1、炎症性肠病概述炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）是一种病因尚不十分 清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohns disease,CD）。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎 脓血便多见 病变呈连续性分布 绝大多数受累少见 少见,中心性罕见溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加 病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少症状 病变分布 直肠受累末段回肠受 累肠腔狭窄 瘘管形成有腹泻,少脓血便 呈节段性少见多见多见,偏心性 多见纵行或匍行溃疡,周
2、围粘膜正常或鹅卵石样 改变内镜表现病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿 发病率持续增高 低龄化趋势，发病高峰年龄1525岁 病程漫长，迁延难愈严重影响患者的生理、心理、社会功能终身性疾病炎症性肠病概述护理评估病 史患病经过检查治疗经过目前病情主要不适病情变化一般情况体重食欲睡眠排便习惯心理社会支持状况生活史个人史生活方式饮食方式身体 评估一般状态生命体征意识状态营养状况皮肤、黏膜腹部检查外形肠鸣音腹壁紧张度腹块腹水实验室及 其他检查化验粪便血液腹水内镜病理影像学其 他疼痛跌倒/坠床压疮自杀DVT病情评估临床类型病变部位范围 疾病活动性严重程度 肠外表现及并发症Carter MJ,Lo
3、bo AJ,Travis SP.Gut.2004 Sep;53 Suppl 5:V1-16.IBD临床特点：易复发约有50%的UC患者在任何一年内会复发一次UC诊断后的2-3年内易复发 合并肛周病变合并肛周病变 广泛性病变（病变累及肠段累及广泛性病变（病变累及肠段累及100cm）食管胃十二指肠病变食管胃十二指肠病变 发病年龄轻发病年龄轻 首次发病即需激素治疗首次发病即需激素治疗“病情难以控制病情难以控制”高危因素高危因素：2个或以上高危因个或以上高危因素素 应应早早 期积极治期积极治疗疗炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州IBD治疗目标2007我国IBD共识意见诱导并维持缓解 防治并发
4、症疾病相关治疗相关改善患者生存质量2012我国IBD共识意见诱导并维持缓解 防治并发症疾病相关治疗相关 改善患者生存质量 粘膜愈合2010世界胃肠组织全球IBD指南治疗与护理目标的演变传统诱导和维持 临床缓解现在 无激素缓解粘膜愈合 减少住院与手术率未来 减少肠道损害 避免并发症（瘘管、脓肿、狭窄）控制疾病活动阻止肠道结构损伤 提高患者生活质量DHaens G,et al.Inflamm Bowel Dis 2009;15:159904 Pariente B,et al.Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-21内科治疗与护理的原则原则：个体化、综合性处理。包括：一般治
5、疗（休息、饮食、对症支持）、药物、营养 治疗及心理干预等。IBD药物治疗 活动期治疗药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 营养支持药物 免疫抑制剂（环孢素，硫唑嘌呤）生物制剂缓解期治疗药物氨基水杨酸制剂免疫抑制剂，慢起效 药物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）生物制剂药物治疗水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）适应征：轻、中型患者，重型激素治疗已有缓解者（2）用法 活动期：4g/d,qid,3-4周 病情缓解：减量使用3-4周维持量2g/d，维持1-2年（3）其他水杨酸制剂 美沙拉嗪（5-ASA）奥沙拉嗪 陂得斯安 巴柳氮全球最新指南推荐Bernstein CN,Fried M,Krabshuis JH
6、,et al.Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-124.欧阳钦等，胃肠病学2007;12:488-495.恶心 呕吐食欲减退头痛 皮疹白细胞减少 再生障碍性贫血餐后服药定期复查 立即停药水杨酸制剂注意事项纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样 改变起效慢，临床显效需3-6月。适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。世界胃肠组织全球IBD指南(nutrition support team IBD病人营养不良常见，CD较UC病人更为突出。肾上腺糖皮质激素用药护理其他治疗方法粪菌移植（FMT)首选肠内营 养（EN）包括静态和动态两种测定方法 静态营养评定包括人体测量指标
7、，如身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮 褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性营养不良 的指标。充足的营养物质减少炎性介 质释放溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别注射后 312天内发生 迟 发性过敏反应妨碍治疗效果，影响患者的免疫功能和长期存活 率病变部位范围 疾病活动性 严重程度 肠外表现及并发症药物治疗肾上腺糖皮质激素（1）适应征：对氨基水杨酸制剂疗效不佳；活动期UC、CN的诱导缓解（2）用法 泼尼松：40mg/d 重症：氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，静滴714天，改为泼尼松60mg/d口服，病情好转后逐渐减量至停药。其他：布地奈德(Bud
