1、用藥安全專題用藥安全專題 (一一):):心血管相關藥物之心血管相關藥物之高危險高危險用藥用藥為為 恭恭 紀紀 念念 醫醫 院院 藥藥 劑劑 部部莊莊 惠惠 評評 藥師藥師常見的心血管疾病常見的心血管疾病 Hyperlipidemia Ischemic heart disease(angina,myocardial infarction)Heart failure Cardiac arrhythmias Hypertension缺血性心臟病病程的發展缺血性心臟病病程的發展HTN、DM、HyperlipidemiaAtherosclerosis、Left ventricular hypertrop
2、hyCoronary artery diseaseMyocardium ischemicCoronary thrombosisMyocardium infarctionArrhythmia、Loss of muscle、Sudden death RemodelingVentricular dilationHeart failureEnd-stage heart disease心血管治療用藥心血管治療用藥 Lipid lowering agents Nitrates-blockers Calcium channel blockers Diuretics Vasodilators Angioten
3、sin converting enzyme inhibitors(ACE-I)Angiotensin II receptor-antagonists Digitalis Antiplatelets Anticoagulants Thrombolytic agents Antiarrhythmic drugsMyocardial infarction Lipid lowering agentsHMG-CoA Reductase-IFibratesBile acid sequestrant resins Lipid lowering agents學名Effects on lipidsEffects
4、 on lipoproteinsDosage Side effectsBile acid sequestrant resinsCholestyraminecholesterolLDLVLDL8 mg TID/ACMax.32 mg 藥物交互作用藥物交互作用 胃腸不適胃腸不適 影響脂溶性影響脂溶性A A、D D、E E、K K 之吸收之吸收Fibric acidsGemfibrozilFenofibrateTG&cholesterolVLDL&LDLHDL300-600 mg BID/AC,Max.1200 mg200 mg/Qpm 腸胃不適腸胃不適 膽結石膽結石 肌肉病變肌肉病變HMG-CoA
5、 reductase inhibitorsSimvastatinAtrovastatincholesterolLDL10-20 mg/day/Qpm10-80 mg/day 肌肉病變肌肉病變 肝功能異常肝功能異常(建議隔建議隔46週檢週檢查一次肝功能查一次肝功能)Fibrates 類與statin 類併用時可能會發生橫紋肌溶解症之副作用(5%)，應小心併用。劑量增加,發生機率亦增加。若須併用，建議statin類以晚飯後低劑量給予，而fibrates以早上飯前或飯後給予以避免橫紋肌溶解症之副作用產生。具合併症時治療藥物之選擇具合併症時治療藥物之選擇Concomitant diseaseNone
6、Recent myocardial infarctionAsthma,COPDHypertensionDiabetes Chronic renal disease Drugs commonly used in treating anginaLong-acting nitrateLong-acting nitrateLong-acting nitrateLong-acting nitrateLong-acting nitrateLong-acting nitrate-blockers-blockers-blockers1-selective blockers-blockersCa+channel
7、 blockersCa+channel blockersCa+channel blockersCa+channel blockersCa+channel blockers Nitrates:經體內代謝後會轉變成NO,先擴張靜脈preload及afterload,使心臟工作量減低,而大劑量時會使得冠狀動脈舒張,緩解因vasospasm所引起的心絞痛。Class and agent DosageOnset(mins)DurationClass comments Sublingual nitroglycerin (避光儲存,若含在口中無辛辣感則表示藥物已無效)0.3-0.6 mg prn2-510-
8、30 mins High doses needed Tolerance can be prevented by overnight dose interval8h Protective effect against cardiac ischemia Preload reducing agents Isosorbibide dinitrate(Isoket,Isodil)5-40 mg tid 2-7 mg/hr,Max.10 mg30-604-6 hrsIsosorbibide 5-mononitrate(Ismo)10-20 mg bid30-606-8 hrs-blockers:抑制交感神
9、經對心臟的作用,使心臟收縮力及傳導速率下降,降低心肌的需氧量而有效的治療心絞痛。學名商品名建議劑量(mg/day)CommentPropranolol Inderal40-240 mg/day(Hypertension)10-30 mg(tid,qid)Non-selectiveAtenololTenormin50-100 mg/qd,Max.200 mg1-selectiveLabetalolTrandate2 mg/min,需要時可逐步增加最大需要時可逐步增加最大至至300 mgNonselective-blocker/1-blockerBisoprololMonocor1.25-101-
10、selective CarvedilolDilatrendInitial dose:3.125-6.250Target dose:25-50-FDA approved for heart failure-Nonselective-blocker/1-blocker使用-blockers-blockers的注意事項的注意事項:禁忌症:DM(因抑制 glycogenolysis,使得低血糖所引起的冒汗、心跳加快反應被遮蔽)Asthma(避免氣喘發作時,即使給予2-agonist會無效)CHF(避免心臟作功更差)Hyperlipidemia(因抑制 lipolysis而升高了血中的VLDL且降低了血
11、中的HDL,所以可能會引發高膽固醇血症,使得動脈硬化或肝硬化病情加重)Calcium channel blockers:分類:Dihydropyridine 第一代:nifedipine(用於左心室功能不佳的心衰竭患者會惡化)第二代:amlodipine、felodipine(不會增加冠心病及左心室功能不佳的死亡率，且在心衰竭時若給予適當的治療時不會增加心衰竭病人的死亡率)Verapamil Diltiazem 主要用於variant angina,若用於降血壓時,併用dihydropyridine及verapamil可加成降壓效果及保護心臟防止反射性的心搏過快。動脈血管擴張效果:Dihydr
12、opyridine Verapamil DiltiazemAmlodipine(5 mg)Felodipine(5 mg)Nifedipine(10,30 mg)Diltiazem(30,90 mg)Verapamil(240 mg,5mg/2ml)Onset of action2-5hOral:10-20 minOral:60 minOral:30 minI.V.:1-5minDuration of action24 h24 h4-8 hOROS:24 hTab.:4-6 hCR:5-7 hOral:24 hI.V.:2 hTherapeutic dose2.5-10 mg/day5-10
13、mg/day10-180 mg/dayOROS:30-60 mg/day30-60 mg/tidRetard:90-180 mg/bidSR:120-240 mg/dayI.V.:5-10 mgActions contractility00Heart rate0Cardiac output0PVR心肌梗塞的治療方針心肌梗塞的治療方針 急性期急性期 亞急性期至慢性期亞急性期至慢性期急性期急性期治療要點治療要點主要治療法主要治療法一般處理活動限制,飲食及排便照顧鎮痛劑(IV morphine)鎮靜劑阻塞冠狀動脈之打通血栓溶解劑(急救在小時內做治療才有效)Heparin Aspirin梗塞病灶擴大之
14、防止ACE-Inhibitors -blockersNitrates Ca-blockers心律不整Lidocaine Antiarrhythmias心臟衰竭ACE-Inhibitors VasodilatorsDiuretics Digitalis亞急性期至慢性期亞急性期至慢性期治療要點治療要點主要治療法主要治療法復健積極的運動危險因素 之矯正禁煙,飲食體重控制降血脂藥 降血壓藥降血糖藥復發之預防-blockers Ca-blockers心律不整Antiarrhythmias-Amiodarone心臟衰竭ACE-Inhibitors VasodilatorsDiuretics Digital
15、isThrombolytic agentMolecularweight(KD)Plasma Half-life(mins)Key PropertiesFibrin SpecificityUrokinase32,000/54,00014Direct plasminogen activatorlowrt-PA(alteplase)68,0003.5Exhibits great degreeof fibrin affinity and specificityhighProperties of Thrombolytic Agents人體本身所含的血栓溶解物質，較不會產生過敏反應，可直接IV施打至血栓處
