1、第九章 传染病病人的护理第三节 病毒感染三、病毒性肝炎1ppt课件 概述概述 n多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎n目前有目前有5种肝炎病毒种肝炎病毒:甲甲(A)、乙（、乙（B）、丙（）、丙（C）、）、丁型（丁型（D）、戊型（）、戊型（E）其它：其它：HGV，TTV？2ppt课件n高流行性；高流行性；n复杂的临床表现及疾病谱广；复杂的临床表现及疾病谱广；n严重病例病死率高；严重病例病死率高；n目前暂无特异性治疗；目前暂无特异性治疗；n乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；肝硬化，甚至肝癌；n可用疫苗预防仅甲、乙型。可用疫苗预防仅
2、甲、乙型。3ppt课件 病原学及其主要特点病原学及其主要特点（一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒（HAVHAV）病毒分类病毒分类RNA病毒，病毒，27 nm自愈性疾病自愈性疾病48周周重型肝炎发生率重型肝炎发生率 1%4.血清型和抗体系统血清型和抗体系统IgM：抗体持续短，抗体持续短，3MIgG：有保护性，持续终生：有保护性，持续终生 5.甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。）肝内复制，粪便排出。粪便粪便HAV意义意义 阳性：现症感染，传染性阳性：现症感染，传染性 阴性：不能排除阴性：不能排除不常规应用不常规应用4ppt课件（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV
3、）1.病毒分类病毒分类DNA病毒病毒,42nm2.85%肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关3.不同年龄感染后转归不同不同年龄感染后转归不同n宫内或儿童转慢性率：宫内或儿童转慢性率：90%n成人期感染后：成人期感染后：10%4.形态和结构形态和结构HBV颗粒，又称颗粒，又称Dane颗粒。颗粒。胞膜：胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。本身无传染性，但有抗原性。核心：核心：HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、聚合酶、核心抗原、E抗原抗原5ppt课件4.常用的抗原抗体系统及标记物常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBV
4、 DNA：出现在血液中，称游离型。：出现在血液中，称游离型。是是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。感染最直接、特异和灵敏的指标。（2）乙肝两对半：）乙肝两对半：HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV）6ppt课件（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBVHBV）n 乙型肝炎病毒标记物的临床意义乙型肝炎病毒标记物的临床意义1 1）HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs：HBsAgHBsAg：HBVHBV存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出清、唾液、
5、乳汁、精液检出 HBsAgHBsAg持续时间持续时间:急性自限性感染急性自限性感染1 16 6周；慢性病人或无周；慢性病人或无症状携带者症状携带者 抗抗-HBs:-HBs:是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗生抗-HBs-HBs7ppt课件2）HBeAg与抗与抗-HBe：HBeAg：有活动性复制和传染性。：有活动性复制和传染性。抗抗HBe：在自限性肝炎时，在：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴转阴 后，抗后，抗HBe出现，表示出现，表示HBV复制减少。复制减少。3）HBcAg与抗与抗HBc：HBcAg为为HBV复制的标记。复制的标记。抗抗-HB
6、c:IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期型：急性和慢性肝炎急性发作期 IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴型：低滴度为过去感染的标志；高滴 度提示活动性复制。度提示活动性复制。8ppt课件（三）丙型肝炎病毒（三）丙型肝炎病毒（HCVHCV）归类归类 RNA病毒病毒变异性多变异病毒变异性多变异病毒 持续感染、抗病毒治疗效果持续感染、抗病毒治疗效果 影响试剂诊断率、疫苗制备影响试剂诊断率、疫苗制备 3.急性期多无明显症状急性期多无明显症状 4.易转为慢性易转为慢性 5.丙型肝炎标记物丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：）血清免疫学标记：抗抗HCV：感染性的标记：感染性的标记 NOT 保护性抗体保护
7、性抗体（2）分子生物学标记：）分子生物学标记：HCV RNA，治愈后消失，治愈后消失9ppt课件（四）丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒病毒性质病毒性质 缺陷病毒缺陷病毒结构结构 在血液中由在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合包被，内含单股环状闭合RNA组成。组成。抗原抗体系统及标志物抗原抗体系统及标志物 只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统 HDAg、抗、抗-HD IgM和和IgG HDV RNA 与乙型肝炎重叠或合并感染与乙型肝炎重叠或合并感染10ppt课件（五）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1.结构结构RNA病毒，病毒，2734nm.2.暴发型水源流行暴发型水源流行3.发病人群成人较多发病人群
