1、Infective Endocarditis 概念概念感染性心内膜炎（IE）为病原微生物经血行途径引起的心脏内膜表面的感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。受累部位最常为瓣膜，感染可发生在心壁内膜、间隔缺损部位、腱索甚至临邻近大动脉内膜。根据病程分为急性和亚急性。又分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。发病机制发病机制一、亚急性至少病例，发病与下因素有关：（一）血流动力学因素主要发生于器质性心脏病者 心脏瓣膜病先心病赘生物常位于血流方向的下游，与这些部位的压力下降，利于微生物沉积和生长;高速射流损伤心内膜壁和大动脉内膜。（二）非
2、细菌性血栓性心内膜炎当内膜的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变。（三）短暂性菌血症各种感染、皮肤、黏膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。（四）细菌感染无菌性赘生物 菌血症频度与细菌的数量粘附能力有关，如草绿色链球菌最常见。细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护所。二 急性 发病机制不请，病原菌来自皮肤肌肉骨骼和肺的活动性感染灶，细菌量大
3、毒力强，主要累及正常心瓣膜，主动脉常受累。病理病理一心内感染和局部扩散 赘生物为特征性病理表现，赘生物为血小板、纤维素团块、大量微生物、少量炎症细胞组成。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。感染局部扩散可引起瓣环或心肌脓肿、破坏传导组织、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎、人工瓣膜开裂等。二赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞可致组织器官梗死，形成脓肿；脓毒性栓子栓塞动脉壁的滋养血管引起动脉管壁坏死、或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁；形成细菌性动脉瘤。三血源性播散持续性菌血症，引起心外部位播种性化脓病灶，迁徙性脓肿。四免疫系统激活持续性菌血症激活免疫系统，引起肝脾肿大肾小球肾炎关
4、节炎、心包炎和微血管炎。感染性心内膜炎的病理改变临床表现临床表现 短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，多在周以内，不少患者无菌血症途径可寻。一全身表现 发热是感染性心内膜炎最常见临床表现亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。弛张性低热，一般3C，午后和晚上高。常头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。常见突发心力衰竭。二 心脏受累80-85%心脏杂音。基础心脏病或内膜炎损害瓣膜，原有心脏病杂音性质和强度的变化或出现新杂音（关闭不全尤主动脉瓣）。心功不全和心律失常。三周围体征瘀点 可见于任何部位，锁骨以上，病程长多见指和趾甲下线状出血Ro
5、th斑，为视网膜的卵原形出血斑；Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害，为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑。心内膜炎的周围体征。眼心内膜炎的周围体征。眼 RothRoth斑；斑；趾趾 OslerOsler结节；结节；脚脚 JawneyJawney斑。斑。四 动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20-40，尸检更多。可发生于机体任何部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢等，肺。全身栓塞是常见的临床表现。五 感染的非特异性症状1脾肿大 占50%，见于病程6周者。2贫血亚急性心内膜炎多见，有苍白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期有重度贫血。并发症
6、并发症一 心脏心力衰竭 最常见,主因关闭不全,依次主动脉 瓣、二尖瓣和三尖瓣。急性者发生急性左心衰。心肌脓肿 急性者,主A瓣周(环),偶致化脓性心 包炎。急性心梗 因冠状A栓塞引起，多见主A瓣。化脓性心包炎 不多见 心肌炎 二细菌性动脉炎临床少见3-5%,亚急性，病程晚期，受累动脉依次为主动脉、脑和内脏。多无症状，外周血管肿块，内脏动脉瘤破裂。三迁徙性脓肿 急性者，肝脾骨髓神经系统。四神经系统 1/3有神经系统表现脑栓塞 脑细菌性A瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎五肾脏 大多有肾动脉栓塞肾梗死局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿实验室和其他检查实验室和其他检查一 常规检查血液亚急性者常见正常色素
7、正常细胞性贫,WBC计数正常或轻度升高。急性者有WBC增高和核左移。血沉升高。尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。RBC 管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。二免疫学 丙种球蛋白血症,免疫复合物,类风湿因子 补体降低见于弥漫性肾小球肾炎 三三 血培养血培养是诊断感染性心内膜炎最重要方法。2周内用抗菌素，采血培养技术不当降低阳性率未经治疗的亚急性患者，第一日间隔1小时采血次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次，再开始抗生素治疗。急性者应在入院后小时内，每小时采血一次，次后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，停药2-7天后取三次血培养采血时间 菌血症为持续性,无需体温升高时;血量 10-20m
