1、广西医科大学第一附属医院重症一区 朗秋燕静脉补钾困难的原因分析静脉补钾困难的原因分析补钾速度低于血清钾降低的速度补钾速度低于血清钾降低的速度常规静脉补钾输入大量液体，有时机体难以承常规静脉补钾输入大量液体，有时机体难以承受（例如心功能不全）受（例如心功能不全）输入多量葡萄糖刺激胰岛素分泌，促进细胞外输入多量葡萄糖刺激胰岛素分泌，促进细胞外液液K进入细胞内液进入细胞内液输入多量输入多量NS，肾脏排水和排钠增加，促进肾，肾脏排水和排钠增加，促进肾脏排脏排K补钾过多、过快可导致危险的高钾血症补钾过多、过快可导致危险的高钾血症。“不论血清不论血清K+水平如何低，不论心律失常如水平如何低，不论心律失常如
2、何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”对静脉补钾的警告对静脉补钾的警告钾钾溶溶液液（Mandal AK.Hypokalemia and hyperkalemia.Med Clin North Am.1997;81:611-639.）3-4g氯化钾加5%GS至50ml，7ml/h，即0.42-0.56g/h.3-4g氯化钾加5%GS至50ml，10ml/h，即0.6-0.8g/h.补钾方案的比较：科
3、室SICUICU一区g/h0.6g/h0.42g/h在安全范围内速度的最大上限在安全范围内速度的最大上限?高浓度，快速度补钾要注意什么高浓度，快速度补钾要注意什么!（一）广泛认可的文献综述（一）广泛认可的文献综述提供的静脉补钾方案提供的静脉补钾方案国外文献综述国外文献综述 在低钾血症伴有心律失常在低钾血症伴有心律失常 或严重的肌肉病变，或严重的肌肉病变，推荐静脉补钾。此时，患者应推荐静脉补钾。此时，患者应该收入该收入ICU，静脉输注液体为，静脉输注液体为NS 1L 含含KCl 100mmol（相当于（相当于0.75%KCl），输注速度为），输注速度为100ml/h（相当于（相当于0.75gKC
4、l/h）。同时持续监测。）。同时持续监测。很少输注速度可能很少输注速度可能为为20mmol/h或或40mmol/h（此时（此时KCl浓度为浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服输注减量，以致停止，代之以口服KCl。（Mandal AK.Hypokalemia and hyperkalemia.Med Clin North Am.1997;81:611-639.）（二）国外应用浓二）国外应用浓KClKCl溶液静脉快速输注的实践溶液静脉快速输注的实践 内科内科ICU 495例。每例有例。每例有1-8次连续
5、输次连续输注注KCl 20mEq/NS100ml（1.5%），速度为），速度为20mEq（1.5g）/h。输注前血清钾平均为。输注前血清钾平均为3.2 mEq/L，输注后血清钾平均为，输注后血清钾平均为3.9mEq/L。每输注。每输注KCl 20mEq 平均增加血平均增加血清钾清钾0.25mEq/L。未发现威胁生命的心律。未发现威胁生命的心律失常。有失常。有10次轻微高钾血症。结论：在次轻微高钾血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉用高浓度通过中心或周围静脉用高浓度KCl（200mEq/L1.5%）以）以20mEq（1.5g）/h速度输注纠正低钾血症是相对安全的。速度输注纠正低钾血症是相对安全
6、的。（Kruse JA,Carlson RW:Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions.Arch Intern Med,1990,150:613.）（三）国内微泵高浓度三）国内微泵高浓度KClKCl溶液溶液静脉注射实践静脉注射实践 浙江大学附属邵逸夫医院急诊科与附属第一医院浙江大学附属邵逸夫医院急诊科与附属第一医院对对36例血钾低于例血钾低于2.5 mmol/L的患者用高浓度的患者用高浓度(3%5%，402 mmol/L670 mmol/L)的氯化钾溶液
