1、急诊成人社区获得行肺炎诊治专家共识住院住院CAP患者患者10-20%入住入住ICU30%最终将死亡最终将死亡死亡率门诊患者 1%住院患者 10%-14%入住ICU患者 30%-40%CAP概述概述肺炎1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis.2000 Oct;31(4)1008-112.File TM Jr,Marrie TJ.Postgrad Med.2010 Mar;122(2):130-41.3.W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1iii55头孢菌素类（如头孢曲松等）联合大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸
2、喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）对CAP可选择的抗菌药物主要有三大类：-内酰胺类、大环 内酯类和呼吸喹诺酮类、主要标准：气管插管机械通气；肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等）；或PO2 60mmHg（无给氧）免疫抑制状态（疾病所致或使用棉衣抑制剂治疗）（优选）急诊成人社区获得行肺炎诊治专家共识休克、或合并严重低氧的患者起始整个治疗后4-6周，需对CAP患者进行胸部X线或CT检查，再次评价肺部病灶吸收情况无脾、免疫低下或使用免疫抑制剂、过去3个月内曾、次要标准：呼吸频率30次/分；痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等）；结构性肺疾病（如支气管扩张、头孢
3、菌素类（如头孢呋辛、头孢地尼等）联合大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素等）经验性治疗48-72h后2周，如病情需要部分患者疗程可达3周具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖甙类和阿奇霉素、痰细菌学检查标本的采集：采集：抗生素治疗前、漱口、深咳嗽；标本的选择可根据感染的部位和可能病原体取痰、BALF、尿、粪、脑脊液、或胸腔积液Ishiguro T,et al.Intern Med.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1
4、.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者祛邪为主，一般疏风清热、解毒消肿、散结利咽等病情不稳定，处于变化中；结构性肺疾病（如支气管扩张、确定：血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFU/ml（半定量培养+
5、），BALF标本 104 CFU/ml（），防污染毛刷或防污染BALF标本 103 CFU/ml（）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128嗜肺军团菌型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）意识障碍、定向障碍；临床确定的判断标准包括：头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢地
6、尼等）联合大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素等）Ishiguro T,et al.诊断尚不能确立；皮质激素治疗，营养不良主要包括两种形式：进展性肺炎，72h内进展为急性呼吸衰竭需要呼吸机支持或脓毒性休克对治疗无反应，不能达到临床稳定标准、有基础疾病或近三个月曾用抗生素，给予如下方案原学检查结果，继续原有治疗方案支气管解痉药-2肾上腺素受体兴奋剂肾上腺皮质激素黄嘌呤类药物：氨茶碱；、主要标准：气管插管机械通气；有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者一般（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性肺疾病，如严重慢性阻塞性肺病，严重肺间质纤维化等；入住ICU患者 30%-40%有铜绿假单胞菌感染风险的重
7、度CAP患者一般急诊初始经验性抗感染治疗方案推荐见下诊断尚不能确立；急诊医师要在第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验性治疗方案，是个巨大的挑战血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16（微量免疫荧光法）；不具备及时随诊的条件呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）后 续 处 置、次要标准：呼吸频率30次/分；结构性肺疾病（如支气管扩张、次要标准：呼吸频率30次/分；4、病情进展恶化的患者，除了常规监测痰培养及肺部影像学改变外，尚需进行支气管镜检查，此检查对治疗失败的患者具有重要意义满足以下（1）（4）中两项或两项以上标准，起始病情危重：如双侧或累及多叶的
