1、中国医科大学孙丽梅第十六章第十六章 传染病传染病 (Infectious Disease)第二节第二节 伤寒伤寒 (typhoid fever)(typhoid fever)伤寒杆菌（bacillus typhi,BT)引起的急性传染病。病变是以全身单核巨噬细胞系统细胞增生为特征的急性增生性炎 以回肠末端最为突出临床：持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹、WBC减少、神经系统中 毒症状及消化道症状p 伤寒杆菌属沙门菌属，D族，G(-)p 菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原 使人产生抗体，含胆汁培养基生长好 肥达氏反应(Widal reaction)测定血 清中的抗体，作为诊断依据
2、p 致病因素：菌体裂解时释放的内毒素 一、病因一、病因传染源：伤寒患者及带菌者传播途径：消化道，苍蝇可作为传播媒 介。儿童及青壮年多发，夏 秋两季多发伤寒杆菌小肠粘膜上皮局部LT肠系膜淋巴结 MC吞噬伤寒杆菌胸导管入血菌血症MPS吞噬并繁殖肝、脾、淋巴结肿大(潜伏期)细菌和毒素再次入血败血症、毒血症全身各脏器及皮肤病变，特别是回肠末段淋巴组织肿胀(第一周)胆囊中大量繁殖的细菌再次入肠增生的淋巴组织坏死、脱落及溃疡形成（第二、三周）排出体外血中抗体上升及细胞免疫建立病菌被清除，痊愈（第四周）二、发病机制二、发病机制 全身单核巨噬细胞系统（LN、肝、脾、骨髓）的细胞增生，形成具有诊断意义的伤寒细胞
3、及伤寒肉芽肿三、病变三、病变伤寒细胞:吞噬有伤寒杆菌、淋巴细胞、红 细胞和细胞碎片的MC伤寒肉芽肿:伤寒细胞聚集成团，形成小结节三、病变三、病变伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿1.肠道病变 以回肠下段的集合和孤立淋巴小结病 变最为明显(1)髓样肿胀期(第一周)：淋巴组织增生略肿胀，隆起于粘膜表 面，灰红色，质软。形似脑的沟回(2)坏死期(第二周)：淋巴组织中心坏死，逐渐扩大，累及粘膜表层（3）溃疡期（第三周）坏死肠黏膜脱落溃疡边缘隆起、底不 平，集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形，长轴与肠长轴平行，溃疡较深穿孔、出血（4）愈合期（第四周）肉芽组织填平、上皮增生修复 髓样肿胀期髓样肿胀期坏死期
4、坏死期溃疡期溃疡期穿穿 孔孔2.其他病变及临床表现p 肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓肿大，镜检可见 伤寒肉芽肿和灶性坏死p 心肌纤维可有浊肿，甚至坏死相对缓脉p 肾小管上皮细胞可发生浊肿蛋白尿p 皮肤出现淡红色小丘疹玫瑰疹p 膈肌、腹直肌和腹内收肌发生凝固性坏死 肌痛、皮肤知觉过敏p 在一定的时期内是带菌者，伤寒杆菌在胆汁中 大量繁殖一般4-5周可痊愈。败血症、肠出血、肠穿孔是本病的主要死亡原因。慢性感染可累及关节、骨、脑膜及其他部位 结局和并发症结局和并发症 痢疾杆菌(bacillus dysenteriae,BD)引起的一种假膜性肠炎。病变以结肠假膜性炎为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。
