1、 401床，孙百恩，男性，床，孙百恩，男性，54岁，浙江嘉兴人岁，浙江嘉兴人.患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐渐加重的趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部渐加重的
2、趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部B超示：胆超示：胆囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊拟拟“慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎”2011-12-20日收住入院。日收住入院。入院诊断：西医入院诊断：西医-慢性结石性胆囊炎，中医慢性结石性胆囊炎，中医-胁痛（胁痛（肝胆湿热）肝胆湿热）.病史病史体格检查体格检查v入院查体：入院查体：T：36.1，P：72次分，次分，R：19次次分，分，BP：11272mmHg神清，精神可，全身神清，精神可，全身皮肤巩
3、膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无及肿大，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，右上腹轻压痛，未见肠型及蠕动波，未及包块，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，无肌紧张，全腹无反跳痛，无肌紧张，Morphy征阴性，肝征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹余处无压痛，听诊脾肋下未及，肝区无叩痛，腹余处无压痛，听诊肠鸣音无亢进移动性浊音阴性
4、，双下肢无浮肿。肠鸣音无亢进移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌红苔黄脉弦滑。舌红苔黄脉弦滑。个人史个人史v 患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良好，既往健康状况一般，好，既往健康状况一般，2年前因年前因“肺隔离症肺隔离症”在嘉兴市武在嘉兴市武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手术警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟10年年*半包每天。酒饮酒半包每天。酒饮酒15年年*白酒半斤），无肥腻饮食嗜好。白酒半斤），无肥腻饮食嗜
5、好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒品、药预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及工业毒物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，等慢性疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有家族性、但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器官疾病史，遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器官
6、疾病史，否认重大外伤史。否认重大外伤史。v 家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。患者入院后予外科患者入院后予外科级护理。低脂饮食、各项级护理。低脂饮食、各项术前常规检查、择期手术治疗。术前常规检查、择期手术治疗。v 根据患者病情提出以下根据患者病情提出以下护理诊断护理诊断vP1:疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关致胆囊强烈收缩有关vP2:知识缺乏知识缺乏 与对疾病知识不了解有关与对疾病知识不了解有关vP3:焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关v1、
7、减轻或控制疼痛、减轻或控制疼痛 加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关 因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。卧床休息：舒适体位，深呼吸卧床休息：舒适体位，深呼吸 合理饮食：清淡忌油腻合理饮食：清淡忌油腻 药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药v2、提供相关知识、提供相关知识 介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。v3、心理护理、心理护理 了
8、解病人有无烦躁不安、焦虑恐惧等心理，根据具体情况了解病人有无烦躁不安、焦虑恐惧等心理，根据具体情况予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。根据患者情况提出以下根据患者情况提出以下护理诊断护理诊断 vP4:清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关咳嗽有关vP5:疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关vP6:有体液不足的危险有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关与禁食、术中体液丢失有关vP7:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关与术后禁食有关vP8:活动无耐力活动
9、无耐力vP9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、出血、胆瘘、感染、肝功能不全、胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反 应、胆汁性反流性胃炎应、胆汁性反流性胃炎 护理措施护理措施5、切口敷料：保持清、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，洁干燥，如有渗出，观察性质，并及时报观察性质，并及时报告医生给以换药。告医生给以换药。6、呼吸道管理：指导、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动，并鼓励深呼吸运动，并 数时警惕腹腔内出血数时警惕腹腔内出血的可能。一旦发生胆的可能。一旦发生胆瘘或出血应及时通知瘘或出血应及时通知医生处理。医生处理。病程记录
10、病程记录 :5863次分 R:1920次分 BP:114 132 8088mmHg SPO2 98%100%。测体温：测体温：T:35.936.3胆瘘、感染、肝功能不全、胆瘘、感染、肝功能不全、胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。讨论（讨论（Discussion）正常成人每日分泌胆汁正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。有一定粘性。胆汁的生理功能：胆汁的生理功能：乳化脂肪乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生抑制肠内致病菌生长和内毒素
