1、1妊 娠 合 并 急 性 病 毒 性 肝 炎广东医学院附属医院妇产科庞天云2u以肝实质细胞变性坏死为主以肝实质细胞变性坏死为主u孕妇肝病黄疸最常见的原因孕妇肝病黄疸最常见的原因甲型肝炎（甲型肝炎（HAVHAV）乙型肝炎（乙型肝炎（HBVHBV）最常见）最常见丙型肝炎（丙型肝炎（HCVHCV）丁型肝炎（丁型肝炎（HDVHDV）戊型肝炎（戊型肝炎（HEVHEV）庚型肝炎（庚型肝炎（HGVHGV）血液传播型肝炎（血液传播型肝炎（TTVTTV）3妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白：约半数低于60g/L （白蛋白白蛋白/球蛋白）血清酶活性：ALT和AST，AKP凝血功能检查：血浆纤维蛋白原增加50%，凝血因
2、子均增加0.20.8倍（）凝血酶原时间正常4影响影响u病情加重病情加重 增加诊断和治疗难度增加诊断和治疗难度u重肝发生率较非孕时明显增加重肝发生率较非孕时明显增加u肝炎易转变为慢性肝炎肝炎易转变为慢性肝炎原因原因u营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复u多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪转运和胆汁多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪转运和胆汁排泄排泄u胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒u并发妊高征时常使肝脏受损易发生急性肝坏死并发妊高征时常使肝脏受损易发生急性肝坏死u分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加分娩
3、时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害重肝损害5 对母体的影响对母体的影响 n早孕反应加重早孕反应加重n晚期易并发妊娠高血压综合症晚期易并发妊娠高血压综合症n产后出血率增高产后出血率增高n重症肝炎易并发重症肝炎易并发DICDIC对胎儿的影响对胎儿的影响 垂直传播垂直传播 畸畸 胎胎 流流 产产 早早 产产 死胎死胎 死产死产 新生儿死亡率明显增高新生儿死亡率明显增高6甲型肝炎（HAV）：口粪传播 HAV不通过胎盘，孕期患病不必 终止妊娠，晚期患病可通过血液粪便传给新生儿乙型肝炎（HBV）：血液传播 母婴垂直传播 途径 宫内传播 产时传播-主要 产后传播丙型肝炎（HCV）：母婴垂直传
4、播（HCV RNA106拷贝/ml,宫 内感染者生后一年内转阴）丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重叠感染而发病 体液血液传播 母婴传播较少戊型肝炎（HEV）：母婴传播 病情重死亡率高庚型肝炎（HGV）：母婴传播 慢性HBV 及HCV者易发HGV血液传播型肝炎（TTV）：（HBV）71 1、诊断、诊断 病史病史+临床表现临床表现+辅助检查辅助检查2 2、重型肝炎的诊断、重型肝炎的诊断u消化道症状严重消化道症状严重 中毒性鼓肠中毒性鼓肠 腹水腹水u黄疸迅速加深黄疸迅速加深 血清总胆红血清总胆红171mol171mol/L(10mg/dL/L(10mg/dL)u肝进行性缩小肝进行性缩
5、小 肝臭肝臭 肝功能明显异常肝功能明显异常 酶胆分离酶胆分离 白白/球蛋白倒置球蛋白倒置u凝血功能障碍凝血功能障碍 全身出血倾向全身出血倾向u精神神经症状精神神经症状 烦躁不安烦躁不安 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷u肝肾综合征肝肾综合征 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭83、HBV血清学标记及其临床意义表17-1 HBV血清学抗原抗体及其临床意义 项项 目目HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAb-IgMHBcAb-IgMHBcAb-IgGHBcAb-IgG 阳阳 性性 时时 临临 床床 意意 义义HBVHBV感染标志感染标志 乙型肝炎患者或病毒携带者乙型肝
