1、女性盆腔结核性腹女性盆腔结核性腹膜炎的超声特征膜炎的超声特征 结核病（TB）每年导致全球约300万人死亡，其发病率在发展中国家和发达国家都在上升，尤其是HIV感染导致的免疫缺陷病人。结核性腹膜炎是继肝硬化和恶性肿瘤之后第三位导致腹水发生的疾病，然而做出盆腔结核性腹膜炎的诊断非常困难，大多数病例只能在术后诊断。这种疾病可以和很多病变相混淆，包括炎性肠病、恶性肿瘤和其他感染性疾病，因此经常造成诊断的延误，这不仅导致病人死亡，也会导致不必要的手术。以前曾有报道认为细致的超声检查可以使得在术前做出准确的诊断，尽管曾有过几项结核性腹膜炎分析的报道，但很少有针对超声特征的分析，并且文献中积累的病例数很少。
2、本文的目的就是想根据我们对那些被证实为盆腔TB病人的分析提供其超声的特征，以便能在术前发现这种病变。资料与方法资料与方法 我们收集回顾了自1995年6月到2006年5月间所有诊断为女性盆腔腹膜炎的病例记录，结核病的诊断是基于通过剖腹手术、腹腔镜获取的组织的病理学或微生物学资料或者基于腹水耐酸性杆菌测验阳性做出的。本研究中仅仅包括那些曾在手术前进行过超声检查并且有可以分析的超声多媒体图像或者视频资料的病例。病人开始是充盈膀胱经腹部扫描，然后排空膀胱经阴道扫描。超声检查采用SSD-1700或Prosound 5000或GE Voluson730超声诊断仪，经腹部机械性凸阵探头频率3.75MHz，经
3、阴道探头频率5-7.5MHz。结果 研究中供收录了21里盆腔TB病人，然而有5例病人的超声多媒体图像或视频资料不能找到。超声所见显示了一些特征性的征象（表1），尤其是腹膜和网膜增厚、腹水内有纤细可活动的分隔。在16例病人中，13例为湿型TB，伴有大量的腹水；3例为干型TB（粘连性），其表现和输卵管-卵巢复合体或脓肿易于混淆。TB腹膜炎合并女性生殖道TB的超声特征总结如下：大多数病例（13例）存在相对特异性的腹水，腹水内有不完全或可活动的分隔（10例）（图1）；腹水内可见增厚的束带或结节样肿块（增厚腹膜）或网膜增厚（9例）（图2）；外形似输卵管-卵巢复合体或脓肿（图3），这些病人起初诊断为输卵管
4、-卵巢脓肿并进行了治疗，但效果不佳（3例）。有意思的是，10例合并腹水的病人中有4例出现网格样的特征性腹水（图4），3例腹水中出现光点回声（图5），2例腹水汇总可见典型的平行排列的琴弦征（图6），据我们所知这在以前还未有过描述。大多数病例的诊断是基于剖腹手术（7例，包括3例按盆腔感染治疗失败的病人，3例怀疑粘连性卵巢肿瘤病人和1例怀疑卵巢肿瘤的病人）或腹腔镜（6例）所获取组织的病理学检查，另外3例的诊断是根据细胞学检查诊断TB的。10例病人中，4例先前有肺TB，3例子宫内膜TB。讨论 结核性腹膜炎的诊断总是很困难，尤其是没有肺脏异常病变的情况下，并且常常是在临时性诊断为卵巢癌而进行了不必要的手
5、术后才诊断明确，这是因为这两种病变的临床表现相似，CA125水平均增高，其超声表现也相似之处，如果不进行细致的超声检查，结核性腹膜炎很容易和卵巢癌混淆。本文中的几个病例最初根据其超声表现诊断为卵巢恶性肿瘤，其CA125水平升高也支持了此诊断。医学百事通，免费医生咨询 因此应该强调，CA125的升高和超声表现能误导诊断，而冰冻切片分析对于确定诊断避免不必要的手术是很重要的。部分结核性腹膜炎应该和卵巢癌相鉴别，尤其是那些不典型的恶性肿瘤病例或者有其他的证据提示TB的病例，比如胸片异常，或者患有HIV感染的病人。值得注意的是，即便没有提示TB的肺脏病变也不应该排除结核性腹膜炎的可能。本系列中的16例