8、肺炎、或合并其中兼具有铜绿假单胞菌感染危险因素和高度耐药肺炎链球菌感染可能的重症CAP患者，推荐使用对于该两种细菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南和美罗培南概念：经治疗后体温下降，呼吸道症状改善，反应感染严重程度的生物指标如血WBC、CRP及PCT水平等恢复，临床一般情况改善，达到临床稳定，认为治疗有效经验性治疗48-72h后2、宿主构成情况的变迁，比如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者的明显增多，使致病微生物的推断更加困难，而且病情严重、进展迅速、治疗困难、主要病原学标本的采集：呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）SBP90mmHg；呼吸喹诺酮类（如左
9、氧氟沙星、莫西沙星等）耐药性肺炎链球菌感染的危险因素有：基础疾病包括：慢性心、肺、肝、神疾病；糖尿病；酗酒；恶性肿瘤；脾脏缺如；免疫抑制；3个月内应用过抗生素无铜绿假单胞菌感染危险因素具有铜绿假单胞菌感染危险因素近年来，肺炎支原体对于大环内酯类药物耐药问题受到关注，国内外均有报道、既往健康，无耐药肺炎链球菌（DRSP）危险因素，给予如下方案具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖甙类和阿奇霉素病原菌因素：如非典型病原体（如军团菌型肺炎等）经验性治疗48-72h后其他病原学检查方法：经纤维支气管镜毛刷或支气管肺泡灌洗液培养，血、胸腔渗出液培养，经皮、肺穿刺针吸或开胸肺组织检查，免疫学方法如肺炎支
10、原体、衣原体、军团菌等的血清学抗体试验，以及分子生物学方法近来证据表明，早期序贯File TM Jr,Marrie TJ.恶性实体肿瘤或血液病；急诊初始经验性抗感染治疗方案推荐不具备及时随诊的条件 PLT100109/L；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024W S Lim,et al.以往指南根据病情严重程度及致病菌类型推荐抗菌药物7-21d不等本共识旨在充分总结国内外对CAP的研究结果，并结合急诊科专家经验，对急诊成人CAP临床诊治提出建议，并推荐了初始经验性抗菌治疗方案三、病 原 学 诊 断急诊医师应更多地借助于胸部影像学检查支气管解痉药-
11、2肾上腺素受体兴奋剂肾上腺皮质激素黄嘌呤类药物：氨茶碱；经验性治疗48-72h后 具有 其中兼具有铜绿假单胞菌感染危险因素和高度耐药肺炎链球菌感染可能的重症CAP患者，推荐使用对于该两种细菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等）；长期气管切开和/或机械通气及肺炎发病前使用抗生素皮质激素治疗，营养不良长期住院粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等经验性治疗48-72h后 应对患者的治疗 反应进行评估 评价内容临床症状生化指标（包括反应感染严重程度的生物标志物一般情况临床症状病原学及患者对治疗的耐受性必要时结合肺部影像学变
12、化建议对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明细改善的患者，建议调整治疗方案，若无明确禁忌症，改为喹诺酮类或四环素类、入住ICU患者，推荐联合用药方案（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性肺疾病，如严重慢性阻塞性肺病，严重肺间质纤维化等；致病微生物的流行病学分布和耐药性有很强的区域型特性，同时不同患者间的个体差异也很大，因此，该推荐意见不能代替临床医生对每一个患者做出最适宜的个体化决策，仅供临床医生参考。长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍；、确定：血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFU/ml（半定量培养+），BA
13、LF标本 104 CFU/ml（），防污染毛刷或防污染BALF标本 103 CFU/ml（）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128嗜肺军团菌型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）不具备及时随诊的条件头孢菌素类（如头孢曲松等）联合大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素
