1、急性重症胰腺炎(SAP)的护理查房时间：时间：2015年年2月月12日日地点：地点：ICU医生办公室医生办公室主讲人：罗芬主讲人：罗芬查房案例患者王涌，男，28岁，因“突发腹痛伴恶心、呕吐5小时余”于2015-01-20入住肝胆一病区。经治疗效果欠佳，病情危重，于2015-01-21 18:30予转ICU诊治。现病史：患者于1-20日7时左右无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛不适，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染，无呕血及黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。入院查体：体温：36.8 脉搏：109次/分 呼吸:20次/分 血压：130/
2、85mmHg既往史：既往有“胃痛”史多年（具体不详），未行何诊治。否认药物过敏史、喜饮酒。查房案例 外科检查：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部有压痛，中上腹全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），莫非氏征阴性，腹部包块触诊及肝、脾肋下触诊不满意，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音检查不能配合，肠鸣音弱。查房案例胸片：未见异常。心电图：窦性心动过速。辅助检查：血常规示：白细胞10.57109/L、中性粒细 胞百分比79.6%、红细胞4.911012/L、血红蛋白161g/L、血
3、小板261109/L、血血淀淀 粉酶：粉酶：1041U/L。肝功能：ALT:223U/L,AST:573U/L，余正常；肾功能及电 解质正常；肌酶谱：LDH:477U/L,CK-MB:33U/L；凝血功能：正常。查房案例护理查体：a:基础检查：患者呈急性面容，被动体位，弯腰、屈膝侧卧。腹部平坦，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（紧张，反跳痛（+），肠鸣音弱。余未发现异常。专科检查：格拉斯评分 14分，肌力评级正常。急性生理慢性健康评分 18 分,疼痛评分8分。入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.全身炎症反应综合征；3.腹腔积液；4.左侧胸腔少量积液
4、。诊疗经过患者入科后予重症监护、予患者行中心静脉穿刺置管术，监测中心静脉压，防止心功能损害吸氧，禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，积极抗炎、抑酸、抑酶（生长抑素）、护肝、护胃、护肺、脱水、营养神经及维持水电解质平衡等治疗。学习概要u胰腺的解剖位置u胰腺的生理uSPA的定义及病因uSPA的治疗uSPA的一般护理uSPA的常见护理问题uSPA的健康教育uSPA的护理讨论 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要 胰管的解剖关系示意图胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺组织产生胰液外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：主要成分：水、碳酸氢盐、
5、消化酶水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长 抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质 等。等。急性胰腺炎的定义。病因（最常见，占我国最常见，占我国SAPSAP病因的病因的50%50%左右左右 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”病因2.
6、酗酒和暴饮暴食：我国占酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达，西方可达60 3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢
7、入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹电解质紊乱多器官衰竭与休克急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAP）发病机）发病机理示意图理示意图SAP的病理的病理胰腺炎的临床分类SAP的临床分型根据病理组织学和临床表现可分为：1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿 淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低。2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性 腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF。自发病至自
8、发病至2 2周左右，因大量的腹腔液周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全省细菌感染，月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。真菌感染和二重感染为主要表现。发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。SAP的临床表现1.腹痛（腹痛（abdominal painabdominal pain）：）：a.a.
9、上腹正中或偏左，有时呈束带状上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部；放射至腰背部；b.b.持续性刀割样剧痛、阵发性加重；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；c.c.与体位、饮食有关（屈曲位减轻，与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；进食后加重）；d.d.不易为止痛药缓解不易为止痛药缓解 SAP的临床表现（续）2恶心和呕吐（恶心和呕吐（nausea and vomiting）：）：早期呈反射性早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解3腹胀（腹胀（abdominal distention）：）：a.严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（严重腹膜炎引起的麻痹性
