1、概述 定义：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。*由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，故肺炎也包括肺间质的炎症，其英文前者常用pneumonia,后者用pneumonitis老年人肺炎的易感因素主要有：老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。x 老年人防御和免疫功能减退
2、在衰老过程中，皮肤粘膜的屏障作用减弱；免疫衰老是老年人肺炎发病病死率增高的重要原因之一，可能与T细胞在免疫应答中作用减弱；同时体液免疫水平的降低有关。口咽部定植菌增加 正常口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种情况下能阻止致病菌的寄居，如G-杆菌仅为暂时性出现，且发生率低于2%，65岁以上的老年人G-杆菌分离率可达20%，其他致病菌的发现率亦有所增加。上呼吸道寄生菌的吸入是引起肺部感染的主要途经。老年人肺炎发病机理口咽部细菌繁殖增多 衰弱、呼吸系统基础疾病、瘫痪、肿瘤、用广谱抗菌素者 临床表现 老年人肺炎临床症状特点：*多发生于基础疾病之上多发生于基础疾病之上；*临床症状不典型
3、；临床症状不典型；*非呼吸道症状有时却较为突出；非呼吸道症状有时却较为突出；*神经系统症状；神经系统症状；症状和体征 突然起病、咳嗽、咯痰、发热、胸痛和肺实变体征这些年青人原发肺炎的临床表现在老年人少见。上述任何一种表现均可出现，但通常不明显，而且起病隐袭，表现为非特异的健康状况恶化。常以“老年病人”的公式出现：意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，尚有嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热，以及伴发其他疾病。肺炎易被其他疾病的临床表现所掩盖。诊断 临床诊断：中华医学命会1999提出的社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南（草案）中CA
4、P、HAP和重症肺炎的诊断标准。CAP的临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性罗音。WBC10109/L或10109/L伴或不伴有核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断依据 以上下14项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。HAP的临床诊断 依据 患者入院时不存在，亦不处在感染潜伏期，而于48小时后在医院内发生的肺炎。临床诊断同CAP。重症肺炎的临床诊断 依据 当
5、患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断 为重症肺炎：意识障碍；呼吸频率30次/分；PaO260mmHg、PO2/FiO2300,需要机械通气治疗；血压90/60mmHg;重症肺炎的临床诊断 依据 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；少尿：尿量20ml/h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗；存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。以上肺炎晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。病原学诊断 痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格的痰标本：多形核细胞25/低倍视野，鳞状上皮细胞10/低倍视野。
6、痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价值。痰培养对肺炎诊断的可信性很小，由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反复查痰，提高可信性。X线诊断 胸部X线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断 表现以小叶性岳炎或支气管肺炎居多，约占80%其次为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部 平片是肺浸润和肺炎的重要方法。肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。血培养 大约10%的老年人肺炎患者血培养可分离到特异病原体，并且很少对治疗引起误导。侵袭性检查
7、纤维支气管镜(fibreoptic bronchoscopy)检查 经胸壁针吸（transthoracic needle aspiration,TNA)采样 经气管吸引（transtracheal aspiration,TTA)采样其它实验室检查 血清学检查 DNA探针和PCR技术 血气分析 血生化检查老年人肺炎的鉴别诊断 与充血性心衰时肺部阴影的鉴别 与肺栓塞引起周围肺野的节段性均匀的浸润，貌似肺炎 与肺出血鉴别 与肺不张引起肺泡浸润鉴别治疗 目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 注意饮食与营养、适当活动或卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱二、抗感染治
8、疗 抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药 老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力；抗生素与老年人常用的治疗，如华法令、洋地黄之间存在着多种潜在的相与作用，均应注意；应注意与年龄有关的抗生素相关性肠炎；三、抗生素的选择 抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。得到病原学特异信息后，诺病情无改善，则需更换抗生素。几种新的抗生素应用 三代头孢菌素+-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸、舒巴坦）三代半合成青霉素+-内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平等）碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）、美洛培南 头霉素、氨曲南（菌克单）乙基西梭霉素等氨基糖甙类药物新疗法 脂多糖抗体 肿瘤坏死因子单克隆抗体 白介素-2受体（IL-2R）拮抗剂以上药物对降低老年人重症肺炎病人的死亡率是很有前途，并将继续进行研究。33 结束语结束语