16、溶解血栓。抗血小板凝集劑抗血小板凝集劑學名學名作用機轉作用機轉劑量劑量副作用副作用Aspirin(Tapal-C)COX-I 100-324 mg/day胃腸不適、潰瘍、紅疹、耳鳴Dipyridamole(Persantin)PDE-I25-75 mg bid-tid眩暈、頭痛、低血壓、心跳加速、顏面潮紅Clopidogrel(Plavix)ADP-I75 mg qd胃腸不適、皮膚症狀Ticlopidine(Ticlocid)ADP-I100-500 mg/dayMax.500 mg/day胃腸不適、紅疹、耳鳴、血尿、白血球減少、血小板減少Tirofiban(Aggrastat)GP IIb/
17、IIIa R-antagonist出血、血小板減少、噁心、發熱、頭痛Tirofiban(Aggrastat)用法用量:與heparin併用 不穩定型心絞痛或非Q波的心肌梗塞:0.4 g/kg/min(輸注30 mins)0.1 g/kg/min維持輸注 冠狀動脈成形術/冠狀動脈粥狀硬化切除:10 g/kg(注射時間至少3 mins)0.15 g/kg/min維持輸注嚴重腎功能不全(Clcr30 ml/min)的病人，使用aggrastat劑量必須降低50%使用方法:自250 ml袋裝滅菌的0.9%normal saline或5%葡萄糖水溶液中抽出50 ml後，加入瓶50 ml的aggrasta
18、t濃縮液於袋內，使最終濃度為50g/ml，使用前應充分混合LMWH(low-molecular-weight heparins)and HeparinHeparin LMWH Enoxaparin(Clexane)Nadroparin(Fraxiparine)抗凝血反應的預測性抗凝血反應的預測性不可預期較能預期實驗室檢驗值的監測實驗室檢驗值的監測需要APTT的監測不需任何檢驗值的監測生體可用率生體可用率差較好半衰期長短半衰期長短短較長出血併發症的危險出血併發症的危險較高較少血小板低下症的危險血小板低下症的危險有(3-4%)較少 ACE-Inhibitors學名商品名Prodrug建議劑量(mg
19、/day)頻次代謝途徑依腎功能調整劑量CaptoprilCapotenNo6.25-100tidRenalYes EnalaprilRenitecYes2.5-20bidRenalYesFosinoprilMonoprilYes10-40qdRenal 50%hepatic 50%小心加量RamiprilTritaceYes2.5-20qdRenalYesImidapril TanatrilYes 5-20qdRenalYesCilazaprilInhibaceYes2.5-5qdRenalYes Angiotension receptor blockers學名商品名Prodrug 建議劑量(
20、mg/day)CommentIrbesartanAprovelNo150-300/QDNo Precautions in hepatic dysfunction LosartanCozzarYes25-100/QD-BidPrecautions in hepatic dysfunctionValsartanDiovanNo80-160/QDPrecautions in hepatic dysfunction(每日劑量不超過80 mg)In contrast to ACE inhibitors,they do not increase bradykinin levels,which may be
21、 responsible for adverse effects such as cough.Diuretics therapy學名商品名建議劑量(mg/day)頻次Comment Thiazides Benzylhydrochloro-thiazideBehyde4-8bid降血壓效果最佳Loop diureticsFurosemideBumetanideLasixBurinex10-2400.5-5.0qd or q6hqd or q6h利尿效果最強，可用於腎功能不佳的病人(Ccr30 ml/min)。Potassium sparingAmiloride(combine hydrochlo
22、rothiazide)SpironolactoneModureticAldactone5-1025-100qdqd or bid用於腹水病人其利尿效果最好，與thiazide併用可防止低血鉀。Inotropic agentsClass and agentAgent remarksClass commentsDigitalis Digoxin t1/2 40h,prolonged in renal failure,plasma levels help to monitor for toxicityBeneficial in atrial fibrillationPhosphodiesterase