10、肠梗阻（paralytic ileus）。）。b.腹胀进行性加重是本病特征之一腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆。也是病情加重之征兆。SAP的临床表现（续）4腹膜炎体征：腹膜炎体征：全腹压痛（全腹压痛（tenderness）、）、反跳痛（反跳痛（rebound tenderness）、）、肌紧张（肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为），以中上腹或左上腹为 甚。甚。移动性浊音（移动性浊音（shifting dullness）（）（）肠鸣音减弱（肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失）或消失 SAP的临床表现（续）5休克、多系统器
11、官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：休克：休克：SAP早期主要死因早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它：其它：发热、黄疸发热、黄疸Cullen征、征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙碱中毒、血钙、血糖、血糖等等辅助检查对血、尿淀粉酶的对血、尿淀粉酶的测定和动态观察测定和动态观察,需需遵循此特点遵循此特点 淀粉酶高低并不淀粉酶高低并不能反映能反映SAP的严重的严重程度程度 辅助检查（二）影像学：二）影像学：B-U
12、S、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黄色：炎症水肿型淡黄色：炎症水肿型 血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，明显高于血清淀粉酶水平，提示提示AP严重严重辅助检查3.3.其它检查其它检查 血电解质血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）、（反映病情严重度和预后）、血糖血糖 血常规血常规：WBC 血气分析血气分析：PaO2、PaCO2、pH等等 肝、肾功肝、肾功：白蛋白白蛋白、BUN、Cr等等SAPSAP的治疗原则的治疗原则（一）手术治疗（一）手术治疗（二）非手术治疗（二）非手术治疗（一）手术治疗（一）手术治疗适应症：胰
13、腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。术术 式：式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）管引流）SAPSAP的治疗原则
14、的治疗原则 (一一)非手术治疗非手术治疗适应症适应症：初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者措措施施：1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinaldecompression）：一般一般2 23W3W。目的：减少。目的：减少 胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。2.2.纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 非手术治疗3营养支持：尽早营养支持：尽早T
15、PN,逐步过渡到逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等等6抑制胰酶活性：抑肽酶抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡（禁用吗啡,可引起可引起Oddi括括约肌收缩）约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、胃、肠瘘、腹腔内出血等腹腔内出血等诊疗2014 年年 8 月月 12 日的日的 B
16、MJ 杂志上发表了英国南安普顿大杂志上发表了英国南安普顿大学医院的学医院的 Johnson 教授关于综合治疗急性胰腺炎（教授关于综合治疗急性胰腺炎（AP）明确提出：明确提出：1、所有急性胰腺炎患者入院、所有急性胰腺炎患者入院 24 小时内必须检查肝功能小时内必须检查肝功能和腹部超声来评估是否有胆囊结石。和腹部超声来评估是否有胆囊结石。2、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭48 小时，这类患者死亡率小时，这类患者死亡率30%。诊疗3、如果症状持续超过、如果症状持续超过7天，需行天，需行CT检查评估胰腺实质或检查评估胰腺实质或胰周的坏死。胰周的坏
17、死。4、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。5、如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的 2 周内必须行周内必须行胆囊切除术或括约肌切开术。胆囊切除术或括约肌切开术。6、坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、放射科医生和放射科医生和 ICU 医生在内的专业团队协同合作。医生在内的专业团队协同合作。诊疗经过21/1 18:30转转ICU 22/1 17:30a.行经口气管插管并予以呼吸机辅助呼吸；b.行胃镜下鼻空肠置管；胃肠减压；诊疗经过(20/1)血清淀粉酶 1041 U/L 甘
18、油三酯13.49mmol/L (21/1)血清淀粉酶血清淀粉酶621U/L甘油三酯甘油三酯1.86mmol/L血钙血钙1.83mmol/L诊疗经过22/1行腹腔穿刺腹腔穿刺引流液诊疗经过22/1日，予持续血液滤过加血液灌流，以降低病人血脂和吸附法毒素。日，予持续血液滤过加血液灌流，以降低病人血脂和吸附法毒素。诊疗经过(23/1)床旁胸片床旁胸片（23/1)腹平片：空肠管造影腹平片：空肠管造影诊疗经过(28/1)胸部胸部CT(28/1)腹部腹部CT：胰周积液：胰周积液转归病人于病人于2015年年2月月2日日 因因病情好转转入普外肝胆一病情好转转入普外肝胆一病区继续治疗。自入科到病区继续治疗。自入
19、科到转科，共进行了为期转科，共进行了为期12天天的治疗。的治疗。出科时的王涌出科时的王涌诊疗总结重：病情重：病情长：病程长：病程高：死亡率高：死亡率多：并发症多：并发症大：费用大：费用SAP的一般护理1、绝对卧床休息：可取屈膝卧位，剧痛而辗转不安者防、绝对卧床休息：可取屈膝卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。止坠床。2、禁饮食和胃肠减压：其目的在于减少胃酸分泌，进而、禁饮食和胃肠减压：其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀3严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肾、肝）。功
20、能衰竭（心、肺、肾、肝）。4、密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要、密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。时发现坏死性胰腺炎的发生。SAP的一般护理(续)5、观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及、观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。时给高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。6、观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰竭、观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰竭7、观察有无出血现象，
21、监测凝血功能的变化、观察有无出血现象，监测凝血功能的变化8、观察有无手足抽搐，定时监测血钙。、观察有无手足抽搐，定时监测血钙。9、化验值的监测；包括血电解质、酸碱平衡和肝功能、化验值的监测；包括血电解质、酸碱平衡和肝功能SAP常见护理问题：护理评价:病人疼痛有所缓解。SAP常见护理问题(续)（二）感染：体温增高:与炎性介质的释放有关。护理目标：体温控制在38以下。护理措施：a.定时监测体温，体温高于38.5及时采取降温措施 如酒精擦浴及或冰敷。b.适当应用抗生素减轻炎症。护理评价:病人体温未超过38。SAP常见护理问题(续)（三）气体交换受损：与重症胰腺炎所引发的急性呼吸 窘迫综合症有关。护理
22、目标：呼吸平稳，血氧正常。护理措施:a.监测病人血氧饱和度，低于90%时及时行气管插管并予 以呼吸机辅助呼吸。b.及时吸痰，确保呼吸机管路通畅。吸痰前后予病人纯氧吸入。护理评价:病人呼吸得到改善，无明显缺氧症状，血氧饱和度维持在96%以上。SAP常见护理问题(续)（四）营养失调:与病人呕吐及早期禁食有关。护理目标：体重无明显下降，白蛋白指数正常。护理措施:a.予病人留置空肠管，在腹痛和呕吐基本缓解后开始进 食。b.请营养科会诊，以确定饮食流质成分，经由空肠 管鼻饲注入短肽。c.开始时少量多餐，后由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。d.必要时遵医嘱静脉滴注白蛋白。护理评
23、价:病人无明显消瘦，白蛋白指数正常。SAP常见护理问题(续)（五）焦虑及恐惧：与知识缺乏及腹痛、病情进展急骤有关。护理目标：病人未产生焦虑心理。护理措施:a.多与病人沟通，向病人解释疾病的发展及转归。b.鼓 励家属陪伴病人，安慰病人，以减轻疾病所带来的痛楚 及孤独。c.向病人举例同类疾病转归案例，以增强其战 胜 疾病的信心。护理评价:病人焦虑减轻。SAP常见护理问题(续)（六）潜在并发症：有水电解质酸碱平衡失调、休克的危险。护理目标：病情稳定，无水电解质酸碱平衡紊乱。护理措施:a动态观察病人病情，每小时记录病人尿量，发现病情变 化及时通知医生。b.抽血及时查看化验结果，根据医嘱及 时调整电解质
24、输入比例。c.定时与病人交流，查看病人 神志。护理评价:病人无休克及低血容量的发生。SAP常见护理问题(续)（七）潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险。护理目标:皮肤完整。护理措施:a病情允许予病人定时翻身，保持床单位整洁。b.给予睡 气垫床，及时按摩骨隆突受压处，增强局部血液循环。c.加强营养。d.做好压疮风险连续性评估。护理评价:病人无压疮的发生。SAP的健康教育1、指导病人及家属掌握引起急性胰腺炎的基本知识，防止和减少急性胰腺炎的发生。2、应使病人及家属认识到病情的严重性，嘱病人要加自我保健、树立战胜疾病的信心。3、急性胰腺炎系各类胆石症、饮食因素、肥胖等所致，并且有较明显的诱发因素，要求
25、病人自觉避免诱因。即限制酒精摄入、改变不良生活习惯及方式、不滥用药物、避免各种感染、戒烟、及时治疗胆道疾病等。SAP的健康教育（续）4、加强营养，忌高脂油腻饮食、忌酒、生冷硬辛辣刺激的食物，以免复发。5、糖尿病患者应长期胰岛素治疗，并定时查血糖。6、有假性胰腺囊肿，应定期门诊复查。入科时（22/1）出科时（2/2）值此新春来临之际，值此新春来临之际，ICU全体工作人员祝大家身全体工作人员祝大家身体健康，工作顺利，羊年大吉。体健康，工作顺利，羊年大吉。感谢大家的聆听，不足之处还望批评指正，多多包涵。护理讨论1、护士如何与该病人进行有效的护患沟通？2、该病人早期已出现腹内高压症状，除测量腹腔内压及
26、腹围外，还有哪些更好的护理举措？腹腔内压增高和腹腔间室综合征：急重症胰腺炎腹腔内高压的形成与其腹腔内及后腹膜大量渗出、腹腔内器官的间隙肠麻痹、胰腺坏死或伴感染以及合并腹腔内大出血有关。腹腔内高压可导致循环、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍，成为腹腔间室综合征。急重症胰腺炎被认为是腹腔高压后期的表现，因此，若压力持续35mmHg，器官功能衰竭可能难以逆转，可导致致命性的后果。临床上常用的膀胱压测定法能较好地反应腹腔内压。腹腔内压的分级：膀胱压10mmHg即可为腹腔高压级：膀胱压10-14mmHg级：膀胱压15-24mmHg级：膀胱压25-35mmHg级：膀胱压35mmHg 当腹腔内压持续升高达10-20mmHg时，腹腔间室综合征是急重症胰腺炎的一种致命的并发症。从器官功能障碍的角度看，腹腔间室综合征是一类特殊的MODS，只要及时解除腹腔内高压，受损的器官可能恢复正常。所以具有上述易患因素的患者应监测腹腔内压，并实时评估器官功能。为准确掌握和评价急重症胰腺炎腹腔内高压，须按病变特征选择适当的腹腔内压测量方法，并根据其病理生理意义对腹腔内高压的程度进行分级：谢谢大家！
