1、第三章第三章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 定义定义 是一类具有解热、镇痛作用的是一类具有解热、镇痛作用的药物，大多数还有抗炎、抗风湿作用。药物，大多数还有抗炎、抗风湿作用。由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药不同，故称为素甾体抗炎药不同，故称为NSAIDSNSAIDS。解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药（一）解热作用（一）解热作用【特点】【特点】1.1.降低高热病人的体温，对正常人体温降低高热病人的体温，对正常人体温无影响。无影响。与氯丙嗪不同，氯丙嗪直接抑制下与氯丙嗪不同，氯丙嗪直接抑制下丘脑体温调节中枢的调节功能，在物理降温丘脑体温调节中枢的调节功能
2、，在物理降温配合下，可降低高热和正常体温。配合下，可降低高热和正常体温。2.2.作用部位在中枢。通过抑制体温调节作用部位在中枢。通过抑制体温调节中枢，主要影响散热。中枢，主要影响散热。一、共同的药理作用一、共同的药理作用解热作用、镇痛作用和抗炎、抗风湿解热作用、镇痛作用和抗炎、抗风湿 作用。作用。发热发热 丘脑下部丘脑下部体温调节中枢通过对产热和体温调节中枢通过对产热和散热两个过程的精细调节，使体温维持于相对散热两个过程的精细调节，使体温维持于相对恒定水平，之所以发热是由于恒定水平，之所以发热是由于外热原外热原(微生物、微生物、内毒素等内毒素等)进入机体后进入机体后刺激中性粒细胞产生刺激中性粒
3、细胞产生和释放内热原和释放内热原（白介素（白介素1 1）作用于下丘脑前部作用于下丘脑前部 PGPG合成与释放合成与释放 刺激体温调节中枢刺激体温调节中枢调定调定点上移（提高到点上移（提高到3737以上），这时产热增加，以上），这时产热增加，散热减少散热减少体温体温。3.3.机理：机理：抑制中枢环加氧酶抑制中枢环加氧酶(COX),COX),使使PGPG合成合成减少从而发挥解热作用。减少从而发挥解热作用。其解热作用的强弱与其解热作用的强弱与抑制抑制COXCOX活性呈正相关。活性呈正相关。发热是机体的一种防御反应，热型发热是机体的一种防御反应，热型也是诊断疾病的依据之一。因此，也是诊断疾病的依据之一
4、。因此，不宜见热就解。由于不宜见热就解。由于T T过高能消耗体过高能消耗体力，并引起头痛、失眠、惊厥等，力，并引起头痛、失眠、惊厥等，解热对症疗法很有必要。对小儿、解热对症疗法很有必要。对小儿、年老体弱慎防虚脱。年老体弱慎防虚脱。图图16-1 解热镇痛药的解热机制解热镇痛药的解热机制(二）镇痛作用二）镇痛作用【特点】【特点】1.1.对轻、中度疼痛，慢性钝痛效果显对轻、中度疼痛，慢性钝痛效果显著，但对内脏平滑肌绞痛、剧痛无效。著，但对内脏平滑肌绞痛、剧痛无效。2.2.镇痛的同时不产生欣快感，无耐受镇痛的同时不产生欣快感，无耐受性和成瘾性。性和成瘾性。3.3.作用机理：抑制炎症部位作用机理：抑制炎