23、(PDE)inhibitors MilrinoneIntravenous only for short-term useAdjunctive therapyArrhythmias and increased long-term mortalitySympathetic agent Dopamine Dobutamine1,(2),dopamine1,(2),()Continuous intravenous only Setting Clinical pharmacy and therapeutics second editionPharmacodynamics of digoxin.Mecha
24、nism:Inhibit Na+/K+ATPase increase intracellular sodium conc.reduce calcium expulsion from the cell by the sodium-calcium exchanger increase cytosol calcium conc.increase cardiac contractility心臟血管心律不整、心悸、昏厥、心跳減慢中樞神經疲倦、頭痛、頭昏、精神紊亂腸胃道厭食、噁心、嘔吐、腹瀉其他黃綠色視覺、男性女乳症Basic&clinical pharmacology seven editionDigo
25、xin Half life40 hrsTherapeutic plasma concentration0.5-1.5 ng/mlToxic plasma concentration2 ng/mlDaily dose(slow loading or maintenance)0.125-0.5 mgRapid digitalizing dose0.5-0.75 mg every 8 hrs for three dosesIf 70 yo,impaired renal function,low body mass0.125 mg-0.375 mg P.O.QD or QODBasic&clinica
26、l pharmacology seven edition腎功能正常病人需約七腎功能正常病人需約七天才可達到最大作用天才可達到最大作用Therapeutic use of digoxin Drug interactions with digoxin are frequent.Cholestyramine,kaolin-pectin,and antacid decreased bioavailability by 25%Oral antibiotics such as erythromycin and tetracycline increased digoxin levels by 10-40%Q
27、uinidine,verapamil,flecainide,and amiodarone increase digoxin level significantly.引起引起digoxin中毒的可能原因中毒的可能原因1.藥物服用過量 自殺 意外 製劑內digoxin含量過高 生體可用率過高3.排泄減少腎臟疾病腎臟血流量減少代謝減少2.分佈體積減少心臟衰竭、休克甲狀腺功能不足藥物交互作用4.敏感性增加體內電解質不平衡(低血鉀、低血鎂、高血鈣)交感神經活性過強急性缺氧症體內酸鹼異常心肌缺血或纖維變性Digoxin中毒的治療中毒的治療 Electrolyte abnormalities(particu
28、larly hypokalemia)Oral Slow-K 1tid40 meq KCl+500 ml D5W(maintain dose 4.0 meq/L Cardiac arrhythmiasLidocaine Phenytoin投予前必須先稀釋,若直接注射則可能會立即死亡 Comparison of dopamine and dobutamineDobutamine 1 2 inotropicDopamine1(2)inotropicHigh dose 1-constrictionDA1DA2Peripheral vasodilationRenal blood flow2-dilati
29、onNorepinephrine 1 212 Epinephrine Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用dose effect(vasoconstriction)effect(inotropic and chronotropic)Dopaminergic effect(renal vasodilation)2-5 g/kg/minIV0145-10 g/kg/minIV12215-20 g/kg/minIV32300.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。在心源性休克或嚴重急性心肌