8、成人较多4.孕妇感染死亡率高，孕妇感染死亡率高，20%5.戊型肝炎标记物临床应用不理想戊型肝炎标记物临床应用不理想 抗抗-HEV IgM、IgG HEV RNA11ppt课件 流行病学流行病学（一）传染源（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。肝炎病毒感染者都是传染源。n 急性、亚临床感染：各型均可急性、亚临床感染：各型均可n 慢性患者及感染者：乙、丙肝的重慢性患者及感染者：乙、丙肝的重要传染源。要传染源。12ppt课件 流行病学流行病学（二）传播途径（二）传播途径 1.胃肠道传播（粪口）胃肠道传播（粪口）非胃肠道传播非胃肠道传播 血液、体液传播：输血、静脉吸毒、性接触血液、体液传播：输血、静脉
9、吸毒、性接触等）；等）；母婴传播。母婴传播。（三）易感者（三）易感者未感染者普遍易感未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫感染后对同型有免疫力力13ppt课件流行特征：流行特征：1.流行方式流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播是主要途）散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。径。（2）暴发流行：水和食物的污染）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布季节分布n 甲型：甲型：秋、冬季明显；秋、冬季明显；n 戊型：戊型：雨季或洪水后明显；雨季或洪水后明显；n 乙、丙和丁型：季节分布不明显。乙、丙和丁型：季节分布不明显。14ppt课件流行特征：流行特征：3.地理分布地理分布n 甲型：地理分布不明显。
10、甲型：地理分布不明显。n 乙型：乙型：高流行区：高流行区：HBsAg携带率为携带率为820，见于非洲、东南亚和中国等。见于非洲、东南亚和中国等。n 丙型：世界各地无明显差别丙型：世界各地无明显差别n 丁型：我国西南地区感染率较高丁型：我国西南地区感染率较高n 戊型：亚洲和非洲。戊型：亚洲和非洲。15ppt课件 发病机制发病机制 尚不完全明了n 病毒直接损害：丙型、丁型n 诱发免疫反应：甲型、乙型、戊型主要病理改变主要病理改变n 肝细胞的变性肝细胞的变性,坏死坏死,再生再生n 炎性细胞浸出炎性细胞浸出n 胆汁淤积胆汁淤积n 汇管区改变及纤维化汇管区改变及纤维化n 为弥漫性为弥漫性,但严重程度可不
11、同；不同时期不同但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变组合；不同的病原可有相同病理改变16ppt课件 临床表现临床表现 潜伏期：长短不一潜伏期：长短不一症状多样，以肝损害为主症状多样，以肝损害为主慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型丙、丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起其他各型：各类型肝炎病毒可引起17ppt课件临床类型：临床类型：1.急性肝炎急性肝炎 黄疸型；无黄疸型黄疸型；无黄疸型 2.慢性肝炎慢性肝炎 3.重型肝炎重型肝炎 急性；亚急性；慢性急性；亚急性；慢性 4.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 5.肝炎肝硬化肝炎肝硬化18ppt课件临床
12、表现：临床表现：（一）急性黄疸型（一）急性黄疸型n 黄疸前期黄疸前期(5(57 7天天)疲乏，消化道症状，可有发热。疲乏，消化道症状，可有发热。n 黄疸期黄疸期 (2(26 6周周)黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。n 恢复期恢复期 (1(13 3月月)症状逐渐消失。症状逐渐消失。19ppt课件临床表现临床表现:(二二)慢性肝炎慢性肝炎1.病程超过半年病程超过半年2.症状常无明显症状症状常无明显症状 急性发作时：急性肝炎样症状急性发作时：急性肝炎样症状3.慢性肝病体征慢性肝病体征4.血浆蛋白改变清蛋白；球蛋白血浆蛋白改变清蛋白；球蛋白5.病理改变病理改变20ppt课件
13、临床表现临床表现:（三）肝衰竭综合征的表现（三）肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。黄疸急剧加深，深度黄疸。2.肝缩小。肝缩小。3.肝臭味。肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。腹胀鼓肠和腹水。5.肝性脑病肝性脑病6.出血倾向出血倾向PTA40%、瘀斑、消化道等出血。、瘀斑、消化道等出血。7.肾衰竭（肝肾衰竭（肝-肾综合征）尿少、无尿，肾综合征）尿少、无尿，Cr升高，尿毒升高，尿毒症症状。症症状。21ppt课件临床表现：临床表现：（四）重型肝炎（四）重型肝炎1.急性重型急性重型 急性肝炎起病后急性肝炎起病后10天内出现肝衰竭天内出现肝衰竭 综综合征，较早出现肝性脑病。合征，较早出现肝性脑病。2
14、.亚急性重型亚急性重型 急性肝炎起病后急性肝炎起病后10天以上，出现肝天以上，出现肝竭综合征。竭综合征。3.慢性重型慢性重型 在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。22ppt课件临床表现：临床表现：（五）淤胆型肝炎（五）淤胆型肝炎n 病程持续时间长：病程持续时间长：24月月n 黄疸有三分离特点黄疸有三分离特点 消化道症状轻，消化道症状轻，ALT不高，不高，PT不长不长n 黄疸有黄疸有“梗阻性特点梗阻性特点”23ppt课件实验室检查：实验室检查：（一）血液生化检测（一）血液生化检测 酶类酶类ALT、AST、GG
