中取出，避免切口部位的播散免切口部位的播散适应症VATS治疗肺癌禁忌症GiudieelliGiudieelli R R，Thomas PThomas P，LonjonLonjon T.etT.et a1 a1Video-Video-asistedasisted mini
5、thoraeotomyminithoraeotomy versus muscle-sparing versus muscle-sparing thoraeotomythoraeotomy for performing for performing lobectomy.Annlobectomy.Ann ThoracThorac SurgSurg19941994、58(3)58(3)：712-718712-718胸腔无严重粘连，胸腔无严重粘连，肺裂发育完全，肺裂发育完全，由有丰富经验的由有丰富经验的外科医师施术时，外科医师施术时，适应症可适当放适应症可适当放宽。宽。高龄和一般情况高龄和一般情况较差
6、的患者更适较差的患者更适合该种术式合该种术式CT检查没有多站检查没有多站或融合或融合N2淋巴结淋巴结转移的证据；转移的证据；临床放射诊断学临床放射诊断学上没有纵隔或心上没有纵隔或心脏大血管明显受脏大血管明显受侵的证据；侵的证据；适应症高龄和一般情况高龄和一般情况较差的患者更适较差的患者更适合该术式合该术式胸腔无严重粘连，胸腔无严重粘连，肺裂发育较好，肺裂发育较好，丰富经验的外科丰富经验的外科医师施术时，医师施术时，适应证可以放宽适应证可以放宽CT检查没有多站检查没有多站或融合或融合N2淋巴结淋巴结转移的证据转移的证据临床反射诊断学上临床反射诊断学上没有纵隔或心没有纵隔或心脏大血管明显受脏大血管
7、明显受侵的证据侵的证据禁忌禁忌症症中央型肺中央型肺癌癌肿瘤较大肿瘤较大纵隔纵隔淋巴结转淋巴结转移移严重胸腔严重胸腔粘连粘连VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较和传统开胸手术治疗肺癌的比较术中对比经验丰富的胸外科医师施行经验丰富的胸外科医师施行VATS下肺叶切除术与开胸下肺叶切除术与开胸肺叶切除术相同或更好。肺叶切除术相同或更好。Sugiura认为认为VATS下肺叶切除时间与开胸手术时间无显著性差异。下肺叶切除时间与开胸手术时间无显著性差异。（22747：19664分钟），平均失血量分钟），平均失血量VATS组较少（组较少（150126ml：300192ml p0.0089）Sugiura H.
8、Morikawa T.Kaji M,et al Long-time Benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancerJ.Surg Lop Endo.1999,9(6):403-410VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较和传统开胸手术治疗肺癌的比较术中对比已有证据表明，已有证据表明，VATS下肺叶切除术并不增加术中出血下肺叶切除术并不增加术中出血的风险。的风险。Mckenna报告了目前为止最多病例的报告了目前为止最多病例的VATS下肺
9、叶切除术，下肺叶切除术，1100例病人中仅例病人中仅7例出血病人需中转开胸止血，无与出血相关死亡病例，仅例出血病人需中转开胸止血，无与出血相关死亡病例，仅4.1%的病人需要的病人需要输血，输血，2.5%的病人需中转开胸手术。的病人需中转开胸手术。Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较和传统开胸手术治疗肺癌的比较围术期对比术后疼
10、痛评分，镇静剂用量、肋间神经阻滞需求和睡眠障碍均明显减少，留置胸管时间较短（4.02.8：8.38.9天），住院时间更短（5.33.7：12.211.1天 p0.02），并发症减少（14.2：50）。Mckenna报告的1100例病人中围手术期死亡率仅为0.8%。84.7%的病人无术后并发症发生，中位住院时间仅为3天（平均4.78天）。Mckenna RJ Jr,Houck W.Fuller CB.Video-assisted Thoracic Surgery lobectomy Experience With 1100 cases.Ann.Thorac Surg.Feb 2006 81:42
11、1-426.J Clin Oncol 2009VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较和传统开胸手术治疗肺癌的比较术后恢复对比VATS肺叶切除术后恢复与开胸手术相比，肺功能损失较少，包括6分钟步行试验，术后7天和14天的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC均优于开胸手术者。生活质量亦明显提高，完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口疤痕大小满意度较高，手术整体印象好，肩关节活动障碍显著减少。Li WW,Lee RL.Lee Twetal,The impact of thoracic surgical access on early shoulder functin:video-assisted tho