8、esonide)(6-9mg/d)肾上腺糖皮质激素用药护理解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。严格按医嘱服药，按时间给药，不能自行加、减药量或停药。服药期间定期到医院复查，及早发现不良反应。药物治疗免疫调节剂适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。起效慢，临床显效需3-6月。药 物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巯基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w0102030405监测白细胞用药初期每隔3日查1次白细胞以后每周查1次 白细胞降至510/L以下减量降至3l0L以下停止用药，使用升
9、 白细胞的药免疫调节剂注意事项肿瘤坏死因子单克隆抗体（TNF-）英夫利昔单抗（类克）-希望所在 治疗IBD的首个生物制剂，人-鼠嵌合的IG单克隆抗体有效诱导缓解UC和CD的缓解 停用后复发者，再次使用IFX仍然有效药物治疗生物制剂生物制剂能达到更高的粘膜愈合率Clinical TrailBiologicsEndpointMucosal healing rate13%40%AdalimumabRemission rate24%52%SONICEXTENTACCENTInfliximabInfliximab52WeeksNCT0029768Certolizumab54WeeksRugeerts.e
10、tal Gastroenterology 2012;42:1102-11111 Hebuterne X.et al.Gut 2013;62:201-208生物制剂与CD治疗26 Weeks30%44%54Weeks53%59.6%维持剂量：IFX0，2，6周诱导缓解后，5mg/kg 静脉滴注，每隔8周一次做长 程维持疗程：IFX何时停药尚无足够资料 IFX维持治疗1年，保持撤离激素缓解伴粘膜愈合及 CRP正常，可以考虑停用IFX续以免疫抑制剂维持治疗正在激素治疗的，使用IFX时应继续原治疗，在取得完全临床缓解后激素逐渐 减量至停用原已用免疫抑制剂无效者用IFX时不必继续用生物制剂与CD维持治疗
11、炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州随后每隔8周相 同剂量给药做 维持治疗期于第0、2、6周给予5mg/kg作 为诱导缓解使用方法根据患者体重计算使用剂量英夫利西单抗在26冷 藏条件 下储 存英夫利西单抗使用流程感染/TB 淋巴瘤/癌症 针对化合物的抗体输液/注射部位反应 其他：自身抗体脱髓鞘肝毒性血液系统异常TNF抑制剂的安全性问题IBD患者营养状况概述纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样 改变研究显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高直肠、乙状结肠病变左 半结肠：左侧卧位首选肠内营 养（EN）动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋
12、白等。泼尼松：40mg/d包括静态和动态两种测定方法 静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮 褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性营养不良 的指标。3 Mikocka Walus A，Pittet V，ossel JB，et al Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurrence of inflammatory bowel diseaseJ Clinical Gastroenterology and Hepat
13、ology，2016，14(6):829 835给予5mg/kg作 为诱导缓解炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州未给予预防药物的患者:抗组胺药10 mg&皮质醇 100mg 静脉注服药期间定期到医院复查，及早发现不良反应。分析反应&完成输注严重影响患者的生理、心理、社会功能SLE/狼疮 输液反应综合征多发性硬化 脊髓炎 视神经炎格林巴利综合征严重 感染恶性肿瘤 神经脱髓 风险增加鞘病变肠道淋巴瘤肝脾淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤血液系统全血细胞白细胞 中性粒细胞 血小板骨质疏松英夫利西单抗不良反应结核 败血症机会性感染呼吸时感到胸口 疼痛，面颊或手 臂阳光照射后出 现红疹其他注射过程中：皮肤
14、出 现红疹、瘙痒、发热 至喉头水肿、呼吸困难、胸部疼痛、血压 过高或过低；注射后 312天内发生 迟 发性过敏反应保持空气流通，不要到人多拥挤的地方必须去门诊、在人多拥挤、空气浑浊的地方或 需接触感染者必须戴口罩适量运动、充足睡眠均衡饮食预防感染（特别是TB）监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟一次 3%非特异性症状（发热或寒战）1%心肺反应(胸痛，低血压，高血压或呼吸困难)1%红斑(搔痒/荨麻疹)1%严重输液反应(过敏反应，抽搐)类克输液反应发生中度输液反应停止输液未给予预防药物的患者:抗组胺药10 mg&皮质醇 100mg 静脉注射 休息30分钟 密切监控生命体征 按照以上的要求重
15、新输注：10,20,40,80ml/hr,患者能耐受的速度重度的反应:停止输液 通知类医生 密切监 控生命体征 或分析反应&完成输注急性输液反应的处理局部治疗保留灌肠 体位直肠、乙状结肠病变左 半结肠：左侧卧位广泛结肠：左侧卧位、平卧位及右侧卧位各 15min 时机：晚上临睡前局部给药解释灌肠的目的与效果、可能出现的不适患者在灌肠前半小时解清大便12根据患者病变部位不同采取不同的体位一次性吸痰管减轻不适，易于药液保留抬高臀部1015cm，利药液保留灌肠后静卧，保留数小时3456原则：细、深、少、慢、温、静局部治疗保留灌肠其他治疗方法粪菌移植（FMT)将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，