6、炎患者或病毒携带者曾感染曾感染HBV HBV 已产生自动免疫已产生自动免疫血中有大量血中有大量HBVHBV存在存在 传染性较强传染性较强血中血中HBVHBV减少减少 传染性较弱传染性较弱乙肝病毒复制阶段乙肝病毒复制阶段 肝炎早期肝炎早期慢性持续性肝炎或既往感染慢性持续性肝炎或既往感染9鉴别诊断（1）1.妊娠剧吐引起的肝损害2.妊娠高血压疾病引起的损害HELLP综合症溶血 肝酶血小板3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP常有家族史或口服避孕药史发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上病理-肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组
7、织胆汁淤积表现-全身搔痒 黄疸 产后迅速消退 再次妊娠常复发 病人一般状态好无消化道症状血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率高104.妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）妊娠晚期特有疾病 以初产妇及妊高征居多有与重症肝炎相似消化道症状黄疸出血倾向和肝肾功能衰竭易误诊为急性重症肝炎病因不明直接胆红素及间接胆红素均高而尿胆红素多为阴性B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性(确诊
8、依据)5.妊娠期药物性肝损害有用损害肝细胞药物-氯丙嗪苯巴比妥红霉素异烟肼利福平史无肝炎接触史和肝炎典型症状表现-黄疸及ALT升高 皮疹 皮肤搔痒 嗜酸粒细胞增高停药后多可恢复鉴别诊断（2）111 1、处理原则、处理原则 (同非孕期同非孕期)u注意休息，加强营养注意休息，加强营养u中西药物，积极保肝治疗中西药物，积极保肝治疗u避免用损害肝脏药物避免用损害肝脏药物(镇静药镇静药 麻醉药麻醉药 雌激素雌激素)u预防感染预防感染,防内源性感染诱发肝昏迷防内源性感染诱发肝昏迷u黄疸者立即住院，按重症肝炎处理黄疸者立即住院，按重症肝炎处理2 2、重症肝炎的处理：防治肝昏迷、重症肝炎的处理：防治肝昏迷 防
9、治防治DICDIC3 3、产科处理、产科处理12预 防1.加强围生期保健：2.甲型肝炎：接触史者7天内注丙种球蛋白 新生出生后时及生后1周各注丙种球蛋白一次3.乙型肝炎免疫预防 主动免疫：免疫率达75%被动免疫：免疫率达71%联合免疫：有效保护率达94%4.丙型肝炎预防 减少医源性感染 易感人群可进行被动免疫13小结小结u妊娠加重肝负担妊娠加重肝负担,易患肝炎且病情较非孕期重易患肝炎且病情较非孕期重u妊娠合并肝炎对母儿均不利妊娠合并肝炎对母儿均不利,母儿并发症多母儿并发症多u诊断较非孕期困难诊断较非孕期困难,不能仅凭转氨酶升高作诊断不能仅凭转氨酶升高作诊断,应据病史临床表应据病史临床表现辅助检
10、查综合判断现辅助检查综合判断u重视孕期监护重视孕期监护,查肝功肝炎病毒抗原抗体查肝功肝炎病毒抗原抗体,对带菌者对带菌者,分娩时严格分娩时严格隔离隔离,防医源性传播防医源性传播,免疫预防接种免疫预防接种u处理与非孕期同处理与非孕期同,防肝昏迷和防肝昏迷和DICDIC发生发生u早孕者早孕者,积极治疗积极治疗,病情好转后人流术病情好转后人流术u中晚孕中晚孕,补充维生素补充维生素K,C,K,C,积极治疗妊高征积极治疗妊高征,病情加重病情加重,终止妊娠终止妊娠u分娩期重点防产后出血及感染分娩期重点防产后出血及感染,缩短产程缩短产程,减轻肝脏负担以手减轻肝脏负担以手术结束分娩较为安全术结束分娩较为安全14
11、n初产妇，妊娠初产妇，妊娠8 8周，剧烈呕吐，查周，剧烈呕吐，查GPT 600GPT 600，总胆红素质总胆红素质20mmol/L,20mmol/L,一分钟胆红素一分钟胆红素4mmol/L,4mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下处理以下处理哪项是正确的哪项是正确的?A.A.即人工流产终止妊娠即人工流产终止妊娠B.B.积极保胎治疗后人工终止妊娠积极保胎治疗后人工终止妊娠C.C.保胎治疗保胎治疗D.D.保肝治疗保肝治疗E.E.休息休息,任其自然任其自然15n初产妇初产妇,妊娠妊娠2020周周,食欲减退食欲减退,恶心呕吐伴腹恶心呕吐伴腹胀胀1 1周周,巩膜黄染巩膜黄染3