6、病人中只有4例（16%）表现为胸片异常，而不象Wang等人所报道的35例结核性腹膜炎病人中35%的表现为胸片异常。根据本文和先前的报道，尽管TB没有特异性的唯一的或联合的特征，但如果发现腹水内出现隔膜，尤其是合并扩张症类型的腹水，及输卵管缩窄，其内出现低回声物质，以及腹膜增厚、网膜增厚或出现结节均高度提示结核性腹膜炎合并女性生殖道TB。知晓TB感染的超声声像图改变可以提高诊断的准确性，避免临床的误治和湿型TB的手术探查，另外也可以选择其他检查方式比如腹腔镜检查，至少应该在手术之前通过超声引导细针活检抽取腹水进行PCR检查以确定诊断。Demirkazik等人联合运用CT和超声检查发现如果发现腹膜
7、和网膜增厚，尤其是合并腹水内纤细可活动的分隔时强烈提示结核性腹膜炎。根据我们和Yapar等人的发现，盆腔TB的超声特征可以分为湿型（腹水）或干型（粘连）。16例病人中发现12例湿型TB，其特点是腹水内存在不完全的分隔、光点和多房性积液（尽管清亮的腹水通常也能合并结核性腹膜炎），以及腹膜或网膜增厚和容易误诊成卵巢癌的附件团块；少量的病例呈干型TB，其特点主要是附件团块、粘连和多房性积液，象是输卵管-卵巢脓肿或复合体。本研究提示这些超声特征的发现要比腹水分析、胸片、结核菌素实验和痰培养更中肯和实用。有意思的是，2利病人中发现了平行排列的琴弦佂，尽管很少出现，但可能是结核性腹膜炎的典型征象。另外，对
8、于那些经内科治疗无效的输卵管-卵巢脓肿的病人或者卵巢癌合并一些不常见的超声表现比如腹水中出现可活动的分隔或网格状、平行排列的琴弦佂或腹水中出现光点的病人应该考虑结核性腹膜炎。本研究的局限性包括其回顾性和病例数量相对较少，导致不能评估超声检查诊断盆腔TB的敏感性和准确性。另外还包括没有男性病例，也没有将不是TB的混合性腹水的病例包括在内，并且所有的病人仅仅是在泰国的一个医院就诊的。总之，结核性腹膜炎一般存在特征性的超声特征，包括（1）腹水内纤细的可活动的分隔，（2）腹膜或网膜增厚和（3）边界模糊的肿块。超声检查可以提供有价值的信息有助于进一步检查并可防止不必要的手术。图1 A，下腹部横切面扫描显
9、示腹水相对清晰，其内发现有不完全可活动的分隔（短箭头）。医学百事通，医生在线咨询：图1 B，另一病人下腹部横切面扫描显示腹水混浊，分隔相对增厚，有不完全的分隔，可活动（短箭头）。图2 A，右侧附件区的矢状旁面扫描显示积液呈多房性，有数个分隔，结节性肿块（短箭头）表明腹膜增厚或网膜增厚。图2 B，经阴道扫描显示左侧附件区边界模糊的混合性肿块（短箭头），表示腹膜或网膜增厚。图3 A，右侧附件区经腹部扫描显示被盆腔结构环绕的混合性肿块，其内有数个圆形的局限性积液（F），其大小不等，被增厚的束带或粘连（短箭头）分隔，象是一个输卵管-卵巢脓肿或复合体。图3 B，经腹部横切面扫描显示子宫后方的2个局限性积液区，被一增厚的粘连束带（短箭头）所分隔。盆腔壁和子宫后壁形成了这些积液的一个壁，象是盆腔脓肿。图4 A，经腹部横切面扫描显示腹水内分布广泛的网格样纤维带（短箭头）。图4 B，经下腹部横切面显示腹水内网格样纤维带。图5 A，经阴道超声显示陷凹内呈袋状的腹水，其内有大量密集的细小光点分布（B，膀胱）。图5 B，下腹部经腹横切面显示腹水内粗大光点和大量的点状回声浮动。图6 A，下腹部经腹正中矢状面扫查显示典型的平行排列的琴弦征（箭头）。图6 B，子宫上平面的经腹横切面显示腹水内平行排列的琴弦佂（箭头）。