14、等）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）SaO290%；生化指标（包括反应感染严重程度的生物标志物药物治疗）与持续静脉用 Pao2/Fio2 250；结构性肺疾病（如支气管扩张、病情不稳定，处于变化中；铜绿假单胞菌感染危险因素血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16（微量免疫荧光法）；其他病原学检查方法：经纤维支气管镜毛刷或支气管肺泡灌洗液培养，血、胸腔渗出液培养，经皮、肺穿刺针吸或开胸肺组织检查，免疫学方法如肺炎支原体、衣原体、军团菌等的血清学抗体试验，以及分子生物学方法皮质激素治疗，营养不良（4）存在以下实验室和影像学异常之一：WBC自主呼吸时Pao260mmH
15、g，Pao2/Fio2 300或Paco250mmHg；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖甙类和阿奇霉素 初始治疗后，症状明显改善者可不参考病原学检查结果，继续原有治疗方案达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗达到临床稳定、能接受口服且无意识障碍的患者，在序贯治疗当天予以出院是安全可行的近来证据表明，早期序贯治疗（指初始静脉应用抗菌药物治疗2-4d改为口服药物治疗）与持续静脉用药疗效相当，能缩短患者住院时间，减少医疗费用约6%-15%的CAP患者会出现初始治疗失败，其原因如下起始病情危重：如双侧或累及多叶的肺炎、或合并休克、或合并严
16、重低氧的患者起始疾病的严重程度是早期或后期治疗失败的独立危险因素宿主因素：年龄65岁、存在并发症（慢性心脏、肺、肝、肾脏疾病）、糖尿病、嗜酒、恶性肿瘤、无脾、免疫低下或使用免疫抑制剂、过去3个月内曾使用抗菌药物等病原菌因素：如非典型病原体（如军团菌型肺炎等）治疗失败的危险因素单纯需住院的轻中度CAP患者5-7d无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者8-10d有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者一般2周，如病情需要部分患者疗程可达3周有学者将治疗需要更改抗菌药物、出现脓胸、迁徙性病灶等并发症也认为是治疗失败有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者一般经验性治疗48-72h后具有铜绿假单胞菌感染危
17、险因素本共识旨在充分总结国内外对CAP的研究结果，并结合急诊科专家经验，对急诊成人CAP临床诊治提出建议，并推荐了初始经验性抗菌治疗方案近来证据表明，早期序贯同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂2、宿主构成情况的变迁，比如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者的明显增多，使致病微生物的推断更加困难，而且病情严重、进展迅速、治疗困难、确定：血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFU/ml（半定量培养+），BALF标本 104 CFU/ml（），防污染毛刷或防污染BALF标本 103 CFU/ml（）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜
18、肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128嗜肺军团菌型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢地尼等）联合大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素等）初始治疗后，症状明显改善者可不参考病合格痰标本培养优势菌中度以上生长（）；2、宿主构成情况的变迁，比如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的
19、免疫缺陷患者的明显增多，使致病微生物的推断更加困难，而且病情严重、进展迅速、治疗困难厄他培南联合阿奇霉素（此方案适用于疑有多重耐药肠杆菌科细菌如超广谱-内酰胺酶和/或AMPs酶和厌氧菌导致的严重CAP、主要标准：气管插管机械通气；5、重新评估时尚需考虑是否有非感染因素、痰细菌学检查标本的采集：采集：抗生素治疗前、漱口、深咳嗽；本共识旨在充分总结国内外对CAP的研究结果，并结合急诊科专家经验，对急诊成人CAP临床诊治提出建议，并推荐了初始经验性抗菌治疗方案诊断尚不能确立；其他病原学检查方法：经纤维支气管镜毛刷或支气管肺泡灌洗液培养，血、胸腔渗出液培养，经皮、肺穿刺针吸或开胸肺组织检查，免疫学方法如肺炎支原体、衣原体、军团菌等的血清学抗体试验，以及分子生物学方法不常见的为CA-MRSA、不动杆菌属及特殊致病菌如真菌、SARS冠状病毒、人禽流感病毒等；CAP患者对规范化抗菌治疗反应欠佳是常见的临床问题消散延迟性肺炎：免疫健全的肺炎患者经抗生素治疗后热退、症状改善，而第4周胸部X线异常的消散不足50%不消散肺炎：免疫健全的肺炎患者经通常视为有效的抗菌治疗，临床症状和X线异常持续1个月进展性肺炎：预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染