5、症部位PGPG合成，合成，作用部位在外周。作用部位在外周。疼疼痛痛痛的产生：痛的产生：组织损伤组织损伤炎症刺激炎症刺激致炎致痛致炎致痛物质释放物质释放增多增多提高痛觉对提高痛觉对致炎致痛物致炎致痛物质的敏感性质的敏感性刺激感觉刺激感觉神经末梢神经末梢（三（三）抗炎、抗风湿作用抗炎、抗风湿作用 除苯胺类外，都可以控制风湿，类除苯胺类外，都可以控制风湿，类风湿病的症状，不能根治，也不能控风湿病的症状，不能根治，也不能控制并发症。制并发症。机理机理 抑制环加氧酶（抑制环加氧酶（COXCOX）PGPG合合成减少，产生成减少，产生抗炎、抗抗炎、抗风湿作用。风湿作用。PG PG是参与炎症反应的体内活性物质
6、，是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。对致炎致痛物质有增敏作用。近年来发现近年来发现COXCOX有两种同工酶，简称有两种同工酶，简称COXCOX1 1与与COXCOX2 2，两两者为同分异构体。者为同分异构体。COX COX1 1存在于血管、胃、肠、肾、血小板等组织，可参存在于血管、胃、肠、肾、血小板等组织，可参与血管张力的调节等一些生理反应。与血管张力的调节等一些生理反应。COX COX2 2则存在于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱则存在于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱导产生。导产生。解热、镇痛、抗炎作用与抑制解热、镇痛、抗炎作用与抑制COXCOX2 2，使，使PG
7、PG合合成减少有关成减少有关。非甾体抗炎药的胃肠道等不良反应，主要是抑制非甾体抗炎药的胃肠道等不良反应，主要是抑制COXCOX1 1造成的，对造成的，对COXCOX1 1抑制作用越强，导致的不良反应越大。抑制作用越强，导致的不良反应越大。而对而对COXCOX2 2的抑制，才是环加氧酶抑制剂产生抗炎作用的的抑制，才是环加氧酶抑制剂产生抗炎作用的原因。原因。对对COXCOX2 2的抑制作用越强，其抗炎镇痛效果越显著，的抑制作用越强，其抗炎镇痛效果越显著，故优先选择性故优先选择性COXCOX2 2抑制剂类的非甾体抗炎药，是当前抗抑制剂类的非甾体抗炎药，是当前抗炎治疗的新导向。炎治疗的新导向。二、分类
8、：二、分类：1.1.水杨酸类，如阿司匹林；水杨酸类，如阿司匹林；2.2.苯胺类，如扑热息痛；苯胺类，如扑热息痛；3.3.吡唑酮类，如保泰松；吡唑酮类，如保泰松；4.4.其他有机酸类，如吲哚美辛、萘丁美酮；其他有机酸类，如吲哚美辛、萘丁美酮；按对环加氧酶的选择性，可分为按对环加氧酶的选择性，可分为1.1.非选择性环加氧酶抑制剂非选择性环加氧酶抑制剂2.2.选择性诱导型环加氧酶抑制剂选择性诱导型环加氧酶抑制剂按化学结构可分为按化学结构可分为 一、水杨酸类一、水杨酸类 【体内过程体内过程】1.1.POPO易吸收，易吸收，其吸收度和溶解度与胃肠其吸收度和溶解度与胃肠pHpH有关。与血浆蛋白结合率高达有
9、关。与血浆蛋白结合率高达80%90%。2.2.主要经肝药酶代谢，大部分代谢物质主要经肝药酶代谢，大部分代谢物质与甘氨酸或葡萄糖醛酸（少部分）结合，与甘氨酸或葡萄糖醛酸（少部分）结合，由由肾排泄；肾排泄；非选择性环加氧酶抑制剂非选择性环加氧酶抑制剂 在在碱性碱性尿中药物易排出。故同服碳尿中药物易排出。故同服碳酸氢钠可促其排泄。尿呈酸性时药物酸氢钠可促其排泄。尿呈酸性时药物排出减少。排出减少。3.3.可通过血脑屏障及胎盘屏障；可通过血脑屏障及胎盘屏障；4.4.尿液的尿液的pHpH变化对其排泄影响大。变化对其排泄影响大。【药理作用药理作用】1.1.解热、镇痛解热、镇痛 有较强的解热镇痛作用，常与有较