8、l 培养需氧和厌氧四四 线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现人工瓣膜移位或异常活动。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。五五 心电图心电图 无特异，偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞或心肌炎心电表现。六六 超声心动图超声心动图 发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。超声图还可诊断出基础心脏病。图感染性心内膜炎超声心动图表现图感染性心内膜炎超声心动图表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断阳性血培养有重要诊断价值。以下表现怀疑本病 器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上；新出现心脏
9、杂音或原有杂音发生改变；动脉栓塞无原因解释；原因不明的心力衰竭；心脏手术伴持续性发热一周。发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基础上发生,发现周围体征提示本病。感染性心内膜炎Duke诊断标准凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准：两次血培养阳性，且为同一病原菌；超声心动图发现赘生物，脓肿，人工瓣膜移位或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温C；血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤
10、点以及Janeway损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osle结节、Roth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；鉴别诊断鉴别诊断 急性风湿热系统性红斑狼疮左房黏液瘤淋巴瘤结核病等急性者应与败血症鉴别治疗治疗一 抗微生物治疗 为最重要的治疗措施。用药原则：早期、足量、长疗程。抗菌素使用越早瓣膜 损害越轻。早 连续送检3-5次血培养后立即用药。大剂量长疗程：充分用药，以达到完全消灭藏于赘生 物内的致病菌。静脉用药为主病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗菌素。培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导应用抗菌素。（一）经验治疗 未培养出病原菌时急性 nafcillin 加ampcillin各2
11、g q4h ivd 或加庆大霉素160-240mg/日；亚急性 青霉素（320-400万U U/4-6h）为主加庆 大霉素；内酰胺酶不耐受者用万古霉素30mg/kg/日分2 次联合环丙沙星800mg/日分2次疗程均为4-6周，据培养结果调整用药（二）已知治病微生物1 青霉素敏感 草绿色链、牛链、肺炎球菌青霉素1200-1800万U/日，分次 q4h，疗程四周；青霉素联合庆大霉素方案：庆大霉素1mg/kg/日,q8h可用妥布霉素240万U/日或丁胺卡那霉素0.4-0.6克/日青霉素过敏者选用头孢曲松或万古霉素，至少4周。2 青霉素耐药链球菌 青霉素庆大霉素；万古霉素3 肠球菌 青霉素庆大霉素；万
12、古霉素4 金葡球菌和表皮葡球菌（甲氧西林敏感）萘夫西林或苯唑西林等，初3-5天加庆大 青霉素过敏或耐药 头孢唑啉或头孢噻肟 青霉素和头孢无效 万古霉素5 金葡球菌和表皮葡球菌（甲氧西林耐药）万古霉素6 其他细菌 青霉素头孢菌素或万古霉素，可加氨基糖 甙类。真菌两性霉素B，氟康唑（大复康）。二外科治疗 手术适应症主要适应症因瓣膜功能衰竭致心力衰竭积极抗生素治疗下仍持续败血症再发血栓次要适应症脓肿假性动脉瘤瓣膜破裂致异常交通征表明局部感染扩散不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原感染抗生素治疗仍病原不明伴心衰的左侧急性金葡菌IE血培养 阴性足量抗生素治疗持续发热超10天以上的再发。二尖瓣赘生物10m
13、m,抗生素治疗下赘生物增大或位于二尖瓣闭合边缘，尽早手术；复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20cm必须手术。治愈标准 应用抗生素4-6周后体温和血沉恢复正常，自觉症状改善和消失、脾缩小，红细胞、血细胞和血红蛋白上升，尿常规转阴，且在停用抗生素后第1、2和6周作血培养均为阴性。复发 治疗结束、症状改善、血培养转阴后又出现感染征象，且菌种和早期培养相同，应更换抗生素进行新一轮的治疗。预后预后未经治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然病史一般个月。预后不良因 素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾 功能衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或 心肌脓肿、高龄等。抗菌素治疗越早预后越好。预防预防 有易患因素者，良好口腔习惯定期牙科检查最重要；静脉导管有创操作严格无菌；高危者方预防性用抗生素。(靶目标链球菌，时间前30-60分)人工瓣膜术后60天内为早期，60天后为晚期早期者致病菌1/2为葡萄球菌，晚期链球菌最多赘生物和人工瓣膜破裂，瓣周漏，脓肿术后发热、新杂音、脾大、周围组织栓塞征难治愈，自体心内膜炎用药疗程延长为6-8W静脉药瘾性心内膜炎致病菌最常来源于皮肤，主要为金葡菌三尖瓣受累最多，次主动脉瓣多急性发病伴迁徙感染灶小 结 掌握心脏瓣膜病的常见病因、临床表现、并发症和诊断，特别是超声心动图诊断意义。熟悉病理生理、治疗原则和手术适应症。掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗
