1、矿山档案(台帐) 表格参照模板目 录（一）企业基本情况类11、企业基本情况表12、企业营业执照23、采矿许可证34、爆炸物品使用许可证45、安全生产许可证56、企业负责人及安全员资格证书67、矿山安全标准化达标公告复印件78、企业职工基本情况表89、特种作业人员基本情况表910、特种作业人员登记卡1011、员工劳动合同11（二）安全生产工作文件类111、与本矿安全生产有关的法律、法规、部门规章、标准目录122、上级文件目录123、本矿文件目录14（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类151、安全管理制度目录152、各工种安全技术操作规程目录163、重要岗位作业指导书目录174、规章制度适用
2、性审查记录适宜性评审与更新会议记录185、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录196、合理化建议表207、年度安全生产主要工作计划218、安全生产方针与目标评审与修订记录22（四）安全生产责任制类241、矿山安全生产委员会成员名单242、安全生产管理机构人员组成253、矿山专职（或兼职）救护队人员配备情况表264、XXX矿山关于成立安全生产委员会的通知（模板）275、XXX矿山关于成立安全生产管理机构的通知（模板）286、各级安全生产责任制目录297、安全生产责任制逐级说明、培训及征求意见会议记录308、安全生产责任制适宜性评审与更新会议记录319、与上级主管部门签订的安全责任书32
3、10、本矿与班组、危险作业人员签订的安全责任书3311、安全生产目标责任书（模板）3412、安全生产责任制考核表3613、安全工作（月、季、年）度考核情况汇总表3714、安全生产工作奖惩登记表38（五） 安全生产技术资料类391、安全设施设计专篇392、安全预评价报告403、安全验收评价报告414、职业病防护设施设计专篇425、职业病危害预评价报告436、职业病危害控制效果评价报告447、职业病危害因素定期检测报告458、地质检测报告469、开发利用方案4710、各类开采图纸4811、矿山设备登记表4912、设备维修、保养记录5013、特种设备情况表51（六）安全教育、培训类521、员工安全意
4、识评价表522、培训需求识别表533、培训要求与计划表544、培训意见反馈表555、安全管理人员培训持证上岗登记566、在岗人员三级教育花名册577、安全教育培训情况汇总表588、特种作业人员登记599、安全教育培训个人台帐6010、新员工三级安全教育培训台帐61（七）安全会议记录类621、安全生产委员会会议记录622、矿山全员安全生产会议记录633、车间或班组安全生产会议记录644、安全生产会议签到表65（八）安全检查类661、年度安全检查计划表662、安全生产检查情况记录表673、综合安全检查记录684、班组长班前巡回安全检查表695、安全员日常检查记录706、提升运输系统周检表717、排
5、水系统周检表728、通风系统周检表739、供配电系统周检表7410、紧急通讯、应急系统周检表7511、机械设备周检表76（九）生产运行类771、矿山生产日志 （ 车间 月）772、炸药库进出人员登记表783、电雷管（非电雷管）发放登记表794、炸药发放登记表805、领导带班下井记录表816、交接班记录82（十）职工健康监护类83附件1：建设项目职业卫生“三同时”档案84表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表85附件2：职业卫生管理档案86表2-1 二0年度职业病防治计划实施检查表87表2-2职业病危害项目申报基本情况表89表2-3二0年度职业病防治经费一览表90表2-4职业病防护设施一览
6、表91表2-5职业病防护设施检修、维护记录表92表2-6二0年度个人防护用品发放使用记录93表2-7工作场所警示标识一览表94表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表95表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表96附件3：职业卫生宣传培训档案97 表3-1二0年度职业卫生宣传培训一览表98附件4：职业病危害因素监测与检测评价档99表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表100表4-2接触职业病危害因素汇总表101表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表102附件5：用人单位职业健康监护管理档案104表5-1职业健康检查结果汇总表105表5-2职业健康检查异常结果登记表106表5-3