10、强的解热镇痛作用，常与其他解热药配成复方（其他解热药配成复方（APCAPC），），用用于头痛、牙痛、肌肉痛、于头痛、牙痛、肌肉痛、N N痛、痛痛、痛经及感冒发热等。经及感冒发热等。抗炎、抗风湿作用也较强，且随抗炎、抗风湿作用也较强，且随剂量增加而增强。用于风湿性及类风剂量增加而增强。用于风湿性及类风湿性关节炎。应根据患者用药后的反湿性关节炎。应根据患者用药后的反应及监测患者血药浓度确定给药剂量应及监测患者血药浓度确定给药剂量及给药间隔时间。血药浓度比一般解及给药间隔时间。血药浓度比一般解热镇痛用量大热镇痛用量大1 12 2 倍。倍。2 2抗炎抗风湿抗炎抗风湿 3 3抗血栓形成抗血栓形成（小剂量
11、）（小剂量）机理机理 抑制环加氧酶，使血栓素抑制环加氧酶，使血栓素A A2 2（TXATXA2 2）形成形成减少，从而抗血小板聚集及抗血栓形成。减少，从而抗血小板聚集及抗血栓形成。主要用于防止冠脉血栓和脑血栓的形成、主要用于防止冠脉血栓和脑血栓的形成、急性心肌梗死急性心肌梗死等。等。阿斯匹林抑制血小板聚集作用机制阿斯匹林抑制血小板聚集作用机制 图图解解 阿斯匹林高浓度时能抑制血管壁中阿斯匹林高浓度时能抑制血管壁中PGPG合成酶，使合成酶，使PGIPGI2 2合成减少，促进血栓形合成减少，促进血栓形成。这是因为成。这是因为PGIPGI2 2 是是TXATXA2 2的对抗剂，它的对抗剂，它的合成减
12、少可促进血栓形成。的合成减少可促进血栓形成。故防止血栓形成宜采用小剂量故防止血栓形成宜采用小剂量（40-40-8080mg/mg/日）；治疗缺血性心脏病（心梗）日）；治疗缺血性心脏病（心梗）及及和冠心病和冠心病。【不良反应不良反应】1.1.胃肠道反应：最常见。表现为胃肠道反应：最常见。表现为上上腹不适、腹不适、胃出血胃出血（无痛性出血）及加（无痛性出血）及加重重胃胃溃疡。胃溃疡患者禁用。溃疡。胃溃疡患者禁用。原因：原因：口服可直接刺激胃粘膜；口服可直接刺激胃粘膜；血血浓度高则浓度高则兴奋兴奋 CTZ；抑制胃粘膜抑制胃粘膜PG 合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作用。合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作
13、用。2.2.凝血障碍：出血时间延长，用凝血障碍：出血时间延长，用VitKVitK防治。与防治。与抑制血小板聚集和抑制凝抑制血小板聚集和抑制凝血酶原形成有关。血酶原形成有关。措施：饭后服措施：饭后服药药，同服抗酸药，同服抗酸药或服或服用肠溶片可减轻。用肠溶片可减轻。3.3.过敏反应：偶见荨蔴疹、血管神经性过敏反应：偶见荨蔴疹、血管神经性水肿、过敏性休克。水肿、过敏性休克。某些可诱发哮喘某些可诱发哮喘-阿斯匹林哮喘。阿斯匹林哮喘。因因PGPG合成抑制，由花生四烯酸生成的合成抑制，由花生四烯酸生成的白三烯及其脂氧酶代谢产物增多导致支气白三烯及其脂氧酶代谢产物增多导致支气管痉挛，诱发哮喘。故管痉挛，诱
