1、急性胰腺炎液体复苏急性胰腺炎液体复苏泸县中医院 潘道林炎症介质释放血容量血容量不足不足第三间隙液体积聚回顾急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitisAP毛细血管通透性增加低血容量性休克回顾休克血容量不足微循环障碍液体复苏回顾液体复苏液体复苏 fluid resuscitationBaillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Wall
2、I,Badalov N,Baradarian R,et al.Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration.Pancreas 2011;40:547550.回顾液体复苏目的液体复苏目的回顾液体液体复苏复苏 Who？急性胰腺炎？是否存在并发症急性胰腺炎？是否存在并发症？How？补液量多少？补液速度多快？补液量多少？补液速度多快？需要中心静脉置管？需要中心静脉置管？When？即刻复苏即刻复苏 or 延迟复苏？何时结束延迟复苏？何时结束？what？晶体液晶体液 or 胶体液？等渗液胶体液
3、？等渗液 or 高渗液？高渗液？那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？评估评估1 参考指标2病史和体格检查有三项达标可诊断重症血容量不足CVPCVP确定确定有三项达标可诊断重症血容量不足鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病）生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆白蛋白白蛋白常见的复苏液体减少了SIRS发生率250-500ml/h 等张晶体液（除存在心血管及肾病）ACG指南液体量液体量BUN下降前速度下降前速度监测指标监测指标BUN下降后速度下降后速度
4、急诊20 mL/kg3 mL kg-1 h-1BUN1.5 mL kg-1 h-1Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一项前瞻性随机对照试验表明此方法安全可靠。2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次疑问疑问讨论1急性胰腺炎病人是否需急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？要中心静脉置管？A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic ShockEGDT需要中心静脉置管根据病情进行中心静脉置管讨论2是否使用胶体？是否使用胶体？OMarc M
5、S，Slater H，Goldfarb IWA prospective，randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patientsJJ Trauma，2005，58(5)：101 11018.讨论2选择胶体讨论2羟乙基淀粉 欧盟：禁止使用 我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤讨论3快速性液体复苏/限制性液体复苏的选择目的实际上晶体+胶体适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、MAP趋于正常)，不追求在短时
6、间内显著缓解血容量缺乏。“负水平衡”肾脏保护肾脏保护肺的保护肺的保护肺肾平衡肺肾平衡液体负平衡拐点的出现 液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点 出现早晚与预后：越早，预后越好？保证负平衡的实现：液体量+肠内营养医护协作：协作、监督液体复苏的完成：总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速特殊情况1 合并急性肺损伤、合并急性肺损伤、ARDS定义：急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。AECC制定的诊断标准：（1）急性起病（2）胸片：双肺浸润型阴影（3）
7、肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床证据。（4）符合以上条件，PaO2/FiO2300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2200mmHg，为ARDS.正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿对低蛋白血症的对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或患者有必要输入白蛋白或人工胶体液，人工胶体液，急性期，不主张大量补充胶体，以免增加肺泡急性期，
8、不主张大量补充胶体，以免增加肺泡毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，对于减少肺水肿的程度是有利的对于减少肺水肿的程度是有利的限制性液体复苏限制性液体复苏 强调：强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65%若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2=基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍 =基线值的3倍 0.5ml/kg.h,24h以上 或升高超过35
9、4umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2)回顾Who有AKI无AKI诊断不成立常规液体复苏 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）非失血性，建议晶体。密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平好转CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。AKI漏诊与延误诊断 SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机 忽视轻、中度肾功能损害 误诊为慢性肾功能损害 缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别防治措施 合理的
10、SCr检测频度和尿量观察 控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供 避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量 营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染 透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒 排除尿路梗阻 警惕社区获得性AKI治疗1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或间断RRT停机1 肾功能改善足以满足患者的需求2 原发病恢复加强了肾脏支持能力3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢
11、复 减少透析时间或频率AKD符合任何之一1、符合AKI标准2、3个月内GFR下降超过35%或Scr升高超过50%3、3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、肾脏损伤时间短于3个月4 高血糖的液体管理 胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，血糖下降 4-6mmol/L.h 注意酮症、渗透性利尿的处理5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐 先处理高血糖（只用盐水）；暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水 血糖14mmol/L左右，改比例糖水；实时长效胰岛素。总结6Rs principles Right fluid Right ratio Right volume Right speed Right time Right patients Stop Right fluid with right ratio for right patients at right time together with right volume at right speed,and STOP
