1、急性胰腺炎的护理要点 胡庆兰 女 56岁四个月前曾出现腹痛，主诉“右上腹痛4天，发热一天”缘患者四天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间中加重，无向它处放射。一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。既往患有“胆囊结石，胆囊炎”问题：问题：1.该例病人可能的诊断是什么？该例病人可能的诊断是什么？2.该做什么检查以明确诊断？该做什么检查以明确诊断？主要内容 掌握急性胰腺炎的定义及病因 熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏
2、死性胰腺炎病人进行抢救。急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。概述4西安交通大学 王文茹 虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于
3、渗液扩散可引起全腹痛。急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。掌握急性胰腺炎的定义及病因 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排
4、气，小便正常，体重无明显减轻。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。水肿型腹痛一般35天后缓解；血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。（3）防止低血容量性休克：极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。死亡率高达25%40%。急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%60%左右。【病因与发病
5、机制】【病因与发病机制】引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。病因1.胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】症状症状（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，腹痛常位于中
6、上腹，向腰背部呈带状放 水肿型腹痛一般35天后缓解；出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。（2 2）恶心、呕吐及腹胀：）恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。（3 3）发热：）发热：多数病人有中度以上发热，一般持续35天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4 4）水电解质及酸碱平衡紊乱：）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、
7、血钙降低。（5 5）低血压和休克：）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。2 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（2 2）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。体征体征1.腹膜
8、刺激征2.Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征:脐周围皮肤青紫色3.黄染4.腹部包块 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。3 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极
9、高。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；【其他护理诊断/问题】亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。Gullen征:脐周围皮肤青紫色5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。水肿型腹痛一般35天后缓解；应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿
10、或出血坏死有关。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。【其他护理诊断/问题】另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。2 2淀粉酶测定淀粉酶测定 血
11、清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 3 3血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4.C反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。5 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血 糖 升 高 较 常 见，持 久 空 腹 血 糖 高 于10mmol/
12、L 反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。6 6影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。【诊断要点】【诊断要点】有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。【治疗要点】【治疗要点】治疗的原则为 减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。2重症急性胰腺炎的治疗要点 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；（1）轻症急性胰腺炎：注意根据病人脱水程度、年龄和心
13、肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症 一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放 掌握急性胰腺炎的定义及病因 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸但尿淀粉酶受病人尿量的影响（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，既往患有“胆囊结石，胆囊炎”重型:现代化监护+现代化复苏死亡率高达25%40%。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。多数病人有中度以上发热，一般持续35天。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并
14、发感染和消化道出血等。死亡率高达25%40%。急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。1 1轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2 2重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅
15、用于重症胰腺炎的早期。3 3其他治疗其他治疗（1）并发症的处理；（2）中医治疗；（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手术治疗。【常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施问题、措施及依据】及依据】1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病
16、人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。2重症急性胰腺炎的治疗要
17、点 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。掌握急性胰腺炎的定义及病因腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（1）轻症急性胰腺炎：有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；（4）水电解质及酸碱平衡紊乱：出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，2恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重
18、病情。【其他护理诊断/问题】死亡率高达25%40%。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（2 2）维持水、电解质平衡：）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（3 3）防止低血容量性休克）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 快建立静脉通路，必
19、要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。【其他护理诊断【其他护理诊断/问题】问题】1体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。3潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。4知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。【健康指导】【健康指导】1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免
20、暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。【预后】【预后】水肿型预后良好，常在一周内恢复。急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%60%左右。如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）重症急性胰腺炎：2恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水
21、肿、充血和炎性细胞浸润等改变；全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消
22、化道出血等。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 腹痛剧烈者可给予哌替啶；（2）重症急性胰腺炎：应避免刺激强、
23、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；1轻症急性胰腺炎的治疗要点2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。既往患有“胆囊结石，胆囊炎”死亡率高达25%40%。抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；3潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。75mmol/L则预后不良。腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗轻型:禁食+补液+对症治疗重型:现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗
