1、#静脉输液治疗静脉输液治疗#静脉输液治疗静脉输液治疗北京北京16所三甲医院所三甲医院2007年上报不良事件年上报不良事件714例，分例，分析如下：析如下：不良事件性质：不良事件性质：药物治疗：药物治疗：38%意外事件：意外事件：25%投诉与争议：投诉与争议：23%器械事件：器械事件：2%严重差错：严重差错：2%其它：其它：5%#静脉输液治疗静脉输液治疗不良事件发生场所：不良事件发生场所：住院：住院：42.08%门诊：门诊：34.92%ICU：18.23%急诊：急诊：3.51%留观：留观：0.56%抢救：抢救：0.28%其它：其它：0.42%#静脉输液安全管理静脉输液安全管理 药品器具的安全管理
2、药品器具的安全管理 微粒污染管理微粒污染管理 静脉置管的管理静脉置管的管理 并发症的管理并发症的管理 输液卡的管理输液卡的管理#一、药品器具的安全管理一、药品器具的安全管理 短的外周静脉导管短的外周静脉导管 中等长度导管中等长度导管 通过外周静脉置入中心静脉导管通过外周静脉置入中心静脉导管（PICC）中心静脉置管中心静脉置管 隧道导管隧道导管 加药器埋人皮下导管加药器埋人皮下导管#静静 脉脉 输输 液液 工工 具具#一、药品器具的安全管理一、药品器具的安全管理 药物从配制到输入患者体内，要经过多个环节，各个药物从配制到输入患者体内，要经过多个环节，各个环节都要严格进行无菌操作，避免污染药物。使
3、用前环节都要严格进行无菌操作，避免污染药物。使用前要先检查药物的质量，药液有无混浊、变质、沉淀，要先检查药物的质量，药液有无混浊、变质、沉淀，包装瓶有无裂缝，瓶口有无松动。如发现异常，应考包装瓶有无裂缝，瓶口有无松动。如发现异常，应考虑药液已被污染，不可使用。有报道提出应建立静脉虑药液已被污染，不可使用。有报道提出应建立静脉药物配置中心，配置间洁净度应达万级，操作区域洁药物配置中心，配置间洁净度应达万级，操作区域洁净度达百级，由经过培训的专职人员着连体工作服，净度达百级，由经过培训的专职人员着连体工作服，戴乳胶手套和口罩，在生物安全柜和水平净化台上配戴乳胶手套和口罩，在生物安全柜和水平净化台上
4、配制药液，可大大降低药液被污染的发生率。药液应尽制药液，可大大降低药液被污染的发生率。药液应尽量现配现用，配制后放置时间不可过久，以免增加被量现配现用，配制后放置时间不可过久，以免增加被污染的机会。更换药液时，注意药物配伍禁忌。污染的机会。更换药液时，注意药物配伍禁忌。#一、药品器具的安全管理一、药品器具的安全管理#二、微粒污染管理二、微粒污染管理 我国我国2000版版药典药典规定，平均每毫升输液剂规定，平均每毫升输液剂中直径中直径10 m的不溶微粒不能超过的不溶微粒不能超过20个个,直径直径25 m的不溶微粒不能超过的不溶微粒不能超过2个个,输液剂中的输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸
5、钙、氧化锌、微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等，晶等，微粒进入人体，其引起的危害是严重微粒进入人体，其引起的危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。热原反应、静脉炎、血小板减少等。#临床上常见的临床上常见的10种种微粒微粒#即使最规范的操作，每即使最规范的操作，每1支安瓿仍可产生近支安瓿仍可产生近1万万 个细小玻璃屑微粒。个细小玻璃屑微粒。#用穿刺针穿刺胶塞造成的橡胶微粒脱落是药液微用穿刺针穿刺胶塞造成的橡胶微粒脱落是
6、药液微粒污染的重要原因之一，粒污染的重要原因之一，高达高达。据报道。据报道,对胶塞穿刺三次后与穿刺前作比较，药液中对胶塞穿刺三次后与穿刺前作比较，药液中 的微粒的微粒增加增加，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。#二、微粒污染管理二、微粒污染管理#造成血管栓塞造成血管栓塞 导致血栓形成和诱发输液性静脉炎导致血栓形成和诱发输液性静脉炎 导致肉芽肿形成导致肉芽肿形成 引发热原样反应引发热原样反应#根据微粒污染的途径，主要从三个方面研究和解决减少微粒根据微粒污染的途径，主要从三个方面研究和解决减少微粒污染的方法和措施污染的方法和措施：严格控制药液生严格控制药液生