12、3天天,查查GPT 400,GPT 400,总胆红总胆红素质素质27mmol/L,27mmol/L,一分钟胆红素一分钟胆红素6mmol/L,6mmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下以下哪项处理是正确的哪项处理是正确的?A.A.利凡诺羊膜腔内注射引产利凡诺羊膜腔内注射引产B.B.水囊引产水囊引产C.C.积极保肝治疗继续妊娠积极保肝治疗继续妊娠D.D.行剖宫产行剖宫产E.E.静脉点滴催产素静脉点滴催产素16妊娠期：妊娠期：早孕期早孕期 急性轻症急性轻症-积极治疗积极治疗 继续妊娠继续妊娠 慢慢 性性-适当治疗后终止妊娠适当治疗后终止妊娠 中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术
13、中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术 避免用对肝脏影响药物避免用对肝脏影响药物 加强对胎儿监护加强对胎儿监护 分娩期：分娩期：阴道分娩阴道分娩分娩前用维生素分娩前用维生素K K1 1 备新鲜血备新鲜血 尽量避免损伤及擦伤尽量避免损伤及擦伤 防滞产防滞产 缩短二程缩短二程 助宫缩助宫缩 防产后出防产后出 剖剖 宫宫 产产-缩短产程以减少母子并发症缩短产程以减少母子并发症 术中尽量减少出血术中尽量减少出血 缩短手术时缩短手术时 产前产前4h4h至产后至产后12h12h内不宜应用肝素内不宜应用肝素 17产产 褥褥 期：期：u注意休息及营养注意休息及营养u防感染防感染用对肝脏无损害或损害少抗生素用对肝脏
14、无损害或损害少抗生素u退退 奶奶麦芽麦芽 芒硝，不宜用雌激素芒硝，不宜用雌激素u避避 孕孕-肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生儿处理：新生儿处理：主动免疫主动免疫乙肝疫苗乙肝疫苗10g(0,1,610g(0,1,6月肌注月肌注)被动免疫被动免疫-乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白（生后（生后2424小时内肌，生后小时内肌，生后1 1及及3 3个月再各注一次）个月再各注一次）不宜哺乳不宜哺乳 HBsAg HBeAg HBsAg HBeAg 抗抗HBc(+)HBc(+)HBeAg HBeAg 抗抗HBc(+)HBc(+)乳汁乳汁HBV-DNA(+)HBV-DNA(+)可
15、哺乳可哺乳-新生儿接受免疫后新生儿接受免疫后HBsAg(+)HBsAg(+)18重症重症肝炎处理肝炎处理:防治肝昏迷；防治防治肝昏迷；防治DICDIC1.1.保肝治疗保肝治疗u高血糖素胰岛素葡萄糖高血糖素胰岛素葡萄糖改善氨基酸异常代谢改善氨基酸异常代谢 防肝细胞坏死防肝细胞坏死 促肝细胞再生促肝细胞再生u人人 血血 白白 蛋蛋 白白-促肝细胞再生促肝细胞再生u新新 鲜鲜 血血 浆浆-促肝细胞再生补充凝血因子促肝细胞再生补充凝血因子u门冬氨酸钾门冬氨酸钾-促肝细胞再生促肝细胞再生 降代胆红素使黄疸消退降代胆红素使黄疸消退2 2.防治肝性脑病防治肝性脑病u蛋白质摄入蛋白质摄入0.5g/0.5g/日
16、以控制血氨，增加糖类摄入日以控制血氨，增加糖类摄入u增加大便通畅以减少氨及毒素吸收增加大便通畅以减少氨及毒素吸收u口服新霉素或甲硝唑以抑制大肠杆菌，减少游离氨及毒口服新霉素或甲硝唑以抑制大肠杆菌，减少游离氨及毒 素形成（醋谷胺素形成（醋谷胺 精氨酸精氨酸 六合氨基酸）六合氨基酸）3 3.防治凝血功能障碍防治凝血功能障碍补充凝血因子补充凝血因子 输新鲜血输新鲜血 纤维蛋白原纤维蛋白原 抗凝血酶抗凝血酶 维生素维生素K K4.4.肾衰处理：控制液体入量肾衰处理：控制液体入量,500ml+,500ml+前一天尿量前一天尿量/日日 利尿利尿 扩张血管药扩张血管药 防高钾防高钾 避免用肾损害避免用肾损害