7、职业病患者一览表107表5-4疑似职业病患者一览表108表5-5职业病危害事故报告与处理记录表110表5-6职业健康监护档案汇总表111附件6：劳动者个人职业健康监护档案112表6-1劳动者个人信息卡113表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果114表6-3历次职业健康检查结果及处理情况115表6-4 二0 年度职工职业健康检查情况汇总表116（十一）劳动防护用品类1171、劳动防护用品配备标准要求1172、个人防护用品配备种类1183、劳动防护用品采购记录1194、劳动防护用品发放登记表1205、劳动防护用品发放领用清单1216、报废登记表1227、防护品使用、维护和管理情况记录123（十
8、二）隐患排查治理类1241、事故隐患整改登记表1242、隐患整改通知书1253、风险评价计划表1264、重大安全风险评价表1275、危险源辨识与风险评价登记表127（十三）事故及应急救援类1291、20 年各类事故汇总统计表1292、事故报告书1303、各类事故调查处理情况登记表1314、事故台帐1325、违章作业记录1336、应急预案清单1347、应急预案专家评审意见书1358、应急预案备案通知书1369、应急演练记录13710、应急演练总结报告13811、应急演练评估报告139（十四）安全费用类1401、安全生产专项费用计提计划表1402、安全生产经费投入记录141（十五）工伤保险类142
9、1、参加工伤社会保险职工名单1422、工伤保险保单和缴款凭证提印件1435（一）企业基本情况类1、企业基本情况表矿山全称企业性质详细地址邮政编码生产经营范围(主要产品)法定代表人姓名矿山联系电话手机号码分管安全副矿长姓名矿山联系电话手机号码专(兼)职安全员姓名矿山联系电话手机号码单位占地面积()建筑面积()重点部位数 个生产区(车间)个数仓库区(个数)生活区(个数)建筑面积()建筑面积()建筑面积()企业从业人员总数管理人员数职能科室 个职工人数特种设备台数特种作业人数矿山建立日期上年安全投入万元上年实际产值万元上年实现利润万元井巷（或台阶）情况通风排水情况运输提升情况尾矿库情况排土场情况矿山
10、近3年发生事故情况2、企业营业执照3、采矿许可证4、爆炸物品使用许可证5、安全生产许可证6、企业负责人及安全员资格证书7、矿山安全标准化达标公告复印件第 46 页 共 153 页8、企业职工基本情况表序号姓名出生年月籍贯学历三级教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码参与工伤保险或商业性保险的有关情况备注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险9、特种作业人员基本情况表序号姓 名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码10、特种作业人员登记卡姓 名性 别出生年月工 种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间身份证号码特殊工种操作证复印件：1
11、1、员工劳动合同序号姓名所在部门工种合同签定时间合同编号注：合同附后夹好（二）安全生产工作文件类1、与本矿安全生产有关的法律、法规、部门规章、标准目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：法律、法规、部门规章、标准附后夹好。2、上级文件目录收文日期收文序号来文机关文号文件标题页数处理情况说明：安全生产工作文件附后夹好。3、本矿文件目录发文日期发文序号发文机关文号文件标题页数主送及抄送部门说明：安全生产工作文件附后夹好。（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类1、安全管理制度目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：安全管理制度附后夹好。2、各工种安全技术操作规程目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：操作规