5、临床腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便第三节第三节 细菌性痢疾细菌性痢疾(Bacillary Dysentery)致病菌：G(-)痢疾杆菌 福氏、宋内氏、鲍氏内毒素 志贺菌内毒素/外毒素 传染源：患者及带菌者传播途径：消化道（粪-口途径）发病情况：夏秋季多见，好发于儿童一、病因及发病机制一、病因及发病机制痢疾杆菌发病机制发病机制侵入肠粘膜在粘膜固有层繁殖内毒素外毒素（志贺菌）破坏细胞吸收入血粘膜溃疡假膜形成毒血症水样腹泻部位：结直肠，以乙状结肠和直肠为重特点：假膜形成分类：急性细菌性痢疾 慢性细菌性痢疾 中毒性细菌性痢疾二、病变特点二、病变特点假膜 渗出的纤维素、炎细胞和坏死组织及病原菌等在黏膜
6、表面形成一层灰白色的膜状物 假膜首先于黏膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随后融合成片，一般呈灰白色，出血明显呈暗红色，受胆色素浸染呈灰绿色病理改变：急性卡他性炎粘膜表浅坏死假膜性 炎地图状溃疡坏死渗出物被吸收愈合 1.急性细菌性痢疾 临床特征：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 愈合：适当治疗渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，经周围健康组织再生，缺损得以修复 并发症：肠出血，肠穿孔少见，少数病例转为慢性1.急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）病程超过2个月以上
7、者，可长达数月或数年。多由急性转变而来，以福氏菌感染者居多病变：新旧溃疡同时存在，损伤与修复反复进 行，黏膜常过度增生而形成息肉，肠壁 各层均有炎细胞浸润、纤维组织增生，乃至瘢痕形成，使肠壁不规则增厚、变 硬甚至肠腔狭窄2.2.慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 2-7岁儿童多见，起病急，严重的全身中毒症状，数小时即可出现中毒性休克和呼吸衰竭而死亡。该病的发生与内毒素血症有关，急性微循环障碍是病理基础。3.3.中毒性细菌性痢疾中毒性细菌性痢疾 肠道病变和症状轻微，一般呈卡他性炎表现，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，呈滤泡性肠炎改变 多数器官微血管痉挛和通透性增加，大脑和脑干水肿、神经细胞变性
8、和坏死，肾小管上皮细胞变性、坏死，肾上腺皮质出血和萎缩。(滤泡性肠炎）中毒型细菌性痢疾 通过性接触而传播的一类疾病 传统的性病只包括梅毒、淋病、软下疳等 近10余年病种多达20余种第六节第六节 性传播性疾病性传播性疾病（sexually transmitted disease,STD）一、淋病（一、淋病（gonorrheagonorrhea）淋球菌引起的急性化脓性炎，最常见的性病，多发生于15-30岁。成人几乎全部通过性交而传染，儿童可通过接触患者用过的衣物等传染，人类是淋球菌的唯一宿主p 淋球菌主要侵犯泌尿生殖系统，对柱状上皮和移 行上皮有特别的亲和力p 男性病变从前尿道开始，逆行蔓延到后尿
9、道，波 及前列腺、精囊和附睾p 女性累及外阴、阴道腺体、宫内膜、输卵管及尿 道。少数病例可经血道播散引起其他部位的病变急性化脓性炎G-双球菌+由人乳头瘤病毒(HPV6/11亚型)引起的STD，多见于20-40岁 特点：部位：好发于潮湿温暖的黏膜和皮肤交界的部位 外阴、生殖器及肛周传染源：患者及无症状带菌者二、尖锐湿疣二、尖锐湿疣（CondylomaCondyloma AcuminatumAcuminatum）传播途径：主要为性接触传播，也可通 过非性接触的间接感染而致病潜伏期：通常为3个月病原体：主要是HPV6/11型，16/18型易癌变临床特点：多持续存在或反复发作，临床有局 部搔痒、烧灼感