7、 产中的微粒产中的微粒输液器具技术输液器具技术和质量改进和质量改进规范输液操作过规范输液操作过程程#二、微粒污染管理二、微粒污染管理 微粒污染的预防微粒污染的预防 正确配制药液。打开安瓿前，用75%酒精浸泡砂轮割锯，痕长应小于颈段1/4周，用砂轮割锯时，会产生大量玻璃碎屑，需要再用75%酒精擦拭，徒手掰开，以减少微粒污染。抽吸药液时，安瓿不应倒置，安瓿颈口玻璃微粒污染最多，瓶底最少，但针头触及底部易引起钝针，所以，有报道主张抽吸药液时，安瓿与地面倾斜45左右，针头置于安瓿底部。自密封瓶内抽吸药液时，减少针头穿刺胶塞的次数，尽量使用一次性针头。空气环境洁净。操作前，避免扫床、扫地等，减少人员流动
8、。医院应尽快建立带空气净化系统的静脉输液配置中心和净化病房。目前已有医院采取百级净化工作台净化空气，滤过空气中的尘粒，以减少微粒污染。使用全密闭输液系统。全密闭输液系统在输液过程中无需使用进气通路，软袋袋壁在空气压力下被压瘪，袋内液体在大气压力下全部输入，在整个输液过程中，液体不与空气接触，从而彻底避免了外界空气对输液的污染。#三、静脉置管的管理静脉置管的管理 选择合适的血管选择合适的血管,掌握正确的穿刺技巧掌握正确的穿刺技巧,提高一提高一次穿刺成功率次穿刺成功率,减少对血管的损伤，以免出现减少对血管的损伤，以免出现皮下血肿和渗血。锁骨下静脉穿刺时，如穿刺皮下血肿和渗血。锁骨下静脉穿刺时，如穿
9、刺点和进针方向掌握不好，可引起气胸、血肿、点和进针方向掌握不好，可引起气胸、血肿、神经损伤等。神经损伤等。PICC置管时，要准确掌握导管置管时，要准确掌握导管长度，置管后作胸透拍片，以确定中心静脉导长度，置管后作胸透拍片，以确定中心静脉导管的位置，防止导管过长或误入颈外静脉。严管的位置，防止导管过长或误入颈外静脉。严格无菌操作，保持穿刺部位干燥，避免引起局格无菌操作，保持穿刺部位干燥，避免引起局部感染。部感染。#三、静脉置管的管理静脉置管的管理 置管穿刺成功后，用无菌透明敷料贴覆置管穿刺成功后，用无菌透明敷料贴覆盖固定，以随时观察穿刺部位的情况，盖固定，以随时观察穿刺部位的情况，敷料贴边上注明
10、使用时间。留在体外的敷料贴边上注明使用时间。留在体外的导管应呈导管应呈“S”形或弧形固定，导管受外形或弧形固定，导管受外力牵拉时能有一定的余地。更换敷料时力牵拉时能有一定的余地。更换敷料时应从向心端揭开，动作要缓慢，防止牵应从向心端揭开，动作要缓慢，防止牵动导管。注意观察导管的刻度，判断导动导管。注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。指导患者置管肢体勿负重管有无滑脱。指导患者置管肢体勿负重和过度活动，以免引起导管脱出或漂移和过度活动，以免引起导管脱出或漂移。#三、静脉置管的管理静脉置管的管理 预防导管堵塞，定时正压封管或更换正预防导管堵塞，定时正压封管或更换正压肝素帽。应脉冲式封管，当肝素封管
11、压肝素帽。应脉冲式封管，当肝素封管液注入剩液注入剩3 ml时，边退针边推封管液，时，边退针边推封管液，直至针头退出。中心置管一般留置时间直至针头退出。中心置管一般留置时间长，且多用于危重患者或需长期输液治长，且多用于危重患者或需长期输液治疗的患者，需要反复冲管、封管，感染疗的患者，需要反复冲管、封管，感染机会增加，因此，留置过程中应定期换机会增加，因此，留置过程中应定期换药和更换敷料贴，用碘伏换药药和更换敷料贴，用碘伏换药23次次/周，周，可有效预防感染。可有效预防感染。#步骤步骤程序程序医嘱医嘱考考 虑虑治疗方案治疗方案效果效果穿刺部位评估穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺工具选择穿刺技巧穿刺技巧