12、racic surgery versus posterolateral thoracotomy J,Eur J cardio-thorac surg,03,23(3):390-396术中并发症术中并发症 出血和组织损伤脏器损伤 放置套管的并发症 胸腔感染 肋间血管，肋间血管，粘连带，粘连带，肺血管的处理肺血管的处理充分暴露充分暴露单肺通气单肺通气 加强无菌和防护加强无菌和防护 术后并发症 持续性肺漏气持续性肺漏气复张性肺水肿复张性肺水肿 术后广泛皮下气肿术后广泛皮下气肿 发生率为发生率为67肺压缩时间肺压缩时间过长过长，肺复张过快肺复张过快伴心功能不伴心功能不全全多见于消瘦、多见于消瘦、胸壁薄
13、的老胸壁薄的老年病人年病人 McKenna报道,术后并发症发生率15.3%,围术期死亡率0.8%CALGB 39802:多中心前瞻性研究报道围术期死亡率2.7%术后严重并发症 7.4%优点创伤小、出血少创伤小、出血少对心肺功能影响较小对心肺功能影响较小安全可靠安全可靠术后恢复快术后恢复快并发症少并发症少减轻了术后疼痛减轻了术后疼痛使住院时间缩短使住院时间缩短明显提高了生活质量明显提高了生活质量VATS治疗肺治疗肺癌的缺癌的缺陷陷对技术要求较高，有丰富经对技术要求较高，有丰富经验的胸外科医师才能熟练施验的胸外科医师才能熟练施行，不利于年轻医师的培养。行，不利于年轻医师的培养。由于技术和设备的限制
14、，主由于技术和设备的限制，主要适用于要适用于早期早期肺癌患者，适肺癌患者，适应症较局限。应症较局限。术中大出血的风险较大，即安全术中大出血的风险较大，即安全性问题，性问题，VATS下常缺少及时有效下常缺少及时有效的止血方法，多需及时中转开胸的止血方法，多需及时中转开胸手术，但并未增加大出血所致的手术，但并未增加大出血所致的死亡率。死亡率。切除彻底性：争议焦点，切除彻底性：争议焦点，关键在关键在选择选择合适的病人合适的病人切口处肿瘤复发：其几率极低切口处肿瘤复发：其几率极低妥善的切口保护仍是必要的妥善的切口保护仍是必要的费用较高费用较高，普及存在一定的困难普及存在一定的困难但国外报道但国外报道V
15、ATS肺叶切除术的麻醉费用、住肺叶切除术的麻醉费用、住院费用、检查费用均较少，这可能与国外在院费用、检查费用均较少，这可能与国外在开胸手术中亦大量使用一次性器械有关。开胸手术中亦大量使用一次性器械有关。Nakajima J,Takamoto S,Kohno T,etal,Costs of video-thoracoscopic surgery versus open resection for patients with lung carcinomaJ,Cancer.2000，89（11 suppl）:2497-2501VATS治疗治疗肺癌肺癌远期疗效远期疗效Thomas等报告等报告515例肺
16、癌患者分别用例肺癌患者分别用VATS和传统开胸切口进行肺叶切除和淋和传统开胸切口进行肺叶切除和淋巴结清扫术，其术后巴结清扫术，其术后5年生存率类似年生存率类似Thomas P,Doddolic,Yena S,et al.VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small lung cancer J.Eur J Carcliothorac Surg.2002,6:1094-1099Mckenna和和Walker报道报道VATS肺切除术治疗肺癌术后肺切除术治疗肺癌术后5年生存率分别为年生存率分别为72和和77.9%,Lew
17、is报告术后报告术后5年生存率达年生存率达86。Sugi等报告等报告VATS组术后组术后5年生存率为年生存率为96%，而常规开胸组为，而常规开胸组为85%（P=0.74）一项一项Meta分析显示，分析显示，VATS组（组（3114例）例）VS 开胸组（开胸组（3256例），例），4年生存率年生存率有显著差异，有显著差异，88.4 VS 71.4%(P=0.003）Ann Thorac Surg.2008.86(6):20082016 文献报道VATS肺切除术治疗肺切除术治疗期肺癌的生存期肺癌的生存率与传统开胸术几乎相等，远期疗效率与传统开胸术几乎相等，远期疗效是令人满意。是令人满意。Tristan D.Yan等报道等报道,meta分析提示分析提示:VATS在局部复发与开胸术无明显差异在局部复发与开胸术无明显差异,但是降低了全身性复但是降低了全身性复发发(p=0.03);并改善并改善5年死亡率年死亡率(p=0.04)JCO.2009我科的经验 截至2009年11月，已完成全腔镜肺癌完全性切除术65例 因出血中转开胸4例（6.15%）无严重并发症 已作为早中期肺癌切除的常规术式谢谢 谢谢 大大 家家
