1、病例分享 病 史 患者男性，33岁，机械厂工人，未婚，因“突发胸痛1+小时”于晚上22:00入院，患者自述1+小时前无明显诱因睡觉时突发左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。既往史、个人史、家族史等均无特殊。第一印象：1.气胸？2.ACS？3.主动脉夹层？4.肺栓塞？5.颈肩神经痛？6.急性胃炎、胰腺炎?体格检查 查体：T：P：R：BP：SPO2：步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验阴性，胸廓无畸形，触、叩诊未做(),双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音、未
2、闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，体格检查 心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，脊柱四肢未见异常。查体没有给我更多的线索，觉得有点奇怪，追问病史：约5天前曾经“感冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，自服“感冒药”后症状基本缓解，ECG 第二印象：1.ACS?2.肺炎、胸膜炎？3.主动脉夹层？4.肺栓塞？5.气胸刚发生？依靠一些辅助检查 飞测全套：血常规、生化、血凝胸部CT入院诊断 1.胸痛待查：急性心包炎？心包炎心包疾病 pericardial disease 心包的结构和功能结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml）功能:固定心脏 减少心脏与周围组织的磨檫 防止邻近器
3、官疾病波及心脏 对血流动力学的有利影响：防止过多 的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系 心包疾病的分类 急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎的病理-1 早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性 急性心包炎的病理-2纤维蛋白性 渗出性 浆液纤维蛋白性 脓性 血性 急性心包炎 一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。二、病因：1.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立 克次体，我国尤以结核杆菌最常见。2.急性非特异性 3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节 炎；MI后综合征、心包切开后综
4、合征 及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等 4.肿瘤：原发性、继发性 5.代谢疾病：尿毒症、痛风 6.物理因素：外伤、放射性 7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主 动脉夹层、肺梗死、心包切开后 综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡 因胺等 三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋白性心包炎；当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml至2-3L不等，性质与病因有关，称为渗出性心包炎；数周数月后，渗液吸收、痊愈。
5、也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性心包病变。四、病理生理：正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层产生摩擦胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。大量渗液时脏层、壁层摩擦消失胸痛消失 心包内压血液回流至右心受阻周围V压 左室舒张受限左室舒张末期容量COBp心脏压塞表现 五、临床表现：1、纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：部位：心前区或胸骨后 可放射至左肩、左臂、颈部 性质：针刺样、闷痛，程度不一 诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重 体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊 特点为：部位：多位于心前区，以胸骨 左
6、缘第3、4肋间最明显 性质：粗糙 坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加 压更易听 呈三相性，即心房收缩、心室收缩 和心室舒张早期三个成分，但常呈 现心室收缩和舒张早期的双相性 持续时间：数小时数天数周。一旦渗液，心包摩擦音消失 2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区 或上腹部闷胀、乏力。体征：心浊音界向两侧增大 心尖博动减弱 心音遥远 Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹 水等 3.心脏压塞(cardiac tamponade)大量积液体征的基础上出现急性循环 衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒张
7、,静脉压显著上升，可达 300mmH2O以上；(2)SBp,DBp不变，脉压(pp)可出 现休克 (3)奇脉(pulsus paradoxus):为吸气时脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa(10mmHg)，呼气 时复原。（4）大量心包积液体征：出现Beck三 联征(血压突然下降、颈静脉怒 张、心音低弱)。六辅助检查-胸部X线纤维蛋白性心包炎：变化不大 渗出性心包炎：心影向两侧增大 烧瓶形心心尖四腔心切面示:心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕 辅助检查-心脏超声 AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高辅助检查-心电图 QRS低电压 常伴心动过速 无病理性Q波 辅助检查-心电图 心包活检：有助
8、于明确病因 实验室检查：白细胞升高，血沉升高等 辅助检查-其他 七、急性心包炎的主要病因类型 1.结核性心包炎 2.急性非特异性心包炎 3.肿瘤性心包炎 4.心脏损伤后综合征 5.化脓性心包炎 1.结核性心包炎：由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、ESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音 较少；心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈 血性，一般为中等或大量；抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对 防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。主要病因分型 2.急性非特异性心包炎：病因不明，可能与病毒感染或过 敏、自身免疫反应有关;是一种浆液纤维蛋白性心包炎；心前区疼痛明显，可有发热、呼
9、吸困难；心包摩擦音多见；心包渗液少，很少发生心脏压塞；激素治疗有效，本病可自愈，但 可反复发作.3.肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，主要源于支气管或 乳腺的恶性肿瘤；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；通常无明显胸痛；易出现心脏压塞；心包积液呈血性,积液抽出后又迅速 产生；心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。4.心脏损伤后综合征 可发生于心脏术后、AMI后 (Dressler综合征)、心脏创伤后；症状常在心脏创伤后2周或数月出 现，可反复发作；临床表现：发热、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有 WBC、ESR等；心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗出性；有自限性 治疗：休息、对症、激素治疗有效
10、5.化脓性心包炎 常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆 菌和肺炎球菌.原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见；心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转 为脓性；临床征象：高热、毒血症，可有心脏 压塞；心包穿刺是诊断本病的主要手段；治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。及心包 穿刺、活组织检查等对病因学作诊断2、鉴别诊断：1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包 摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与 AMI相鉴别。鉴别要点：.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上 .AMI伴有血清酶学的改变2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病(如 扩张性心肌病)鉴别，后者心衰时
11、可有心包 积液(多为漏出液)。鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心腔 扩大。九、治疗：1.病因治疗：抗炎、抗结核2.对症治疗：止痛3.心包穿刺：解除心脏压塞4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.心包切除术：主要指征为急性非特异性 心包炎有反复发作以至长期病残者十、预后：取决于病因。如：结核性心包炎如不积极治疗可演 变为慢性缩窄性心包炎 缩窄性心包炎（一）定义：是指心脏被致密厚实的纤维化 心包所包围，使之在心脏舒张 时不能充分扩张，致使心室舒 张期充盈受限而产生一系列循 环障碍的病征。（二）病因：1.结核性，最常见。2.化脓性心包炎或外伤性。3.心包肿瘤，急性非特异性心 包炎及放射性心包炎。
12、（三）病理：心包透明样变性、结核性 肉芽肿或干酪样病变。（四）病理生理：1、心室舒张期充盈受限心室舒张 期充盈 SV心率。2、上、下腔V回流受限静脉压 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿;可见 Kussmaul征。（五）临床表现:症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹 胀满或疼痛。体征:静脉压颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿;可见Kussmaul 征。心尖搏动不明显、心率增快，心 包叩击音。可有房颤。低血压、脉压下降。（六）实验室检查：1.X线：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小，钙化影。2.ECG：低电压，T 波低平或倒置。3.超声心动图：心包增厚，心室运动减低。4.心导管检查：压力增高。5.心包活检（七）诊断：临床症状，体征及辅助检查。（八）鉴别诊断：肝硬化，充血性心力衰 竭，结核性腹膜炎，限 制性心肌病。（九）治疗：心包切除术