12、穿刺点选择穿刺点选择皮肤准备皮肤准备实施穿刺实施穿刺操作者操作者 思思 想想者者问题解决程序#目的目的疗程疗程药物特性药物特性pH渗透压渗透压速度速度治疗方案的评估治疗方案的评估#病人情况的差异病人情况的差异#穿刺工具的选择穿刺工具的选择F外周浅静脉输液外周浅静脉输液 头皮钢针头皮钢针 套管针套管针 中等长度导管中等长度导管 颈内颈内/锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管F 中心静脉输液中心静脉输液 外周中心静脉导管外周中心静脉导管隧道式导管隧道式导管埋藏式输液港埋藏式输液港#穿刺部位的评估穿刺部位的评估#穿刺工具的选择穿刺工具的选择F外周浅静脉输液外周浅静脉输液 头皮钢针头皮钢针 套管针套管针 中等
13、长度导管中等长度导管 颈内颈内/锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管F 中心静脉输液中心静脉输液 外周中心静脉导管外周中心静脉导管隧道式导管隧道式导管埋藏式输液港埋藏式输液港#执行穿刺者自身准备执行穿刺者自身准备#穿刺技巧穿刺技巧 皮肤准备皮肤准备 止血带的应用止血带的应用 持针方法持针方法 穿刺角度穿刺角度 绷皮绷皮 送套管送套管#Turbulent FlowLaminar Flow冲管方法冲管方法推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效果加强冲管效果#方法方法 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法正压封管方法正压#三
14、、静脉置管的管理静脉置管的管理#四、并发症的管理四、并发症的管理 静脉炎静脉炎 静脉炎是静脉输液最常见的并发症，静脉炎是静脉输液最常见的并发症，多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液，或静脉内置管时间太长，而引起化学性或液，或静脉内置管时间太长，而引起化学性或机械性局部炎症；也可因输液过程中，无菌操机械性局部炎症；也可因输液过程中，无菌操作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静脉感染。表现为沿静脉走向出现条索状红线，脉感染。表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛。在进行静脉穿刺时，局部组织红、肿
15、、热、痛。在进行静脉穿刺时，应严格无菌操作，合理使用静脉，输入刺激性应严格无菌操作，合理使用静脉，输入刺激性强的药物时，应选择弹性好、较粗、回流通畅强的药物时，应选择弹性好、较粗、回流通畅的血管，输注过程中注意避免药液外渗。的血管，输注过程中注意避免药液外渗。#四、并发症的管理四、并发症的管理 空气栓塞空气栓塞 空气栓塞是一种可直接导致患者死空气栓塞是一种可直接导致患者死亡的并发症，多由于输液管内空气未排尽亡的并发症，多由于输液管内空气未排尽,导导管连接不紧管连接不紧,有漏缝，或加压输液、输血时无有漏缝，或加压输液、输血时无人在旁看护等。中心静脉输液时，由于静脉压人在旁看护等。中心静脉输液时，
16、由于静脉压低，空气可经导管进入静脉而发生空气栓塞；低，空气可经导管进入静脉而发生空气栓塞；拔出静脉置管时，由于长期置管血管壁较为僵拔出静脉置管时，由于长期置管血管壁较为僵硬，空气也易进入静脉而发生空气栓塞。因此，硬，空气也易进入静脉而发生空气栓塞。因此，在输血、中心静脉输液过程中在输血、中心静脉输液过程中,应及时更换液应及时更换液体，避免液体输空，在加压输液时应专人守护，体，避免液体输空，在加压输液时应专人守护，防止发生空气栓塞。防止发生空气栓塞。#四、并发症的管理四、并发症的管理 漏液、渗液漏液、渗液 输液过程中，药液渗出、漏出血输液过程中，药液渗出、漏出血管，引起穿刺部位肿胀、疼痛、局部炎