15、T、ALP 胆红素胆红素TB、DB、IB 蛋白质蛋白质TP、ALB、LB 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA）24ppt课件实验室检查：实验室检查：（二）各类肝炎病毒血清标志（二）各类肝炎病毒血清标志n 甲型肝炎：抗甲型肝炎：抗-HAV IgM、IgGn 乙型肝炎：乙型肝炎：HBsAg、抗、抗-HBs；HBeAg、抗、抗-Hbe；HBcAg、抗、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）（定性、定量）n 丙型：丙型：HCV-RNA 抗抗-HCV IgM、IgGn 丁型：丁型：HDAg 抗抗-HDV IgM、IgG n 戊型：戊型：HEV-RNA 抗抗-HEV
16、 IgM、IgG25ppt课件实验室检查：实验室检查：（三）血常规（三）血常规有助于并发症诊断有助于并发症诊断 有无脾亢、贫血、溶血、感染等。有无脾亢、贫血、溶血、感染等。（四）尿常规和尿黄疸常规（四）尿常规和尿黄疸常规 尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝。肪肝。26ppt课件 诊断诊断 诊断依据诊断依据:1.1.流行病学资料流行病学资料2.2.临床表现、体征临床表现、体征3.3.实验室生化与病原学检测实验室生化与病原学检测27ppt课件 治疗治疗 n目前尚无特效的药物治疗目前尚无特效的药物治疗n以对症、支持疗法为主以对症、支持疗法为主n但
17、在不同的肝炎阶段，治疗措施有但在不同的肝炎阶段，治疗措施有不同的侧重不同的侧重28ppt课件 治疗治疗（一）急性肝炎（一）急性肝炎n 休息及清淡食物休息及清淡食物n 进食少可输液进食少可输液n 清热、利湿、退黄中草药清热、利湿、退黄中草药n 急性丙型肝炎主张早期抗病毒治疗急性丙型肝炎主张早期抗病毒治疗29ppt课件 治疗治疗（二）慢性肝炎二）慢性肝炎n 适当休息、合理营养适当休息、合理营养n 对症治疗对症治疗n 抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗n 抗病毒：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者抗病毒：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者30ppt课件 治疗治疗 （三）抗病毒治疗（三）抗病毒治疗干扰素干扰
18、素 乙肝乙肝 35MU im qod 612个月个月 丙肝丙肝 3 MU im qod 12个月个月拉米夫定拉米夫定 (Lamivudine,贺普丁贺普丁)抑制抑制HBV DNA复制复制 100mg qd，疗程，疗程1年年 或更长或更长31ppt课件 治疗治疗（三）重型肝炎治疗（三）重型肝炎治疗1.支持疗法支持疗法n 休息休息n 饮食饮食n 内环境平衡内环境平衡n 补充白蛋白、新鲜血浆等补充白蛋白、新鲜血浆等2.对症治疗对症治疗n 肝性脑病防治肝性脑病防治n 出血防治出血防治n 肾功能不全防治肾功能不全防治n 感染的防治感染的防治3.促进肝细胞再生促进肝细胞再生 HGF、GI疗法。疗法。4.中
19、药治疗中药治疗5.肝移植终未期肝病肝移植终未期肝病32ppt课件 治疗治疗 n 肝性脑病防治肝性脑病防治（1）氨中毒的治疗：）氨中毒的治疗：1）减少氨的产生和吸收减少氨的产生和吸收:饮食饮食;抑制肠道细菌抑制肠道细菌;乳果糖乳果糖;食醋灌肠食醋灌肠 2）祛氨药物的应用祛氨药物的应用 乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 阿波莫斯阿波莫斯（2）复正常神经递质：）复正常神经递质：左旋多巴：不作预防性使用左旋多巴：不作预防性使用（3）纠正氨基酸失调：）纠正氨基酸失调：高浓度支链高浓度支链AA/低浓度芳香低浓度芳香AA（4）防治脑水肿防治脑水肿33ppt课件 治疗治疗 n 出血的防治出血的防
20、治原因：多方面原因：多方面（1）积极补充凝血物质）积极补充凝血物质（2）减少胃酸分泌）减少胃酸分泌（3）局部处理）局部处理（4）针对门脉高压的处理）针对门脉高压的处理（5）肝衰竭并发）肝衰竭并发DIC的诊断及治疗的诊断及治疗34ppt课件 治疗治疗 n 肾功能不全防治肾功能不全防治（1）关键是要针对其病因如出血、低血钾、）关键是要针对其病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。感染、黄疸等治疗。（2）避免用对肾脏有损害的药物）避免用对肾脏有损害的药物（3）病情监测：）病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人应严格记录肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人应严格记录24h尿量；监测尿比重，血尿素氮、血肌酐及血尿
21、量；监测尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠清钾、钠（4）严格限制液体量：前一天尿量加）严格限制液体量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合剂）利尿合剂35ppt课件 治疗治疗 n 感染的防治感染的防治（1）加强基础护理；增强免疫力。）加强基础护理；增强免疫力。（2）抗菌药物：）抗菌药物：广谱，无肝肾损害广谱，无肝肾损害 兼顾抗厌氧菌感染兼顾抗厌氧菌感染 重视真菌感染的防治重视真菌感染的防治36ppt课件 护理护理 常用护理诊断/问题及处理措施1.活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动）休息与活动 n 肝炎活动期应卧床休息肝炎活动
