1、一、定义一、定义l盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义。主要包括：子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。lPID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。lPID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。二、二、PIDPID的后遗病变的后遗病变l盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊
2、娠。（一）不 孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。（二）异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。l（三）慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。l（四）盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。三、病原体三、病原体l分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。l外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体（人型支原体、生殖支原体及解脲支原体
3、）。l内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。l通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。l研究表明，解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。四、四、PIDPID的特征的特征l盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征l临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征：症状轻微或没有任何症状。有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。（诊断上不是必需的！）五、五、PIDPID诊断诊断新标准新标准l最低诊断标准(minimum criteria)
4、：宫颈举痛 子宫压痛 附件压痛（符合以上条件中的任何一项），且同时有泌尿生殖道症状l附加标准(Additional criteria)：体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性l特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象六、六、PIDPID诊断面临的问题诊断面临的问题 没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。l1、临床诊断常不
5、准确诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。l2、腹腔镜诊断受限优势 用于诊断较重的输卵管炎效果较好 可进行病原学诊断 缺点 不容易接受 轻的输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断 附-腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。l3、PID症状及体征（静止性或隐匿性）做出正确诊断比较困难做出正确诊断比较困难l4、PID诊断延迟 导致一系列的后遗症导致一系列的后遗症 及时地诊断及治疗及时地诊断及治疗
6、PIDPID显得尤为重要显得尤为重要七、七、PIDPID的治疗的治疗l目的-消除PID症状和体征，防止后遗症的发生l原则-以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈 如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。(一一)抗生素治疗抗生素治疗1、选用抗生素的原则（1）经验用药经验用药：应根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素（2）广谱用药l由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖
7、这些常见PID致病菌 CDC的规范要求：l（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染l（2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌（3）及时l及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448小时）。一经诊断，立即治疗！（4）个体化选择l选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。l给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。选择抗生素时注意事项l注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况l根据病史、临床特点推测可能的病原体
8、l掌握抗生素的抗菌谱及副作用 针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌：1、广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 2、头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）3、氨基糖苷类：庆大霉素 4、喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等 PID抗生素的具体选择 针对厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）针对沙眼衣原体、支原体:1、四环素类：强力霉素 2、大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 3、喹诺酮类：莫西沙星抗生素用药具体方案抗生素用药具体方案 静脉给药a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2
9、g，静滴,1次/6h加用多西环素100mg,口服，1次/12h14或米诺环素100mg,口服,1次/12h14或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/dl对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素）或阿奇霉素基础上 加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。l临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。注意：注意：lb、静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合 克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较此
10、方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。注意：注意：l临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服 -克林霉素450mg，4次/日14天 -或口服多西环素100mg,1次/12h14天。l对输卵管卵巢脓肿的患者：用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越。lc、静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星400mg,静滴,1次/
11、d 不用加用甲硝唑ld、静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d 非静脉给药l对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗la、非静脉药物治疗A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d 不用加用甲硝唑lb、非静脉药物治疗B方案 头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，
12、加丙磺舒1g,口服,均单次或其他三代头孢类药物均需加用 多西环素100mg,口服，1次/12h；或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d B方案说明：l头孢菌素的选择尚不确定l头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌l头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌（二）手术治疗（二）手术治疗l主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。手术指征：手术指征：l药物治疗无效；lTOA或盆腔脓肿经药物治疗48-72 hl脓肿持续存在l经药物治疗病情有好转但持续存在l脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查）等（三）（三）PID
13、PID治疗的随访治疗的随访l药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。l在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。l建议对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。（四）性伴侣的治疗（四）性伴侣的治疗l对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗l这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状l无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗l在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交八、莫西沙星治疗八、莫西沙星治疗PIDPIDl新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。l莫西沙星由于其抗菌谱广、优秀的抗菌活性及良好的安全性，彻底清除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，减少复发和转为慢性。成为治疗盆腔炎性疾病的最新选择之一。l用法：莫西沙星400mg每日一次口服，连续服用14天
