1、精选课件1 新生儿坏死性小肠结肠炎精选课件2精选课件3精选课件4精选课件5概述l新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病l临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现lX线：以肠壁囊样积气为特征性的表现l发病率：每1000个活产婴儿中发病13人，90%发生于早产儿，l发病时间：通常发生在生后310天（从生后24小时至3个月）l病死率：1050l预后：存活者可留有短肠综合征精选课件6病因及发病机制l缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤 l早产早产l感染及炎症因素感染及炎症因素 危险因素危险因素 精选课件7缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤l选择性的内脏缺血选择性的内脏缺血l动脉导管未闭动脉
2、导管未闭l喂养因素喂养因素l红细胞增多症红细胞增多症精选课件8早产早产lNEC多发生在1500g以下的早产儿 l免疫功能低下 l胃肠道发育不成熟，黏膜通透性高、运动障碍或静止精选课件9感染及炎症因素感染及炎症因素l虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。l免疫球蛋白能有效预防NEC的发生NEC与感染的关系非常密切与感染的关系非常密切精选课件10危险因素危险因素 l早产早产 l围产期窒息围产期窒息 l呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征l脐插管术脐插管术 l低体温低体温 l休
3、克休克 l缺氧缺氧 l动脉导管未闭动脉导管未闭 l青紫型先天性心脏病青紫型先天性心脏病 l红细胞增多症红细胞增多症 l血小板增多症血小板增多症 l贫血贫血 l交换输血交换输血 l先天性胃肠道畸形先天性胃肠道畸形 l慢性腹泻慢性腹泻 l非母乳的配方乳非母乳的配方乳 l鼻空肠喂养鼻空肠喂养 l高渗配方乳高渗配方乳 l喂养量过多增加过快喂养量过多增加过快 l流行期间住院流行期间住院 l坏死性细菌的肠道移位坏死性细菌的肠道移位 精选课件11NECNEC相关的症状和体征相关的症状和体征 胃肠道胃肠道l腹胀l肠鸣减弱 l喂养不耐受l胃排空延迟l呕吐l大便性状改变或腹泻l潜隐的或肉眼可见的便血 l腹部触痛腹
4、部触痛l腹部团块腹部团块 l腹壁发红腹壁发红 全身症状全身症状l体温不稳定l反应差l呼吸暂停或呼吸困难 l酸中毒（代谢性或呼吸性）l血糖不稳定血糖不稳定 l灌注不足或休克灌注不足或休克 l弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）精选课件12腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状精选课件13突发性突发性NECNEC与隐匿性与隐匿性NECNEC的比较的比较突发的突发的NECNEC l足月儿或早产儿足月儿或早产儿 l急性进展性的病情恶化急性进展性的病情恶化
5、l明显腹胀明显腹胀l呼吸困难呼吸困难l休克、酸中毒、休克、酸中毒、DICDICl血培养阳性血培养阳性 隐匿的隐匿的NECNECl通常为早产儿通常为早产儿 l1212天的渐进期天的渐进期 l喂养不耐受喂养不耐受 l大便性状改变大便性状改变 l间歇性腹胀间歇性腹胀 l大便潜血大便潜血 精选课件14临床分期临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统 lIA期可疑期可疑NEClIB期临床期临床NEClA期确诊期确诊NEC（轻度）（轻度）lB期确诊期确诊NEC（中度）（中度）lA期进展期期进展期NEC（重度，肠完整无损）（重度，肠完整无损）lB期进展期期进展期NEC（重度，肠穿孔）（重度，肠穿孔）精选课件
6、15IAIA期可疑期可疑NECNEC l全身症状全身症状 ：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡l肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）l放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻l治疗：治疗：NPONPO，在培养之前使用抗生素三天，在培养之前使用抗生素三天.精选课件16IBIB期临床期临床NECNEC l全身症状：同全身症状：同IAIA期期 l肠道症状：直肠中排出鲜血肠道症状：直肠中排出鲜血 l放射线：同放射线：同IAIA期期 l治疗：同治疗：同I
7、AIA期期 精选课件17AA期确诊期确诊NECNEC（轻度）（轻度）l全身症状：同全身症状：同IAIA期期 l肠道症状：同肠道症状：同IAIA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-+/-l放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征 l治疗：治疗：NPONPO，在，在24482448小时内如果检查是正常的，抗生素使用小时内如果检查是正常的，抗生素使用710710天天 精选课件18BB期确诊期确诊NECNEC（中度）（中度）l全身症状：同全身症状：同AA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症症 l肠道症状：同
8、肠道症状：同AA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-+/-腹腹部蜂窝织炎或右下部蜂窝织炎或右下1/41/4肿块肿块l放射学症状：同放射学症状：同AA期，加上门静脉积气，期，加上门静脉积气，+/-+/-腹水腹水 l治疗：治疗：NPONPO，抗生素使用，抗生素使用1414天，纠正酸中毒天，纠正酸中毒 精选课件19AA期进展期期进展期NECNECl全身症状：同全身症状：同BB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，性酸中毒，DICDIC，中性粒细胞减少症，中性粒细胞减少症l肠道症状：同肠道症状：同BB
