1、 周海燕周海燕 定定 义义n人体受到细菌侵入后，由于血源性传播、直接人体受到细菌侵入后，由于血源性传播、直接蔓延等原因引起的关节化脓性感染。蔓延等原因引起的关节化脓性感染。n好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多。性居多。多见于多见于5岁以下儿童。岁以下儿童。n好发于髋关节和膝关节，以单侧多见。好发于髋关节和膝关节，以单侧多见。2一、病因n最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为溶血性链球菌、肺炎球菌、肠道左右，其次为溶血性链球菌、肺炎球菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌等。杆菌、铜绿假单胞菌等。二、传播
2、途径二、传播途径n细菌进入关节的途径有：细菌进入关节的途径有：n1.血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。细菌通过血液循环传播至关节内。n2.临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。腔内。n3.开放性关节损伤发生感染。开放性关节损伤发生感染。n4.医源性感染，关节手术或关节穿刺发生的感医源性感染，关节手术或关节穿刺发生的感染。染。三、发病机理三、发病机理n 关节结构关节结构 1 1、关节面、关节面 指两骨互相接触的面指两骨互相接触的面 ，其表面覆盖一层软骨，其表面覆盖一层软骨，称关节软
3、骨。，称关节软骨。2 2、关节软骨、关节软骨 附着于骨端关节面上，附着于骨端关节面上，关节软骨是关节中的缓冲垫关节软骨是关节中的缓冲垫，软骨具有弹性，能承受负，软骨具有弹性，能承受负荷和吸收震荡，可减轻运动荷和吸收震荡，可减轻运动时的震荡和冲击。时的震荡和冲击。关节结构关节结构3 3、关节囊、关节囊 为包绕在关节周围的结缔组为包绕在关节周围的结缔组织，对关节起固定作用。织，对关节起固定作用。分为内、外两层：分为内、外两层：外层：外层：纤维层，限制关节的过纤维层，限制关节的过 度运动。度运动。内层：内层：滑膜层，其边缘附着于关滑膜层，其边缘附着于关 节软骨的周缘，可产生少节软骨的周缘，可产生少
4、量的滑液，起润滑作用量的滑液，起润滑作用关节结构关节结构4 4、关节腔、关节腔 是关节囊滑膜层与关是关节囊滑膜层与关节软骨之间的密闭腔隙，节软骨之间的密闭腔隙，容有少量滑液。关节腔内容有少量滑液。关节腔内为负压，对维持关节稳定为负压，对维持关节稳定性起一定作用。性起一定作用。三、发病机理三、发病机理n细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生受累后，病变逐渐侵
5、入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。失功能。病病 变变 过过 程程n分期分期炎症部位炎症部位屏屏障障功功能能关节液关节液关节软骨关节软骨预后预后浆液性浆液性渗出期渗出期滑膜浅层滑膜浅层有有稀薄浆液状稀薄浆液状RBC,WBC未破坏未破坏好好浆液浆液纤维素纤维素性渗出性渗出期期滑膜、关节滑
6、膜、关节 无无粘稠，富含粘稠，富含炎症细胞，炎症细胞，脓细胞和纤脓细胞和纤维蛋白维蛋白降解降解差差脓性脓性渗出期渗出期骨端松质骨骨端松质骨 无无浓稠黄色，浓稠黄色，脓性渗出液脓性渗出液严重破坏严重破坏更差更差11病史常有外伤诱发病史，起病急骤病史常有外伤诱发病史，起病急骤全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷全身症状寒战、高热、惊厥，甚至谵妄昏迷局部表现急起疼痛、功能障碍局部表现急起疼痛、功能障碍 浅表者：浅表者：红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，
7、浮关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮 髌试验阳性髌试验阳性四、临床表现四、临床表现临床表现临床表现 血象白细胞数增高，中性增加血象白细胞数增高，中性增加血沉（血沉（ESRESR）明显增快）明显增快关节穿刺液性状分期、镜检染色关节穿刺液性状分期、镜检染色 1 1期（清）、期（清）、2 2期（浊）、期（浊）、3 3期（灰）期（灰）大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌大量脓细胞、成堆革兰氏阳性球菌血培养寒战期可为阳性血培养寒战期可为阳性临床检查临床检查化验检查化验检查早期关节积液早期关节积液 软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽软组织肿胀（髌上囊）、关节间隙变宽中期软骨破坏、软骨下骨中期软骨破坏、软骨