10、。1/3可自行消退肉眼：小而尖的突起，逐渐扩大，淡红或暗红，质软，湿润，表面凹凸不平，呈疣状颗粒，有时较大呈菜花状生长镜下：角质层增生，角化不全，棘层肥厚，呈乳头状瘤样增生，出现凹空细胞，表皮突增粗延长，真皮内慢性炎性细胞浸润，血管、淋巴管扩张凹空细胞（挖空细胞或核周空穴细胞）：细胞较大胞浆空泡状，核增大居中，可见双核或多核病变特点病变特点尖锐湿疣尖锐湿疣o 病原体：梅毒螺旋体 青霉素、四环素、汞、砷、铋等药物敏感 o 传染源：梅毒病人o 传播途径：直接接触 先天性梅毒：母婴垂直传播 后天性梅毒：性交、输血、接吻、医源性o 临床特点：长期性、隐匿性、累及多器官性三、梅毒三、梅毒 (Syphil
11、is)(Syphilis)梅毒螺旋体梅毒螺旋体（镀银染色）（镀银染色）发病机制发病机制p 梅毒螺旋体的强侵袭力p 迟发型超敏反应p 抗体产生（第6周）梅毒血清学试验（+）p 免疫力增强不治自愈。成为复发梅毒、晚期梅毒的原因隐性梅毒：病原体终身潜伏，血清反应阳性而无病变和临床症状；或二、三期梅毒时局部病变消失而血清反应阳性者 基本病变基本病变:闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎 浆细胞恒定出现 见于各期梅毒 树胶样肿（梅毒瘤）肉芽肿（特征性病变）见于第三期梅毒闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，管壁增厚，管腔狭窄闭塞，围管性MC、LC、浆细胞浸润闭塞性
12、动脉内膜炎及血管周围炎闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎大体：灰白色、大小不一，质韧有弹性镜下：类似结核结节（凝固性坏死上皮样细胞Langhans巨细胞浆细胞、淋巴细胞等纤维化瘢痕收缩器官变形（绝少钙化）最常见于皮肤、粘膜、肝、骨、睾丸树胶样肿（梅毒瘤）树胶样肿（梅毒瘤）树胶样肿（梅毒瘤）树胶样肿（梅毒瘤）树胶样肿（梅毒瘤）（一）后天性梅毒（一）后天性梅毒 分为三期：第一、二期：早期梅毒，侵犯皮肤、黏膜为主，传染性强，可自愈 第三期：晚期梅毒，传染性小，常累及内脏，又称内脏梅毒1.第一期梅毒：病原体侵入人体后3W左右，在 侵入局部形成下疳（chancre)肉眼：常单个，直径约1cm，表面可发生糜烂或
13、溃疡 ，溃疡底部及边缘质硬，故称硬性下疳。1周 后局部淋巴结肿大部位：阴茎冠状沟、龟头和阴囊，外阴、阴唇、宫 颈等,亦可发生于口唇、舌、肛周等镜下:溃疡底部闭塞性血管内膜炎血管周围炎1-2周：局部淋巴结肿大，呈非化脓性增生 性反应1个月：多自然消退，仅留浅表瘢痕，临床 处于静止状态，体内螺旋体仍继续 繁殖 2.第二期梅毒：7-8周左右，体内螺旋体又大量繁殖 病变：全身皮肤粘膜广泛性梅毒疹和全身非特异性 淋巴结肿大 镜下：典型的血管周围炎改变，病灶内可找到螺旋 体。故此期传染性较大。但梅毒疹可自行消 退。梅毒疹梅毒疹3.第三期梅毒 常发生于感染后4-5年，病变累及内脏，特别是心血管（80-85%
14、），其次为中枢神经系统（5-10%）病变以树胶样肿（gumma）和瘢痕形成为特征，导致器官变形、功能障碍1.梅毒性主动脉炎o 占80%-85%，感染后15-20年后发生o 病变部位：升主动脉、主动脉弓、胸主动脉o 病变过程：主动脉外膜滋养血管发生闭塞性动脉内膜炎主动脉中膜弹力纤维及平滑肌缺血、退行性变及瘢痕形成 内膜纤维增生树皮样皱纹o 结局：主动脉瘤、主动脉瓣漏、冠脉狭窄或闭塞梅毒性主动脉瘤神经系统病变主要累及中枢神经系统和脑脊髓膜，导致：麻痹性痴呆：脑萎缩健忘、精神紊 乱、四肢瘫痪、大小便失禁 脊髓痨：脊髓后束变性、萎缩闪电 样痛，下肢感觉异常，腱反射 减弱、消失，进行性共济失调2.神经梅