9、期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀l放射学：同放射学：同BB期，加上明确的腹水表现期，加上明确的腹水表现 l治疗：同治疗：同BB期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术疗，放液性腹穿刺术。精选课件20BB期进展期期进展期NECNEC l全身症状：同全身症状：同AA期期l肠道症状：同肠道症状：同AA期期 l放射学症状：同放射学症状：同BB期，加上气腹期，加上气腹 l治疗：同上，加上外科干预治疗：同上，加上外科干预 精选课件21临床表现临床表现III A期期II B期期II A期
10、期I期期喂养不耐受、反复胃喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性潴留、大便隐血阳性显著腹胀显著腹胀肠鸣音消失肠鸣音消失肉眼血便肉眼血便腹胀加重腹胀加重腹壁、腹肌紧张腹壁、腹肌紧张可触及包块可触及包块腹壁弥漫性腹壁弥漫性水肿、红斑、水肿、红斑、变色、硬结变色、硬结III B期期腹壁紧腹壁紧张张变色变色腹水腹水精选课件22诊诊 断断 l临床表现临床表现l实验室数据：实验室数据：白细胞增多、白细胞增多、CRPCRP升高、血小板减少、电解质紊升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等乱、酸中毒、血培养阳性等lX X线腹部平片：线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征肠间隙增宽、肠壁积气征 、门静脉系统
11、内出现、门静脉系统内出现气体（气体（PVAPVA），），气腹气腹 精选课件23辅助检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。态改变。精选课件24X线检查 l1.早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；普遍胀气；l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；规则或狭窄变细；l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；）肠粘膜
12、及肠间隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。）胃泡多中度胀气部分有储留液。l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。水肿、出血、坏死。精选课件25X线检查 l2.进展期 呈现典型呈现典型NEC的的X线征。线征。l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。梯状改变，提示病变累及肌层。l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。串珠状积气在粘膜下及浆膜下
13、合并存在。l3）门静脉积气影；）门静脉积气影；l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。腹膜外积气或胃壁积气影像。l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。腔内有积液，可见下腹部密度较深。精选课件26精选课件27精选课件28l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气精选课件29精选课件30l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气精选课件31精选课件32l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气 精选课件33精选课件34实验室检查：l1 粪便检查粪便检查 l 潜血试验多阳性潜血试验多阳性，粪便培
14、养细，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。细胞、白细胞。精选课件35实验室检查：l2 血象血象 l 白细胞增高，有核左移现象，白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。血小板多降低。精选课件36实验室检查：l3 血培养血培养 l 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。与粪便培养可得一致细菌。精选课件37实验室检查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。穿刺液涂片及培养大多为杆菌。精选课件38实验室检查：l5 腹部腹部B超超 l 有
15、时可见肝实质及门脉内间歇有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。和炎性团快。精选课件39实验室检查：l6 超声心动图超声心动图 l 有时可见下腔静脉内有微小气有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。泡进入右心室。精选课件40 鉴别诊断鉴别诊断l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹l机械性肠梗阻机械性肠梗阻l先天性巨结肠先天性巨结肠l新生儿出血症新生儿出血症 精选课件41基本治疗方案基本治疗方案1禁禁食食肠肠外外营营养养43监测生命体征、监测生命体征、腹围、胃肠出血腹围、胃肠出血情况情况抗生素抗生素5监测出入水量监测出入水量62胃胃肠肠减减压压监测实