7、，在的氯化钾溶液，在心电监心电监护护下下,用用微泵大静脉微泵大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，补钾，23 g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。等。36例患者在例患者在28 h内血清钾补充到内血清钾补充到3.50 mmol/L，症状明显缓解，治愈率达症状明显缓解，治愈率达100。结论。结论 抢救严重低钾抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行血症患者应在心电监护下进行,用微泵高浓度氯化钾用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。溶液静
8、脉注射是安全有效的。黄卫东，杨云梅，徐黄卫东，杨云梅，徐 妙妙.浙江大学学报（医学版）浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134.（四）我国台湾低钾血症的处置（四）我国台湾低钾血症的处置減少流失及補充鉀減少流失及補充鉀。心律不整或心律不整或K+2.5，IV K+最大量最大量10-20mEq/h（0.75-1.5g/h）+ECG监测。监测。心跳停止心跳停止(VF/VT):2 mEq/min 10 mEq/5-10 min（即（即0.15gKCl/分钟分钟或或10mEq/510min，或或 0.75g/510分钟分钟）。血鉀血鉀降低降低1mEq，須補充須補充150-
9、400mEq。F（摘自台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委（摘自台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范教学讲师、台北员会课程示范教学讲师、台北长庚医院长庚医院急诊科主任急诊科主任邱德发邱德发讲稿：特殊情讲稿：特殊情况下的复苏术）况下的复苏术）（五）（五）10%KCl10%KCl静注实例静注实例 患者，男，患者，男，37岁。岁。2001-06-20 16:30入院。渐进性入院。渐进性肢体软瘫肢体软瘫5h。甲亢既往史。血清钾。甲亢既往史。血清钾0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml两路静滴，速度为两路静滴，速度为1.08g/h。同时口
10、服。同时口服KCl 3.0g。无效，症状加重，。无效，症状加重，18:30室速，静注利多卡室速，静注利多卡因，因，18:35室颤。标准心肺复苏，包括肾上腺素室颤。标准心肺复苏，包括肾上腺素（1mg继之继之5mg）、呋噻米、碳酸氢钠等药物，仍室）、呋噻米、碳酸氢钠等药物，仍室颤。颤。19:35以以10%KCl直接静注直接静注，待，待15min内注入内注入50ml时，室颤转为室速，以后经过室上速恢复窦律。血清时，室颤转为室速，以后经过室上速恢复窦律。血清钾一度高达钾一度高达7.54mmol/L。3d后血清电解质正常。后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。康复出院。10%KCl（罗慰慈主编
11、：内科疑难病例会诊，（罗慰慈主编：内科疑难病例会诊，87-89页。江苏科学技术出版社页。江苏科学技术出版社2004年，第一版，南京。）年，第一版，南京。）临死一搏临死一搏（六）静脉补钾方案（六）静脉补钾方案一般一般重症重症危重危重浓度浓度（KCl）20-40mmol/L（0.15-0.3%）40-60mmol/L（0.3-0.45%）速度速度（KCl）10mmol/h（0.75g/h）20mmol/h（1.5g/h）每日补钾量每日补钾量（KCl）200mmol15g10mmol（0.75g）/15-20min滴注滴注（3.0g/h）v危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密危重是指呼吸
12、肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使血清钾上升至切监护下，使血清钾上升至3.0mmol/L。（王吉耀编：（王吉耀编：七年制内科学教科书七年制内科学教科书第一版内容制表）第一版内容制表）补钾静脉通路的护理钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成静脉炎，因此，补钾时应采用大静脉补钾，主要是大静脉的血容量相对比小静脉要大、流速快、高浓度的钾进入大静脉被血液稀释缓冲，可减少钾离子对静脉的刺激作用，同时减少对心脏的刺激。补钾的护理补钾的护理中心静脉补钾时，必须保证经专用通道输注，避免在输注其他液体时，因输液速度的变化而导致进入体内的氯化钾浓度的变化。调节输液速度时应注意先将