15、毒肝脏：树胶样肿 结节性肿大 纤维化瘢痕收缩 分叶状骨梅毒骨折鼻骨梅毒马鞍鼻3.其他脏器（二）先天性梅毒（二）先天性梅毒:1.早发性先天性梅毒：3/4 有报道人工受精可传播HIV 此外口肛接触、口对口接触及口对生殖器 接触都可起到传播作用 通过输血或血制品传播 输血制品较输血感染HIV的危险性大，因输血制品由2000-5000人提供的混合血浆浓缩而成 注射针头或医用器械等传播 静脉注射吸毒者感染HIV占18%，异性恋HIV感染人群中占60%，医用器械若消毒不严。西印度用锥子从耳垂采血 围产期传播：垂直传播；分娩时粘膜接触、哺乳等 器官移植、职业性感染、医源性感染1.免疫学损害的形态学表现 早期
16、：淋巴结肿大，淋巴滤泡增生，生发中心活跃，髓质有较多浆细胞;中期：滤泡网状带开始破坏，血管增生，副皮质区CD4T细胞进行性减少，代之浆细胞浸润（二）病变（二）病变晚期：一片荒芜，LC几乎消失殆尽，生发中心几乎全由CD8细胞所替代，淋巴滤泡和副皮质区无法区分，巨噬细胞相对增多，最后淋巴结结构完全消失 胸腺、消化道和脾脏淋巴组织萎缩，但大多数病人可有不同程度的脾脏肿大AIDSAIDS早期淋巴结病变早期淋巴结病变AIDSAIDS中期淋巴结病变中期淋巴结病变AIDSAIDS晚期淋巴结病变晚期淋巴结病变2.感染：多发性机会感染是本病特点之一,在一个病人体内可有多种感染混合存在，特别是一些少见的混合性机会
17、感染 感染范围广泛：以中枢NS、肺、消化道受累最常见卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 3.肿瘤：NHL：在AIDS病人中发病率增高 CNS原发性NHL常见 未分化型（小无裂细胞性）多见 绝大多数是B细胞来源 淋巴结外发病率高，病人年轻，预后差 一部分病人可能与EB病毒有关Kaposi肉瘤：一种非常罕见的血管增殖性疾病，1/3的AIDS病人患此病KaposiKaposi肉瘤肉瘤KaposiKaposi肉瘤肉瘤4.CNS改变：三大类：AIDS脑病，机会感染和机会性肿瘤 脑组织是AIDS病最常受累的组织之一。约60%有神经症状，90%的病例尸检时有神经病理学改变。目前认为HI
18、V通过巨噬细胞进入CNS引起病变1.潜伏期较长，可潜伏数月10余年后发病2.临床分三大类：A类：急性感染、无症状感染、持续性全身淋巴结肿大综合征B类：免疫功能低下，AIDS相关综合征、继发细菌病毒感染、淋巴瘤；C类：免疫缺陷，各种机会感染、继发性肿瘤、神经系统症状（三）临床病理联系（三）临床病理联系3.AIDS病程分三阶段：早期（急性期）：感染3-6周后出现 咽痛、发热、肌痛，2-3W后可自行缓解中期（慢性期）：维持数年，无明显症状或全身淋巴 结肿大、发热、乏力、皮疹等。后期（危险期）：免疫缺陷，持续发热、乏力、消瘦和腹泻，各种机会感染、继发性肿瘤、神经系统症状。血液：淋巴细胞（CD4）预后差，抗HIV治疗：逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂；鸡尾酒疗法：齐多夫定、拉米夫定、IDV联合应用高效抗逆转录病毒疗法结局：结局：小结小结o 传染病概述o 细菌性传染病：结核病、伤寒、菌痢o 性传播疾病：淋病、尖锐湿疣、梅毒、艾滋病o 总论联系各论o 大体联系镜下o 病例联系临床 以动态的、发展的眼光去理解、记忆病理改变