12、程附后夹好。3、重要岗位作业指导书目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：操作规程附后夹好。4、规章制度适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全生产规章制度；2、分管安全生产负责人对企业安全生产规章制度进行说明；3、各管理者评审企业安全生产规章制度的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）5、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全操作规程制度；2、分管
13、安全生产负责人对企业安全操作规程进行说明；3、各管理者评审企业安全操作规程的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）6、合理化建议表建议人 提出日期年 月 日提出方式口头口 电话口 书面报告口 其他口建议内容摘要：记录人： 年 月 日建议评审意见： 可行口 修改后可行口 不可行口评审负责人： 年 月 日建议落实情况：负责人： 年 月 日建议人表彰： 表扬口 认可口 奖励口记录人： 年 月 日为采纳建议的解释情况： 建议人 满意口 不满意口 其他口解释人： 年 月 日7、年度安全生产主要工作计划序号实施日期计划内容实施情况实施负责人备注8、安全生产方针与目
14、标评审与修订记录会议时间： 年 月 日 地点：矿山办公室 主持人： 记录员：对安全生产方针和目标存在的不同意见参加评审修订会议人员签名 姓名岗位职务姓名岗位职务（四）安全生产责任制类1、矿山安全生产委员会成员名单序号职务姓 名出生年月文化程度任职时间职称分管工作安委会职务备注1安委会主任2副主任3副主任4安委办主任5安全员6安全员7安全员8成员9成员10成员11成员12成员13成员14成员2、安全生产管理机构人员组成机构名称 职务姓 名性别年龄文化 程度职 称受过何种 安全培训3、矿山专职（或兼职）救护队人员配备情况表姓 名性别年龄文化程度担任救护队职务工作部门、职务(工种)受过何种培训4、X
15、XX矿山关于成立安全生产委员会的通知（模板）各部门、各车间：根据人事变动需要，为规范和加强我矿安全生产管理工作，落实安全生产责任制，使我矿安全生产管理程序化，达到持续改进。根据安全生产法及区市安全生产管理部门的要求，经研究，对我矿安全生产委员会进行调整，调整后名单如下：一、安委会组成人员主任：XXX副主任：XXX、XXX成 员：XXX、.安全生产委员会下设办公室，办公室设在安防科，由XXX同志担任办公室主任，负责本矿各部门安全生产的协调工作及我矿安委会的日常工作。二、安全生产委员会职责1 讨论决定本矿安全生产管理工作的重大问题。2 制定和修改完善安全生产管理制度以及安全生产责任制和各工种安全技
16、术操作规程。3 制定年度安全生产目标和年度安全费用计划。4 开展安全教育活动，审批年度安全教育培训计划。5 组织和参加本矿安全生产大检查活动。6 组织对安全事故的分析会和讨论决定对事故责任人的处罚。7 讨论决定奖励在安全生产管理工作中的先进集体和个人。三、安委会办公室职责1、负责本矿安委会的日常事务、上传下达、文件拟写、会议组织；2、负责各部门、各车间安全生产方面的协调工作；3、向本矿安委会汇报各部门、各车间的安全生产管理情况。特此通知 XXX矿 20 年 月 日5、XXX矿山关于成立安全生产管理机构的通知（模板）各部门、各车间：根据人事变动需要，为规范和加强我矿安全生产管理工作，落实安全生产
17、责任制，使我矿安全生产管理程序化，达到持续改进。根据安全生产法及区市安全生产管理部门的要求，经研究，对我矿安全生产管理机构进行调整，调整后名单如下：一、成产矿山安全、职业卫生和环境保护管理办公室（简称安环办）办公室主任：XXX副主任：XXX安全员：XXX、XXX安环办负责本矿各部门安全生产的协调工作及我矿安委会的日常工作。二、安环办职责1、负责本矿安全生产、职业卫生和环境保护的日常事务、上传下达、文件拟写、会议组织、档案管理；2、负责全矿安全生产、职业卫生和环境保护方面的协调工作；3、向矿长汇报全矿安全生产、职业卫生和环境保护方面管理情况。4、组织制定全矿安全生产、职业卫生和环境保护方面的责任