8、下骨 关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏后期骨质破坏与修复后期骨质破坏与修复 关节间隙狭窄、关节间隙狭窄、病变周围骨硬化、病变周围骨硬化、关节挛缩畸形关节挛缩畸形 纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直纤维性关节僵硬、甚至骨性关节强直临床检查临床检查X X线检查线检查五、辅助检查五、辅助检查n关节穿刺和关节液检查关节穿刺和关节液检查：是确定诊断和选择治：是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依病变不同阶段，关节液疗方法的重要依据。依病变不同阶段，关节液可为浆液性、粘稠混浊或脓性，若涂片检杳可可为浆液性、粘稠混浊或脓性，若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细发
9、现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。六、治疗原则六、治疗原则18n非手术治疗：早期、足量、联合使用有效抗生素非手术治疗：早期、足量、联合使用有效抗生素；关节腔穿刺抽液及关节腔内注射抗生素；局部；关节腔穿刺抽液及关节腔内注射抗生素；局部制动制动n手术治疗：关节切开引流，持续灌洗手术治疗：关节切开引流，持续灌洗七、治疗原则七、治疗原则n 关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。轻毒血症反应。n（1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天1次
10、。次。n（2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。设开引流。n（3）关节镜灌洗术：创伤小，恢复快。）关节镜灌洗术：创伤小，恢复快。n关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。n膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。显消退。关节镜下清理术大流量短程持续冲洗治疗图示关节镜下清理术大流量短程持续冲洗治疗图示护理护理n一一
11、、术前护理、术前护理n（1）心理护理：患儿起病急，病情重）心理护理：患儿起病急，病情重,家属对家属对疾病及治疗不了解，易产生恐惧紧张心理，护疾病及治疗不了解，易产生恐惧紧张心理，护士应主动关心做好宣教。士应主动关心做好宣教。n（2）特殊护理）特殊护理n 1）高热护理：观察体征；降温处理。）高热护理：观察体征；降温处理。n 2）配合进行各种化验检查：血常规、血沉、）配合进行各种化验检查：血常规、血沉、血培养等。血培养等。n 3）局部制动：卧床休息，）局部制动：卧床休息，采用石膏、采用石膏、支支架或牵引给予固定制动，减轻疼痛及肌肉痉挛架或牵引给予固定制动，减轻疼痛及肌肉痉挛，预防感染扩散。，预防感
12、染扩散。n 4）用药护理：全身合理使用足量有效抗生素）用药护理：全身合理使用足量有效抗生素是重要的治疗措施。是重要的治疗措施。n(3)观察患肢肿胀情况：热痛明显，进行关节观察患肢肿胀情况：热痛明显，进行关节腔穿刺，细菌培养，抽出液浑浊甚至转为脓性腔穿刺，细菌培养，抽出液浑浊甚至转为脓性，准备手术治疗。，准备手术治疗。n(4)一般护理一般护理n1）皮肤护理）皮肤护理n2）饮食护理）饮食护理n3）口腔护理）口腔护理n二二、术后护理术后护理n（1）密切观察生命体征变化：）密切观察生命体征变化：n给予心电监测，氧气吸入，密切观察患者面色给予心电监测，氧气吸入，密切观察患者面色，血压，心率和血氧及体温的
13、变化。，血压，心率和血氧及体温的变化。n（2）体位）体位n给予去枕平卧位，抬高患肢给予去枕平卧位，抬高患肢20cm，利于血和，利于血和静脉回流，减轻肿胀。膝后垫一软枕，患肢屈静脉回流，减轻肿胀。膝后垫一软枕，患肢屈曲曲10-30度功能位，防感染扩散，减轻肌肉痉度功能位，防感染扩散，减轻肌肉痉挛。挛。n（3）关节腔切开引流冲洗的护理：）关节腔切开引流冲洗的护理：n1）观察冲洗的颜色，性质，量。）观察冲洗的颜色，性质，量。n2）保持冲洗引流管路通畅。输液瓶高于患肢）保持冲洗引流管路通畅。输液瓶高于患肢70-80cm，保持负压，引流袋低于患肢，保持负压，引流袋低于患肢50cm。n3）保持伤口敷料的清
14、洁，干燥。）保持伤口敷料的清洁，干燥。n4）严格无菌操作，避免逆行感染。）严格无菌操作，避免逆行感染。n（4）肢端血运观察）肢端血运观察n观察肢端末梢血运、运动及感觉情况。有苍白观察肢端末梢血运、运动及感觉情况。有苍白、发绀、疼痛、麻木等异常及时汇报医生。、发绀、疼痛、麻木等异常及时汇报医生。n（5）并发症的预防）并发症的预防健康教育健康教育n一一、功能锻炼功能锻炼n（1）急性期，可作患肢骨骼肌的等长收缩运）急性期，可作患肢骨骼肌的等长收缩运动动n（2）炎症消退后，关节未明显破坏者可进行）炎症消退后，关节未明显破坏者可进行关节伸屈、直腿抬高、摆腿等运动。配合使用关节伸屈、直腿抬高、摆腿等运动。配合使用CPM机被动活动，幅度逐渐增加，防止关节机被动活动，幅度逐渐增加，防止关节粘连。粘连。n二二、出院指导出院指导n1)适当进行户外活动：散步、固定自行车、上适当进行户外活动：散步、固定自行车、上下台阶楼梯等。下台阶楼梯等。n2)加强饮食调节，增强体质。加强饮食调节，增强体质。n3)积极预防和控制感染。积极预防和控制感染。n4)定期复查，不适随诊。定期复查，不适随诊。