17、症反应。管，引起穿刺部位肿胀、疼痛、局部炎症反应。如果渗出药液刺激性强，如一些化疗药物，处如果渗出药液刺激性强，如一些化疗药物，处理不及时可引起局部组织坏死，严重者致残。理不及时可引起局部组织坏死，严重者致残。因此，在输液过程中要加强巡视，发现漏液、因此，在输液过程中要加强巡视，发现漏液、渗液及时处理，尤其是输入刺激性强的药物，渗液及时处理，尤其是输入刺激性强的药物，要确保针头在血管内时方可给药，输注过程中要确保针头在血管内时方可给药，输注过程中避免输液肢体活动，防止药液渗出。避免输液肢体活动，防止药液渗出。#四、并发症的管理四、并发症的管理 循环超负荷循环超负荷 循环超负荷是指输液速度过快，
18、循环超负荷是指输液速度过快，短时间内输入过多液体，导致患者循环血容量短时间内输入过多液体，导致患者循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起左心衰竭。原急剧增加，心脏负担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中滴速控制不当，或患者、家属擅因多是输液中滴速控制不当，或患者、家属擅自调快滴速，输液器的滴速调节器松紧不稳定自调快滴速，输液器的滴速调节器松紧不稳定等。因此，输液过程中护士应加强巡视，尤其等。因此，输液过程中护士应加强巡视，尤其对老年及心肺功能不全患者，要准确调整输液对老年及心肺功能不全患者，要准确调整输液速度，防止发生急性左心衰竭。速度，防止发生急性左心衰竭。#五、输液卡的管理输液卡的管理 静脉
19、输液治疗单是护士执行静脉用药时静脉输液治疗单是护士执行静脉用药时客观、真实、准确、原始的记录，也是客观、真实、准确、原始的记录，也是在在医疗事故处理条例医疗事故处理条例颁布后，作为颁布后，作为可复印的客观资料，因此，静脉输液执可复印的客观资料，因此，静脉输液执行单记录是否规范、真实、及时、完整、行单记录是否规范、真实、及时、完整、准确，就显得十分重要。准确，就显得十分重要。#五、输液卡的管理输液卡的管理 存在的主要问题存在的主要问题1、书写不规范：字迹不清晰、潦草、顺序乱、药物名称不一致、记录时间、签名不规范、漏签字等2、记录不准确:输液时间记录与医嘱和护理记录不一致，输液滴速与输完时间不符，
20、医嘱停用、病人拒绝用药者未标明时间和剩余量等3、记录不完整：输液执行单楣栏空项、无执行时间等4、涂改：抄写错误后涂改，医嘱更改后在原抄写出涂改未注明等5、记录不及时：穿刺时间、执行时间、特殊药物应用时间记录不及时，特殊药物执行时间与医嘱不相符等#五、输液卡的管理输液卡的管理 原因分析原因分析1、法律意识淡薄:护理人员没有充分的认识到输液执行单在医疗纠纷中举证的重要作用2、业务知识欠缺：随着医学的发展，新药、特殊药在临床的广泛应用，护士原有的知识已跟不上时代的要求，对药物学习知识不够，造成了在执行医嘱时不能按要求正确的使用药物并进行观察记录，从而影响了记录的质量3、工作责任心不强：记录时粗心大意
21、，随意性强4、医护药工作协调不到位:临床医生医嘱不规范，药品供应不及时及频繁更换给护理工作造成不必要的麻烦，增加了护士执行医嘱时的忙乱5、护理人员相对缺乏：护理记录的增加，护士承担的非护理工作量增加，造成护理人员的相对缺乏，特别是夜间、中午、抢救病人时，护士显得尤其紧张，致使不能将有限的时间更好的用于记录护理执行单，因此影响了记录的质量#五、输液卡的管理输液卡的管理 1、加强质控、加强质控 2、加强护理人员法律知识培训，提高法、加强护理人员法律知识培训，提高法律意识律意识 3、加强护理人员专科知识、药物知识的、加强护理人员专科知识、药物知识的培训培训 4、加强协调、加强协调 5、合理调整护理人力资源、合理调整护理人力资源#安全是一种尊严安全是一种尊严 安全是一种和谐安全是一种和谐安全是一种义务安全是一种义务 安全是一种挑战安全是一种挑战安全是一种幸福安全是一种幸福 安全是一笔财富安全是一笔财富安全是一种文明安全是一种文明 安全是一种文化安全是一种文化#