30、梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min 輸注溶液配製：輸注溶液配製：6 體重(kg)給藥劑量(g/kg/min)加在100 ml溶液的藥量(mg)靜脈輸注速率(ml/hr)Dopamine 200 mg/5 ml/amp1.800mg注射液（4 Amp）溶於以下任一500ml滅菌靜脈溶液，配成1600mcg/ml dopamine hydrochloride。(1)NaCl injection (2)5Dextrose（3）5Dextrose and 0.9NaCl（4）5Dextrose and 0.45NaCl（5）5Dextrose in Lactated Ringer（6）
31、Sodium Lactate（1/6Molar）injection（7）Lactated Ringers。2.注意：勿將dopamine與鹼性溶液混合，包括Na2CO3、氧化劑和鐵鹽，將使本藥失去活性。稀釋後穩定性達24小時。3.原液避光，溶液變成暗色或黃色時，表示藥品已分解不應被使用，避免與鹼性溶液鐵鹽混合。Dobutamine250 mg/5 ml/amp1.標準稀釋劑：250mg/500ml D5W；500mg/500ml D5w。2.其他稀釋劑：（1）5Glucose（2）5Glucose和0.45NaCl (3)5Glucose和0.9NaCl（4）10Glucose（5）Ionos
32、ol-T和5Glucose（6）乳酸林格注射液（7）5Glucose溶於乳酸林格注射液（8）Normosol-M和5Glucose soln（9）0.9NaCl注射液（10）乳酸鈉注射液。3.以上所配成的靜脈注射液-須在24 小時內使用;在混合稀釋使用期間dobutamine鹽酸鹽溶液會呈粉紅色，是由於氧化緣故，在混合稀釋使用期間，力價並無明顯損失。4.注意：(1).不可將dobutamine鹽酸鹽注射液加入5NaCO3注射液或其他更強的鹼性溶液中。(2).不能和其他藥劑或含酒精及Sodium bisulfite 的稀釋劑共同使用。對心絞痛病人，其可降低左心室填充壓及具較弱的心肌變速作用，故有
33、心肌缺血危險的病人，dobutamine是比較好的選擇。心肺復甦之藥物治療心肺復甦之藥物治療 Intravenous Fluids(由肘靜脈快速給予由肘靜脈快速給予1000 ml1000 ml的的normal salinenormal saline以維持血管內以維持血管內容積，使其有足夠血液流回心臟容積，使其有足夠血液流回心臟)Epiephrine Atropine Sodium Bicarbonate IsoproterenolJAMA.269:2172-2183,1992Australian Prescriber.20(2):40-45,1997 Epinephrine(adrenalin
34、e)Mechanism of action1 2；1 2 a very potent vasoconstrictor and cardiac stimulantClinical use 休克及CPR時 增加血管阻力 升高動脈血壓、心跳速率、心肌收縮力 增加心肌氧氣需要量 增加冠狀及腦部血流 強力的-and-adrenoceptor agonist 血糖升高、乳酸增加及增強呼吸Dosage(Adult)(Adult)1 mg+500 ml N/S或D5W 以以1g/min滴注再調整劑量至產生效果為止(Child)0.1-1 g/kg/min IV/ETT AtropineMechanism of
35、 actionCholinoceptor-blocking drugsClinical use治療迷走神經反應過度引起的心跳過慢及心收縮不全矯正竇房結自主性(asystole)增加房室傳導(sinus node automaticity)無脈搏(pulseless)Dosage(Adult)(Adult)0.5-1.0 mg IV push每3-5 mins，直到最大劑量0.04 mg/kg(3 mg)(Child)0.2 ml/kgIV/ETT，從最小劑量1ml/min(0.02 mg/kg)到最大量，總共20 ml(2 mg)或 0.4 mg/kg不可與鹼性溶液，如NaHCO3、amino
36、phylline加在同一袋中 Sodium BicarbonateMechanism of action 鹼化血液Clinical use代謝性酸中毒，無論是否有高血鉀都可使用由測出之動脈pH值及二氧化碳分壓來決定是否必須使用(偏酸時做矯正治療)三環抗憂鬱藥過量Dosage(Adult)(Adult)最初給1 meq/kgIV push，接著每10分鐘給0.5 meq/kg(Child)先給2-3 ml/kgIV，再來須監測動脈氣體分析，每10-20分鐘給1-2 ml/kg IsoproterenolMechanism of action1 2Clinical use加強心跳速率(chrono
37、tropic)及心收縮力(inotropic)，因而增加心輸出量 降低平均血壓 增加心肌氧需求量 使末稍血管擴張，降低末梢血管阻力(使用前應先補充液體維持足夠的血液容積)Dosage(Adult)(Adult)先給先給2-10 2-10 g/min，然後視需要調整至心跳約一分鐘60下(Child)給0.3 ml/kg(3 g/kg)IV/ETT至最大量100 g；持續輸注給藥0.05-1.0 g/kg/minIVAntiarrhythmia agentsClass 1Na+-blockersClass 4Ca 2+-blockersClass 3K+-blockersClass 2-block
