1、概念v由结核杆菌引起v脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症v最常见的神经系统结核病发病机理（pathogenesis）结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ）病理（Pathology）1.脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害:VII，III，VI。3.脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。结核性脑膜炎的颅底渗出4.脑血管病理（Pathology）早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑软化灶5
2、.脑积水 脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩病理（Pathology）脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室 大脑导水管 三脑室 室间孔 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室血血浆浆 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室血血 脉络丛脉络丛液液 循循 中脑导水管中脑导水管环环系系统统 第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛 第四脑室第四脑室 脑脑部部静静脉脉窦窦 脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔 第三脑室第三脑室左侧孔左侧孔
3、 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔脑脊液循环图 临床表现 Clinical manifestations分期：一、早期（前驱期）1-2周 1.结核中毒症状 2.性格改变 3.其他：头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2.颅内压增高 3.脑膜刺激征 4.颅神经损害：5.植物神经功能紊乱 6.其他：偏瘫 此期脑脊液改变典型临床表现 Clinical manifestations三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢失调 5.其他临床表现 Clinical manifestations临 床 分 型1.浆液型：轻仅限
4、于脑底，脑膜刺激征颅N损害少见；2.脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液、纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底;临床表现：脑膜刺激征明显、颅高压和颅N障碍突出，无局灶性脑症状；病重、多见于疾病中期；3.脑膜脑炎型：病重、迁延、预后差；4.脊髓型：多见于年长儿，迁延、常遗留截瘫；脑脊液（csf）检查v 压力：增高；v 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色；v 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜；v 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106；v 分类：单核多核，早期可多核单核；v 糖和氯化物：均降
5、低；v 蛋白：增高；v 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。其他检查v 结核菌抗原检测：敏感、快速v 抗结核抗体测定：PPD-IgM 和PPD-IgG抗体 升高 v 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法v 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助v 脑脊液结核菌培养：可靠依据v 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高影像学检查v X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。v CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等v 磁共振(MRI)：基本同CT改变诊断(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、接种史、既往 结核病史、近期传染病史等。二、临床表现：早期结
6、核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液：外观毛玻璃样、脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。诊断(Diagnosis)v 临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功 能缺失。v CSF:压力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。v 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，
7、结核瘤形成。v 其他部位结核证据鉴别诊断（Differential diagnosis）1、化脓性脑膜炎2、病毒性脑膜炎3、隐球菌脑膜炎4、脑肿瘤v病史：起病急，进展快v临床表现：脑膜刺激征和高颅压v病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面v结核菌素试验多为阴性v脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。化脓性脑膜炎 v发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性；v夏秋季多发；v伴有病毒感染症状；v脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0gL，糖
8、、氯化物正常。病毒性脑膜炎 v起病更缓，病程更长；v多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；v颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；v可有视力障碍；v脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；v结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。隐球菌脑膜炎 v无发热及感染症状；v少见抽搐及昏迷；v颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行vPPD阴性；v脑脊液改变轻微，多为正常；v脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。脑肿瘤 并发症及后遗症v最常见的并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；v严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、
9、失明、失语、癫痫及尿崩症等；v晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。最常见的神经系统后遗症vdeveloping retardation/发育迟缓v cranial nerve palsies/颅神经瘫痪v hydrocephalus/脑积水v optic atrophy/视神经萎缩v deafness/耳聋v palsies/瘫痪v coma/昏迷v convulsion/惊厥，抽搐v pituitary disturbances/垂体功能紊乱v 卧床休息,细心护理 v 保证足够热量v 经常变换体位v 纠正水、电解质紊乱v 抗惊厥治疗 一般及对症治疗一般及对症治疗 纠正水、电
10、解质紊乱v稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。v脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素，尿钠排出。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。v低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。v强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程 34个月。v巩固治疗阶段：用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。抗结核治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术 高颅压治疗腰穿
11、减压及鞘内注药v指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑脊液蛋白量3.0g/L以上。v方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次隔日1次1周2次 1周1次.v疗程：24周作用 v能抑制炎症渗出从而降低颅内压；v减轻中毒症状及脑膜刺激症状；v有利于脑脊液循环；v减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，12mg/kgd(300mmH2Ov脊髓梗阻vCSF蛋白400mg/dlv存在结核瘤、颅底渗出。激素应用指征随访观察 随访时间：停药后随访观察至少 35年。治愈标准：临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可 认为治愈。治疗的早晚、年龄治疗的早晚、年龄病期和病型病期和病型治疗方法及耐药情况治疗方法及耐药情况预后相关因素
