1、病例：病例：初孕妇，停经初孕妇，停经7070天，近天，近1 1周来恶心、呕周来恶心、呕吐等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜发黄。吐等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜发黄。前来就诊。前来就诊。请你思考请你思考 1.1.最可能的原因是什么？最可能的原因是什么？2.2.应进行哪些辅助检查？应进行哪些辅助检查？3.3.如何处理？如何处理？产科门诊 Viral Hepatitis in Pregnancy病毒性肝炎n教学目的n1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性及二者之间相互影响。n2.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。n3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见
2、的原因。目前已经确定肝炎病毒有5种:乙型肝炎病毒感染最常见。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。HAVHBVHCVHDVHEV 组织学、大小及形态无明显变化！血清蛋白：血液稀释总蛋白（A，A/G ）。血清酶活性：ALT，AST。ALP。凝血功能：凝血因子，纤维蛋白原约50%。1 1消耗多，不利疾病恢复！肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物！合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿！分娩消耗加重肝脏负担！2 2母 体早孕反应妊娠期高血压疾病产后出血重症肝炎DIC而威胁母婴生命围生儿胎儿垂直传播流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均垂直传播HBV-主要传播途径 孕时；产时；产后HCV，H
3、DV-少见HAV，HEV-不通过 胎盘3 3诊 断 病 史 临床表现 辅助检查 鉴别诊断病毒肝炎密切接触史，病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品或输血，注射血液制品史史甲肝甲肝潜伏期潜伏期 2-7W 2-7W 起病突然，起病突然，2-3W2-3W恢复恢复 乙肝乙肝潜伏期潜伏期 1.5-5M 1.5-5M 起病缓慢，起病缓慢，3-5M3-5M恢复，恢复，易迁延易迁延症状症状:恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、腹胀、肝区痛、畏畏寒，发热等寒，发热等体征：黄疸；体征：黄疸；妊妊娠早，中期可触及娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛肝肿大，肝区触痛 ALTALT增高增高 血清胆红素血清胆红素 17m
4、ol/L17mol/L尿胆红素阳性尿胆红素阳性血清病原学异常血清病原学异常4 4甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA。乙型肝炎 HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制。丙型肝炎 抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体液中的HCV RNA。丁型肝炎 HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-
5、IgM出现在感染早期，24周后抗HDV-IgG阳性。戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复期有低水平的HEV-IgG抗体。消化道症状严重黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl出现肝臭气味，肝脏进行性缩小肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置；凝血功能障碍，全身出血倾向迅速出现肝性脑病肝穿刺证实肝细胞大面积坏死及炎性细胞浸润肝肾综合征，出现急性肾功衰竭妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿。妊娠剧吐妊娠高血压疾病引起的肝损害妊娠期急性脂肪肝药物性肝损害1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好2
6、年后再妊娠。2.孕期监护：将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前检测常规，并定期复查。3.分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。4.免疫预防：宫内阻断 新生儿预防接种对HBsAg和HBeAg阳性孕妇于28周起定期注射乙肝免疫球蛋白 主动免疫 75%被动免疫 71%联合免疫 94%一般处理 休息、加强营养（高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物）预防感染，严格消毒，广谱抗生素。防治产后出血，加强宫缩、及早补充凝血因子。保肝治疗 维生素C、ATP、辅酶A、细胞色素C、血浆、白蛋白等 避免应用损害肝功药物（镇静剂、麻醉剂、雌激素等）保肝：高血糖素胰岛素葡萄
7、糖联合治疗，人体白蛋白，新鲜血浆防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静注防治DIC：补充凝血因子，适当用肝素肾衰治疗：输液、利尿等保肝防治肝昏迷防治DIC肾衰治疗n妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。性病毒性肝炎应终止妊娠。n妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免药物影响，加强胎妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免药物影响，加强胎儿监护。儿监护。n分娩期：积极分娩期：积极预防产后出血预防产后出血（维生素（维生素K1K1、鲜血、避免产、鲜血、避免产道损伤，胎盘残留）。道损伤，胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产！重症肝炎宜剖宫产！n产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。HBeAgHBeAg阳性不阳性不宜哺乳，宜哺乳，回奶不宜用雌激素回奶不宜用雌激素！1.妊娠合并病毒性肝炎的诊断及防治原则2.病毒性肝炎和妊娠二者间的相互关系3.乙肝的母婴传播途径及免疫预防措施