22、期应卧床休息n 病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度n 肝功能正常肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理）生活护理 病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。厕等生活护理。37ppt课件2.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义）向病人及家属解释说明合理饮食的
23、意义 （2）胃肠道症状的观察）胃肠道症状的观察 n 观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状酸等症状n 如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀 护理护理 常用护理诊断及处理措施常用护理诊断及处理措施38ppt课件（3）饮食原则）饮食原则1）急性肝炎：）急性肝炎：n 清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；n 进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐
24、渐增加饮食，少食多餐；好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性期病人饮食原则如下：）慢性期病人饮食原则如下：n 能量摄入：能量摄入：卧床或休息者：卧床或休息者：84105kJ/（kg.d）中度活动者（上班）：中度活动者（上班）：126147kJ/（kg.d）；）；n 蛋白质：以优质蛋白为主蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/（kg.d）；）；n 碳水化合物碳水化合物300400 g/d；n 脂肪以耐受为限，多选用植物油，约脂肪以耐受为限，多选用植物油，约5060 g/d；n 多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。39ppt课件3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按
25、肝硬化、肝性）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理。脑病的饮食原则处理。4）各型肝炎病人的饮食禁忌：）各型肝炎病人的饮食禁忌：n 不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝；病和脂肪肝；n 腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入；入；n 各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。40ppt课件（4）评估病人营养情况：）评估病人营养情况：n 每周测量体重，最好维持体重在病前水平或每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；略有增加；n 评估每天进食量；评估每天进食
26、量；n 监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水平等。平等。41ppt课件 护理护理 常用护理诊断及处理措施3.有感染的危险有感染的危险 与免疫功能低下有关。与免疫功能低下有关。（1）观察感染的征象：）观察感染的征象：n 有肝胆系，肺感染、原发性腹膜炎等表现；有肝胆系，肺感染、原发性腹膜炎等表现；n 观察体温、血象；观察体温、血象；n 及时发现真菌感染的症状体征。及时发现真菌感染的症状体征。（2）预防感染发生：）预防感染发生：n 保持病室环境清洁：空气流通，减少探视保持病室环境清洁：空气流通，减少探视,病房消毒；病房消毒；n 防止口腔与肺部感染：做好口腔护理
27、，定时翻身拍背；防止口腔与肺部感染：做好口腔护理，定时翻身拍背；n 防止肠道感染：饮食卫生及餐具的清洁消毒；防止肠道感染：饮食卫生及餐具的清洁消毒；n 防止医源性感染：无菌操作；防止医源性感染：无菌操作；n 避免菌群失调：合理使用抗生素。避免菌群失调：合理使用抗生素。（3）及时控制感染）及时控制感染 做好医院感染的监测，发现感染时及做好医院感染的监测，发现感染时及时作相应处理。时作相应处理。42ppt课件 健康指导健康指导 1.普及病毒性肝炎的预防知识普及病毒性肝炎的预防知识（1）管理传染源：型急性肝炎病人均应实施早期）管理传染源：型急性肝炎病人均应实施早期隔离治疗隔离治疗（2）切断传播途径）
28、切断传播途径:n 甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强饮用水理，保护水源，加强饮用水,食品卫生和食具消食品卫生和食具消毒。毒。n 乙、丙、丁肝预防重点乙、丙、丁肝预防重点:防止通过血液和体液传防止通过血液和体液传播播（3）保护易感者）保护易感者:n 甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗n 高滴度抗高滴度抗-HBV-IgG 43ppt课件2.2.康复指导康复指导慢性病人和无症状携带者应做到：慢性病人和无症状携带者应做到：（1 1）正确对待疾病，保持乐观情绪）正确对待疾病，保持乐观情绪（2 2）生活规律，劳逸结合）生活规律，劳逸结合（3 3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4 4）不滥用药物，以免加重肝损害）不滥用药物，以免加重肝损害（5 5）实施适当的家庭隔离）实施适当的家庭隔离（6 6）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏B B超和与超和与肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。44ppt课件45ppt课件