14、发哮喘。故ADAD治疗无效。治疗无效。4瑞夷综合征：瑞夷综合征：多见于极少数患病毒性多见于极少数患病毒性感染伴有发热的青少年，虽少见，但可感染伴有发热的青少年，虽少见，但可以致死。其表现为开始有短期发热等类以致死。其表现为开始有短期发热等类似急性感染症状。似急性感染症状。5.5.水杨酸反应（水杨酸反应（5 5g/dg/d）：）：表现有表现有头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退，头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退，重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡障碍。障碍。停药，静脉注射碳酸氢钠加速水杨停药，静脉注射碳酸氢钠加速水杨酸排泄。酸排泄。1.1.本药与双香豆素合用，因蛋白置换作用
15、，本药与双香豆素合用，因蛋白置换作用，可使游离型双香豆素的血浓度提高，增强可使游离型双香豆素的血浓度提高，增强其抗凝作用，易致出血；其抗凝作用，易致出血；2.2.本药与肾上腺皮质激素合用，可使激素本药与肾上腺皮质激素合用，可使激素抗炎作用增强，但可诱发和加重溃疡；抗炎作用增强，但可诱发和加重溃疡；【药物相互作用】【药物相互作用】3.3.本药与口服降糖药（甲磺丁脲）合用，本药与口服降糖药（甲磺丁脲）合用，可增强其降血糖作用，易致低血糖反应。可增强其降血糖作用，易致低血糖反应。4.4.与呋噻米合用，可使后者排泄减慢，易与呋噻米合用，可使后者排泄减慢，易致蓄积中毒。致蓄积中毒。二、其他解热镇痛抗炎药
16、二、其他解热镇痛抗炎药苯胺类、吡唑酮类、吲哚乙酸类、灭酸类、丙酸类及昔康类等。虽然结构各异，但作用机制均与抑制虽然结构各异，但作用机制均与抑制PG 合成合成有关。均具有解热镇痛作用，而抗炎作用以吲哚有关。均具有解热镇痛作用，而抗炎作用以吲哚美辛较强，一些有机酸的抗炎作用中等，苯胺类美辛较强，一些有机酸的抗炎作用中等，苯胺类无抗炎作用。无抗炎作用。可用于解热，消除各种慢性钝痛，治疗风湿性可用于解热，消除各种慢性钝痛，治疗风湿性关节炎和类风湿性关节炎等。关节炎和类风湿性关节炎等。对乙酰氨基酚为非那西丁的体内对乙酰氨基酚为非那西丁的体内代谢产物，非那西丁毒性大，已不单代谢产物，非那西丁毒性大，已不单
17、用。用。（一）苯胺类（一）苯胺类 特点特点 1.1.无抗炎、抗风湿作用；无抗炎、抗风湿作用；2.2.解热作用和阿斯匹林相当，镇痛较弱，解热作用和阿斯匹林相当，镇痛较弱，常用于感冒发热、头痛等；常用于感冒发热、头痛等；3.3.胃肠反应较轻，凝血系统障碍影响很小；胃肠反应较轻，凝血系统障碍影响很小；4.4.过量过量（成人（成人1 1次次10101515g g）急性中毒可致急性中毒可致肝损伤甚至肝损伤甚至肝坏死肝坏死；（二）（二）乙酸类乙酸类 特点特点 1.1.为最强的为最强的PGPG合成酶抑抑制药之一合成酶抑抑制药之一，有显著解热、镇痛、抗炎、抗风湿，有显著解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用；作用；2.
18、2.对炎性疼痛有显效，对非炎对炎性疼痛有显效，对非炎性疼痛无效；性疼痛无效；3.3.不良反应多不良反应多(胃肠反应、胃肠反应、CNSCNS、造血系统造血系统)4.4.用于其他药物不能耐受或疗效不用于其他药物不能耐受或疗效不佳者。佳者。对骨关节强直性脊椎炎、骨对骨关节强直性脊椎炎、骨关节炎、癌性发热均有效。关节炎、癌性发热均有效。1.1.解热作用较阿司匹林弱，镇痛、抗解热作用较阿司匹林弱，镇痛、抗炎作用较强，主要用于风湿性和类风炎作用较强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎。湿性关节炎。2.2.对胃肠道刺激小，病人易耐受对胃肠道刺激小，病人易耐受3.3.偶见视力模糊及中毒性弱视，应停药。偶见视力模糊
19、及中毒性弱视，应停药。（三）（三）芳基丙芳基丙酸类酸类（四）吡唑酮类（四）吡唑酮类特点：特点：1.1.抗风湿作用强而解热作用较弱，用于风湿抗风湿作用强而解热作用较弱，用于风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；2.2.促进尿酸的排泄，可用于急性痛风；促进尿酸的排泄，可用于急性痛风；3.3.毒性毒性大，不良反应多，已少用。大，不良反应多，已少用。（五）苯丙噻嗪类（五）苯丙噻嗪类1.镇痛、解热、抗炎、抗痛风作用较强，为强效、长效抗炎镇痛药2.用于风湿性及类风湿性关节炎，多种原因疼痛，痛风.应用注意应用注意 1.本类药对症不对因，在对症治疗本类药对症不对因，在对症治疗
20、时要明确病因。时要明确病因。2.有过敏史的患者慎用。有过敏史的患者慎用。3.不良反应较大，除风湿病外，一不良反应较大，除风湿病外，一般用药不超过般用药不超过1 1周。周。4.冠心病或脑血栓的患者，一般用冠心病或脑血栓的患者，一般用小剂量小剂量(50(50mg)mg)。药物药物 解解 热热 镇镇 痛痛 抗炎抗风湿抗炎抗风湿阿司匹林阿司匹林 +扑热息痛扑热息痛 +-+-布洛芬布洛芬 +消炎痛消炎痛 +保泰松保泰松 +炎痛喜康炎痛喜康 +选择性诱导环加氧酶抑制剂选择性诱导环加氧酶抑制剂 罗非昔布（罗非昔布（rofecoxib）为果糖的衍）为果糖的衍生物。对生物。对COX-2有高度的选择性抑制作有高度
21、的选择性抑制作用，具有解热、镇痛和抗炎作用，但不用，具有解热、镇痛和抗炎作用，但不抑制血小板聚集。但是，近年来已有证抑制血小板聚集。但是，近年来已有证据证实，罗非昔布有心血管不良反应。据证实，罗非昔布有心血管不良反应。罗非昔布罗非昔布 塞来昔布塞来昔布(celecoxib)具有抗炎、镇痛和具有抗炎、镇痛和解热作用。塞来昔布抑制解热作用。塞来昔布抑制COX-2的作用较的作用较COX-1高高375倍，是选择性的倍，是选择性的COX-2抑制药。抑制药。在治疗剂量时对人体内在治疗剂量时对人体内COX-1无明显影响，无明显影响，也不影响也不影响TXA2的合成，但可抑制的合成，但可抑制PGI2合成。合成。
22、用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎的用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎的治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。胃肠道不良反应、出血和溃疡发生率均较其胃肠道不良反应、出血和溃疡发生率均较其他非选择性非甾体抗炎药低。他非选择性非甾体抗炎药低。塞来昔布塞来昔布 尼美舒利（尼美舒利（nimesulide）是一种新型）是一种新型非甾体抗炎药。具有抗炎、镇痛和解热作非甾体抗炎药。具有抗炎、镇痛和解热作用，对用，对COX-2的选择性抑制作用较强。的选择性抑制作用较强。因而其抗炎作用强，副作用较小。常用于因而其抗炎作用强，副作用较小。常用于类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙痛、痛经的治疗。胃肠道不良反应少而轻痛、痛经的治疗。胃肠道不良反应少而轻微。微。尼美舒利尼美舒利奈丁美酮奈丁美酮 奈丁美酮是乙酸类药物，属前体药物，在体内生成奈丁美酮是乙酸类药物，属前体药物，在体内生成活性产物活性产物6-甲基萘乙酸后才起到抑制环加氧酶作用的。甲基萘乙酸后才起到抑制环加氧酶作用的。其对其对COX-2的选择性强，故不良反应少而轻。由于其的选择性强，故不良反应少而轻。由于其t1/2 为为24h，故又是一个长效的非甾体抗炎药，每天只，故又是一个长效的非甾体抗炎药，每天只需服药一次。需服药一次。