13、输液通道关闭，以防短时间内大量钾进入体内。在停止补钾时，先用空针将中心静脉管道内的液体抽出，再输注其他液体。需长时间补钾的患者，应把一日钾总量分数次间断滴注;补钾浓度先高后低，防止局部静脉发生痉挛；补钾的护理在持续静脉补钾过程中，若遇到剧烈咳嗽、排便等腹压增高而出现静脉回血甚至输液不畅的情况时，应用肝素稀释液20 ml 冲管，以防止血栓或纤维蛋白鞘形成；防止深静脉置管发生感染，平时严格遵守无菌原则。每日穿刺处换药，每24 h 更换输液器及肝素帽；补钾的护理如出现注射部位局部有肿胀、疼痛，说明有溶液溢出血管外，应立即拔出重新更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁湿敷，防止局部组织坏死。熟悉微泵的性能使
14、用微泵以保证恒速给药。多数研究表明，使用微泵经中心静脉高浓度补钾纠正低钾血症的方法是有效和安全的。护理人员要全面正确掌握微量泵使用方法和报警处理，了解注意事项，并对常见的问题有高度的 认识及处理能力。熟悉微泵的性能如在输注过程中发生静脉回血，不能简单地按微泵FAST 键，应用装有生理盐水的针筒接在针头上将回血推入后再接上氯化钾溶液继续输注。在微泵上或注射器上标明药物名称、剂量、时间等，以便及时对药物做出调整，并将微泵固定于牢固的输液架上.补钾的病情观察症状观察低钾血症可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，使血压下降。患者临床主要表现为表情淡漠、恶心、呕吐、腹胀、肢体软瘫，因呼吸肌麻痹而呼吸困难等。
15、而血钾升至正常水平后这些症状均可缓解或消失。这要求在补钾过程中不仅加强生命体征的观察，还要重视患者的主诉。补钾的病情观察持续心电监护低钾血症心电图主要表现为早期出现心动过速，T 波平坦、倒置，随后出现ST 段降低，QT 间期延长和U 波。临床护理上还可发现频发、多源、成对与连续的室性期前收缩等危险性较大的心律失常。此时护士是否能够准确及时辨别心电图的改变显得尤为重要。当患者在静脉补钾的过程中如果出现了心率减慢、T 波高尖、QRS 波群增宽等高钾血症心电图特征，应立即复查血钾浓度并作相应处理补钾的病情观察监测电解质变化及动态血气分析深静脉补钾后，钾离子在体内分布均匀的时间是1 h 左右，因此，深
16、静脉泵钾后2 h内应复查血钾。此期间应定时监测血气，因酸碱平衡失调对血钾浓度有一定影响，pH 应维持在7.3 7.4，防止pH 过高，如患者有碱中毒，应先纠正碱中毒后再复查血钾，不宜急于补钾。补钾的病情观察存在酸中毒的患者，则应在纠酸前补足血钾，可防止pH 值升高后血钾水平进一步降低。补钾后血清钾上升仍不明显者，可在补钾的同时补给硫酸镁12 g，对提高血清钾有一定的帮助。电解质水平稳定后4复查1 次，并根据化验结果随时调整氯化钾的用量，可避免高钾或低钾血症的发生。采血时应避免使用补钾通道，标本采集后应立即送检，避免震荡以免溶血而影响结果。补钾的病情观察严格记录出入量见尿补钾，是补钾基本原则。低
17、钾血症时肾小管损伤明显，可诱发急性肾衰竭，每日尿量在700 ml以上或每小时尿量在30 ml 以上补钾较为安全，尿量30 ml/h 应马上寻找原因，并及时处理，以免发生高钾血症的危险。对于心力衰竭、休克早期、肾功能不全的患者，可出现少尿或无尿。在护理上结合心电监测、血气结果及电解质水平综合分析补钾效果，避免出现医源性的高血钾。补钾的病情观察心理护理因患者病情危重、烦躁，且患者需要经常抽血，因此向患者和家属做好解释工作尤为重要，让患者及家属及时了解低钾血症的危险性，进行中心静脉快速补钾的必要性和积极配合治疗护理的重要性，消除患者对临床症状的恐惧感，树立其疾病恢复的信心，取得其理解和配合。总结：总结：v患者应住入患者应住入ICU。v静脉输注高浓度钾是充满巨大危险的（高钾静脉输注高浓度钾是充满巨大危险的（高钾血症）。血症）。v在在ICU内密切监护下，按需要，快速度静脉内密切监护下，按需要，快速度静脉输注高浓度输注高浓度KCl抢救严重低钾血症是抢救严重低钾血症是安全有效安全有效的。的。v关键关键在于在于ICU医师和护士必须亲临现场，密医师和护士必须亲临现场，密切注视心电监护，勤测血清钾。切注视心电监护，勤测血清钾。v浓度、速度、剂量，浓度、速度、剂量，具体情况具体对待。具体情况具体对待。v反应要迅速，行动要果断，手续要齐全反应要迅速，行动要果断，手续要齐全。