16、重建具 有正常功能的肠道菌群，主要用于治疗难治性炎症性肠病。快 速改变肠道茵群环境，快速纠正肠道免疫状态，在短时间内消 除脓血便、腹泻、腹痛、肠气过多等症状。I IBDBD患者营养状况概述IBD与营养不良 IBD病人营养不良常见，CD较UC病人更为突出。文献报道IBD致营养不良的发生率可达40%，在良性疾病中居高位。研究证 实，无论是活动期还是缓解期的CD病人，均存在多种营养素和能量缺乏。营养不良通常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素和微量元素缺乏、负氮平衡等，青少年病人可致生长发育迟缓、成熟期推迟。营养不良的原因摄入量减少丢失过多吸收障碍需求增加药物影响I IBDBD患者营养状况概述营
17、养不良削弱患者抗感染能力，影响病变愈合，延长住 院时间，增加并发症发生率和病死率，降低生活 质量 IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因妨碍治疗效果，影响患者的免疫功能和长期存活 率营养不良后果炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013深圳)有效诱导缓解UC和CD的缓解 停用后复发者，再次使用IFX仍然有效 其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)etal Gastroenterology 2012;42:1102-11111 Hebuterne X.NS-2002 评分3分提示有营养风险，需要进行营养支持治疗。要素膳与非要素膳 诱导缓解率无差异免疫抑制剂，慢起效 药物（
18、硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）SLE/狼疮 输液反应氨甲喋呤（MTX）：25mg/w（环孢素，硫唑嘌呤）炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013深圳)研究显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高感染/TB 淋巴瘤/癌症 针对化合物的抗体未来 减少肠道损害 避免并发症（瘘管、环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d 美沙拉嗪（5-ASA）改善患者营养状况，提高生活质量。减少并发症，能够诱导和维持 CD 缓解。促进黏膜愈合，改善自然病程。IBD 的营养支持称为营养支持治疗更为合适。营养支持治疗的目的炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013深圳)IBD 患者的营养支持，是I
19、BD 患者的迫切需 要，应得到广泛关注 营养风险筛查2002营养不良筛查表(NS-2002)。NS-2002 评分3分提示有营养风险，需要进行营养支持治疗。炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013深圳)营养支持治疗营养评定：包括主观和客观两个部分 主 观 全 面 评 定（S G A）:是 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会（ASPEN）推荐的临床营养状况评估工具 下述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重 或中度营养不良营养支持治疗综 合评价指标A 级B级C级近期（2周）体 重改变无/升高减少5减少5饮食改变无减少不进食/热量流 食胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐
20、严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮脂厚正常 度轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度客观部分包括静态和动态两种测定方法 静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮 褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性营养不良 的指标。动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。营养支持治疗制定营养支持治疗 方案实施方案 监测治疗效果营养风险筛查与评价营养支持小组(nutrition support teamNST)营养师护士医师药剂师指导家庭营养支持治疗营养支持实施成立NST营养支持
21、治疗营养支持途径只要肠道有功能，就应该使用肠道部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道原 则首选肠内营 养（EN）维持胃肠道正常的运动功能 避免胃肠道黏膜萎缩 黏膜屏障与免疫功能的维持与改善 各种肠道菌群的合理分布及稳定 肠道各种主要激素水平的稳定功能适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。食管胃十二指肠病变随后每隔8周相 同剂量给药做 维持治疗期 肠道各种主要激素水平的稳定实施方案 监测治疗效果高油酸、低亚油酸 EN 诱导缓解效果低于低油 酸、高亚油酸组高油酸、低亚油酸 EN 诱导缓解效果低于低油 酸、高亚油酸组抬高臀部1015cm，利药液保留炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州 维
22、持胃肠道正常的运动功能炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州Bernstein CN,Fried M,Krabshuis JH,et al.2002营养不良筛查表(NS-2002)。白细胞减少 再生障碍性贫血IBD 的营养支持称为营养支持治疗更为合适。充足的营养物质减少炎性介 质释放12345调整肠道菌 群梯度代替普通饮食，去除的可疑食物 病原肠黏膜修复提 供原料EN对IBD的意义要素膳与非要素膳 诱导缓解率无差异碳水化合物总量、种类（单糖 和双糖）或淀粉 摄入与否均与 CD 或 UC 发病无关。狭窄性病变不推荐不可溶膳 食 纤维，可加重梗阻低脂 EN可能提高EN诱导 缓解效果 高脂可诱