11、生成成 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸 胆囊的功能胆囊的功能 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排出胆汁排出胆汁 分泌功能分泌功能 体征：腹部压痛 黄疸（1025的病人出现轻度黄 疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎慢性胆囊炎 症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等 右上腹和肩背部隐痛Charcot三联症三联症v腹痛腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。v寒战、高热寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型v黄疸黄疸Reynolds五联症五联症vCharcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现
12、每日分泌胆汁每日分泌胆汁8001200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。有一定粘性。2、术后、术后24h内引流量约为内引流量约为300500ml，恢复进食后可有，恢复进食后可有600700ml，以后逐渐减少至每日，以后逐渐减少至每日200ml左右。左右。3、术后、术后12日日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。亮。拔管的护理 1、若、若12日日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经腹痛、黄疸等症状，可经h充分引流造影剂后，充分引流造影剂后，再次再次
13、夹管夹管23日日，病人无不适即可拔，病人无不适即可拔管。管。2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。日内可自行闭合。3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管滑脱了怎么办？管滑脱了怎么办？v 滑脱原因滑脱原因：(1)病人术后出现精神障碍精神障碍而自行拔除。(2)缝线缝线未予适当固定。病人由于长期带管,皮肤 固定线极易 松动、脱落,若未能及时予以纠正就可能带动T 管一起滑脱。(3)肝外胆道存在梗阻梗阻,致胆道内压力升高v 预防为主：术后将T管妥善固定在腹壁上，对不合作患者，应有专人守 护。同时在围手术期，医护人
14、员还要向患者和陪人反复强调各种引流管的重要性。在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护v 若不慎滑脱若不慎滑脱：报告医生 观察腹部情况 重新置管胆道镜术后胆道镜术后T 管脱出的处理方法管脱出的处理方法v 对全脱位全脱位者,如脱出时间在数小时内数小时内,可直接重新放置T 管或导尿管,一般常可获得成功。如脱出时间在12h 以上以上,由于肉芽生长和充填,致使窦道口狭窄或闭合,直接插入引流管困难,此时可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道,然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h 以上以上,一般窦道虽然已完全闭合,但此时窦道内肉芽组织松脆,重新置管比较困难,但仍有成功的可能,可先试行用造影管插入
15、窦道,在X线引导下注入造影剂,观察胆道是否显影。如胆管显影,经造影管放入导丝,用扩张子逐级扩张窦道,直至能够放入胆道镜为止。v 对半脱位半脱位者,因T 管尚有部分留在窦道内,故不易早期发现。拔出T 管后,窦道口无胆汁流出,胆道镜检查方见窦道呈盲管状,无法进入胆管。此时应在胆道镜直视下用取石网棍探寻通向胆管之开口,待插入取石网后,引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难,也可在X 线引导下操作,定能获得成功。中国内镜杂志中国内镜杂志China Journal of Endoscopy 腹腔镜手术腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。传统方法是在病人腰部作几个
16、1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。特点及优势特点及优势 1、腹腔镜手术是真正微创微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观美观。4、戳孔感染感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少少。5、腹腔镜手术对
17、腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少减少了术后肠粘连肠粘连的因素。6、一般采用全麻，各项监护完备，安全安全性大为增加。7、术后可早期下床早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。促进肛门排气：v 足三里 【定位】犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指 【主治】胃肠病证；下肢痿痹证；神志病等 【保健作用】足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，为历代医家所推崇的养生保健要穴。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏
18、六腑赖之充养，是生命的根本。所以，调补脾胃的重要穴位足三里可以补益气血，扶正培元，达到保健防病、强身健体的目的。唐代王焘在其所编著的外台秘要中如是说：“凡人年三十以上，若不灸三里，则令人气上眼暗，以三里下气。”日本古人有“莫与不灸足三里者同行”之说。中国民间甚至流传着“灸一次足三里等于补一只老母鸡”的说法。肺隔离症肺隔离症v肺隔离症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，占肺部疾病的0.15%6.4%，占肺切除的1.1%1.8%。为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块隔离肺可有自己的支气管。分为叶内型和叶外型，前者位于脏胸膜组织内，
19、其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通临床多见；后者被自己的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外，囊腔与正常支气管不相通。外四病区后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