18、制；安全生产、职业卫生和环境保护方面的管理制度以及各工种操作规程序、重点岗位作业指导书；企业应急预案等级文件。5、组织开展员工安全教育培训工作。6、组织开展应急演练相关工作。7、负责职业健康监护和环境保护工作。8、负责其他与安全生产、职业卫生和环境保护有关的工作。特此通知 XXX矿 20 年 月 日6、各级安全生产责任制目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：责任制附后夹好。7、安全生产责任制逐级说明、职责与权限培训及征求意见会议记录 会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容： 1、企业主要负责人宣读安全生产责任制管理制度，针对安全生产责任制的制定、沟通、培训、评审更
19、新与绩效测量考核作出规定，明确责任部门、人员及其职责；2、分管安全生产负责人进行沟通、培训：企业安全生产责任制管理制度说明，明确各管理层安全生产职责与权限；3、听取各管理者的意见，了解中层管理者接受安全生产责任制培训的效果；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）8、安全生产责任制适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全生产责任制管理制度；2、分管安全生产负责人对企业安全生产责任制管理制度进行说明；3、各管理者评审企业安全生产责任制的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：会议记录
20、：（本页不够可另附）9、与上级主管部门签订的安全责任书序号上级部门责任书名称签定时间注：有关责任书、协议等一并附后归档。10、本矿与班组、危险作业人员签订的安全责任书序号部门（车间、岗位）责任书名称签定时间注：有关责任书、协议等一并附后归档。11、安全生产目标责任书（模板）甲方： 乙方： (部门、工区、班组、员工)为了贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，明确安全生产责任，保障员工人身安全和企业财产安全，实现企业安全生产目标，特订立本年度安全生产目标责任书。 1、控制指标 (1)杜绝发生人员重伤、死亡事故和职业病。 (2)矿山重大车辆机械事故、交通事故为零。 (3)杜绝矿山重大环境污染事故。 (
21、4)事故损失控制在万元产值1 0元以内。 (5)劳动工作年累计千人负伤率控制在4o以内。 (6)重大事故隐患整改率为100。 (7)在岗职工培训率为1 0 0。 2、工作目标 (1)建立和完善本单位(部门)安全生产工作机制，保证安全生产工作的正常开展。 (2)建立和健全安全生产责任制，做到逐级落实，明确责任。 (3)严格执行安全生产法律法规、标准规程和企业安全生产管理规章制度、操作规程，杜绝违章指挥、违章作业行为。(4)开展定期和经常性的进行安全生产宣传教育和安全知识培训，提高员工安全意识和技能。 (5)定期和经常性的开展安全生产检查，及时发现并整改消除事故隐患，对无能处置的事故隐患要及时报告
22、并做好警戒。 (6)保证特种作业人员持证上岗率为1 00。 (7)做好安全生产档案管理。企业对安全生产会议、教育培训、检查及隐患整改，都要有建立台帐记录并归档。 (8)做好设备设施的经常性检查、保养和维护工作，发现设备故障要及时抢修；对自己无资格修理的要保修，严禁设备带病工作。 (9)严格遵守劳动纪律，文明上班，坚守岗位，不擅自离岗串岗。 (10)要认真搞好安全生产，发现事故隐患要及时处理。万一发生事故，应立即报告企业主要负责人和安全生产管理机构。 3、奖惩规定 (1)控制指标没有完成、工作目标没有落实到位的，甲方按有关矿山奖惩规定给予乙方处罚。(2)完成控制指标和落实工作目标的，甲方按有关规
23、定给予乙方奖励。甲方代表(签字)：乙方代表(签字)：签订日期： 年 月 日12、安全生产责任制考核表被考核部门（人） 序号考核项目（指标）应得分完成情况实得分备注合计考核结论及奖惩情况考核组负责人（签名）： 考核组成员（签名）： 考核时间：13、安全工作（月、季、年）度考核情况汇总表序号日期被考人数考核内容考核情况考核人备注填表人：14、安全生产工作奖惩登记表日期姓 名奖惩原因奖惩数量(元)奖惩部门填表人：（五） 安全生产技术资料类1、安全设施设计专篇编制单位：设计（方案）编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：2、安全预评价报告编制单位：编制负责人：审核单位：审核意见（可附详细材料）：3、安全验收评价报告编制单位：编制负责人：审核和竣工验收单位：审核和竣工验收意见（附详细材料）：4、职业病防护设施设计专篇编制单位：设计编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：5、职业病危害预评价报告