38、ersclassChannel effectsRepolarization timeDrug examplesIAIBICIIIIIIVAIVBSodium block effect+Sodium block effect+Sodium block effect+Phase IV(depolarizing current);calcium channel Repolarizing K+currentsAV nodal Ca 2+blockK+channel openers(hyperpolarization)ProlongsShortens Unchanged UnchangedMarkedl
39、y prolongsUnchangedUnchangedQuinidineDisopyramideProcainamide LidocainePhenytoin Mexiletine Tocainide FlecainidePropafenoneMoricizine-blockers including sotalolAmiodaroneSotalolBretyliumVerapamilDiltiazemAdenosineAmiodarone 作用機轉:抑制K+-channel引起Na+-channel受到抑制(與不活化態的Na+-channel結合)，延長phase III的再極化，明顯延長
40、APD(action potential duration)，其含有class III+class II(adrenergic blocker activity)的作用藥物動力學:Onset:3 days-3 weeks Duration:7-250 days after discontinuation of therapy B.E.:50%,蛋白結合率約96%,主要由肝臟代謝劑量:(oral)load:600-1600 mg/day;Maint:200-400 mg/day (IV)load:150 mg bolus,then 1 mg/min for 6 hrs,then 0.5 mg/m
41、in(稀釋液只能以等張的葡萄糖溶液稀釋液只能以等張的葡萄糖溶液,以normal saline稀釋易噵致沉澱,需由中央導管點滴給藥,直接注射給藥易噵致低血壓、心臟機能不良、或嚴重的呼吸衰竭)副作用:肺纖維化、心律不整、低血壓、發燒、眩暈、頭痛、光敏感、甲狀腺及肝功能異常Drug-Drug Interactions with Amiodarone Other Drug Interaction%Dose ReductionSuggested for Other Drug Warfarin Increased INR 25-50 Digoxin SA/AV node depression,digoxi
42、n toxicity 50 Beta blocker Bradycardia/AV block 50 Procainamide Excess drug effect 30Quinidine Excess drug effect 30Verapamil Bradycardia/AV block 30Fentanyl貼片的使用方法貼片的使用方法 A.貼片使用時之注意事項：(1)貼片應貼於上身軀幹或上臂毛髮較少的部位；更換貼片時，黏貼位置須更換。(2)貼片不可剪開使用。(3)貼黏部位毛髮過長者，應儘可能剪短但勿採刮除方式。(4)黏貼部位若需清洗，應以清水清洗，勿使用肥皂。(一片可貼三天;用藥期間，仍
43、可照常沐浴、游泳等)B.貼片使用方法：(1)打開fentanyl 貼片包裝(2)撕開貼片黏貼層(3)將貼片貼於適當部位，以手掌緊壓30秒，使貼片完全平貼於皮膚上(4)以清水洗手C.用過之fentanyl貼片，膠面相對折黏後，放回原包裝袋，連同使用記錄繳回藥局。Digoxin的參數值的參數值生體可用率(F)錠劑：0.7 酏劑：0.8 針劑：1.0分佈體積 Vd(L)3.8體重(Kg)3.1 Clcr(mL/min)Digoxin清除率(mL/min)0.8(mL/Kg/min)體重(Kg)Clcr(mL/min)CHF病人的digoxin清除率 0.33(mL/Kg/min)體重(Kg)0.9 Clcr(mL/min)Loading dose=(Vd)(Cp)/(F)Maintain dose=LD 14+Clcr/5100吸收主要在十二指吸收主要在十二指腸及空腸，所以生腸及空腸，所以生理可用率差異大理可用率差異大兒科digoxin常用劑量年齡口服負載劑量口服維持劑量(g/kg)(g/kg/day)早產兒20-30負載劑量的2030%新生兒25-35負載劑量的2535%124個月35-60同上25歲30-40同上510歲20-35同上10歲10-15同上若使用針劑劑型，則靜脈給藥的劑量為口服劑量之75%