16、验室指标监测实验室指标7放射学检查放射学检查精选课件42治治 疗疗 l1一般护理：一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化精选课件43治治 疗疗 2 禁食胃肠减压 绝对禁食新生儿胃肠减压精选课件44治治 疗疗 3足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸供电解质精选课件45治治 疗疗 4 4抗生素治疗：抗生素治疗：针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌首选庆大霉素和三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。厌氧菌感染时加甲硝唑疗程见分期。精选课件46治治 疗疗 5 5胃肠道外全静脉
17、营养胃肠道外全静脉营养 （TPNTPN）：）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6 6纠正血小板减少纠正血小板减少7 7气管插管及机械通气：气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢如果患儿有呼吸暂停和心律减慢9 9腹膜引流腹膜引流精选课件47l外科治疗外科治疗指征1气腹：2明显腹膜炎体征；3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等 治治 疗疗精选课件48预后预后 早产伴肠壁积气和门脉积气l死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%l存活者有25%35%可发生肠狭窄 l远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇
18、沉着病及肠囊肿形成 精选课件49预防预防 l预防早产预防早产l提倡母乳喂养提倡母乳喂养l产前使用糖皮质激素产前使用糖皮质激素 l口服免疫球蛋白口服免疫球蛋白 l执行严格控制感染的措施，限制高渗药物执行严格控制感染的措施，限制高渗药物精选课件50预防：l1 预防早产。预防早产。精选课件51预防：l2 提倡母乳喂养，必须人工喂养者提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生量的喂养方案以降低发生NEC的危的危险。险。精选课件52预防：l3 孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠
19、道酶动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在出生后给以地塞米松出生后给以地塞米松2mg/kg.d静注，静注，也可降低也可降低NEC的发病率及死亡率。的发病率及死亡率。精选课件53护理诊断护理诊断l1体温过高体温过高 与细菌毒素有关与细菌毒素有关l2腹痛、腹胀腹痛、腹胀 与肠壁组织坏死、感染有关与肠壁组织坏死、感染有关l3腹泻腹泻 与肠道炎症有关与肠道炎症有关 l4体液不足体液不足 与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有 关关l5营养不足营养不足
20、 与腹泻、呕吐、长期禁食有关与腹泻、呕吐、长期禁食有关l6潜在并发症潜在并发症 休克休克 与血容量下降、微循环障与血容量下降、微循环障 碍有关碍有关 精选课件54护理措施护理措施 l 1 监测体温监测体温 根据监测结果给予相应的物理降根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。温或药物降温。精选课件55护理措施护理措施 l 2 减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 立即禁食，肠立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床
21、单偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。精选课件56护理措施护理措施 l 3 每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。精选课件57护理措施护理措施 l 4 补充液体，维持营养补充液体，维持营养 禁食期间以静脉维持禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从
22、水开始，开始阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或只喂开水或5%葡萄糖水，喂葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为奶开始，初为3-5ML，以后每次增加，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。况，发现异常立即与医生取得联系。精选课件58护理措施护理措施 l 5补液期间应建立良好的静脉通路，合理安补液期间应建立良好的静脉通路，合理安排滴速，准确记录排滴速，准确记录24小时出入量。小时出入量。精选
23、课件59护理措施护理措施 l 6 密切观察病情密切观察病情 当患儿出现脉搏细数、血当患儿出现脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正确留取标本送验确留取标本送验精选课件60感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