23、导产生牛黄胆酸钠,可促进致病菌 生长。高油酸、低亚油酸 EN 诱导缓解效果低于低油 酸、高亚油酸组肠内营养剂型的选择胃肠道并发症EN不良反应感染并发症导管相关并发症腹泻、恶心、呕吐、腹胀脱水、电解质异常、高 血糖症鼻咽部黏膜损伤、喂养管 堵塞、易位、PEG 造口旁 瘘EN使用注意事项IBD患者营养状况概述研究显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高肾上腺糖皮质激素用药护理 主 观 全 面 评 定（S G A）:是 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-21治疗相关 改善患者生存质量 粘膜愈合IBD
24、的营养支持称为营养支持治疗更为合适。解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。IBD患者出现抑郁焦虑的概率（环孢素，硫唑嘌呤）首选肠内营 养（EN）削弱患者抗感染能力，影响病变愈合，延长住 院时间，增加并发症发生率和病死率，降低生活 质量要素膳与非要素膳 诱导缓解率无差异 首次发病即需激素治疗Bernstein CN,Fried M,Krabshuis JH,et al.IBD患者出现抑郁焦虑的概患者出现抑郁焦虑的概率率研究显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高 抑郁焦虑影抑郁焦虑影响响研究表明，抑郁和心理社会压力可能会增加 CD 和 UC 的发病抑
25、郁症与临床复发密切相关，抑郁症的发生似乎缩短了临床复发的时间，更加容易导致病 情发作和出现并发症。1 Ananthakrishnan AN，Khalili H，Pan A，et al Association between depressive symptoms and incidence of Crohns disease and ulcerative colitis:results from the nurseshealth studyJ Clinical Gastroenterology and Hepatology，2013，11(1):57 622 Castillo A，Fasihu
26、ddin F，Saliaj M，et al Tu 2015 the impact of depression on disease activity in inflammatory bowel disease(IBD)patients J Gastroenterology，2016，150(4):S10063 Mikocka Walus A，Pittet V，ossel JB，et al Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurrence of inflammatory
27、 bowel diseaseJ Clinical Gastroenterology and Hepatology，2016，14(6):829 835IBD患者常见心理问题01认知行 为疗法02集体疗法03音乐心 理干预04放松技术05瑜伽IBD心理干预通过教育 和学习，修正思想 情绪和行 为通过交流 减少不良 情绪，改 善不良行为舒缓心情肌肉放松 训练、减 压操减少压力 和焦虑医疗行为管理角色管理尽量生活如常，维持日常角色情绪管理服药 饮食锻炼患者日志尽量生活如常，维持日常角色保持积极向上 心态，管理自 己的情绪和压 力IBD自我管理IBD药物治疗 活动期治疗药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素
28、 营养支持药物 免疫抑制剂（环孢素，硫唑嘌呤）生物制剂缓解期治疗药物氨基水杨酸制剂免疫抑制剂，慢起效 药物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）生物制剂肾上腺糖皮质激素用药护理解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。严格按医嘱服药，按时间给药，不能自行加、减药量或停药。服药期间定期到医院复查，及早发现不良反应。药物治疗免疫调节剂适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。起效慢，临床显效需3-6月。药 物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巯基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w 监测患者的生命体征和急性输液
29、反应，每30分钟一次 3%非特异性症状（发热或寒战）1%心肺反应(胸痛，低血压，高血压或呼吸困难)1%红斑(搔痒/荨麻疹)1%严重输液反应(过敏反应，抽搐)类克输液反应其他治疗方法粪菌移植（FMT)将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具 有正常功能的肠道菌群，主要用于治疗难治性炎症性肠病。快 速改变肠道茵群环境，快速纠正肠道免疫状态，在短时间内消 除脓血便、腹泻、腹痛、肠气过多等症状。白细胞 中性粒细胞 血小板以后每周查1次 白细胞降至510/L以下减量炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州TNF抑制剂的安全性问题解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。分析反应&完
30、成输注 3%非特异性症状（发热或寒战）其他治疗方法粪菌移植（FMT)营养不良通常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素和微量元素缺乏、负氮平衡等，青少年病人可致生长发育迟缓、成熟期推迟。注射过程中：皮肤出 现红疹、瘙痒、发热 至喉头水肿、呼吸困 泼尼松：40mg/d脱水、电解质异常、高 血糖症 维持胃肠道正常的运动功能Gut 2013;62:201-208重度的反应:停止输液 通知类医生 密切监 控生命体征 或I IBDBD患者营养状况概述IBD与营养不良 IBD病人营养不良常见，CD较UC病人更为突出。文献报道IBD致营养不良的发生率可达40%，在良性疾病中居高位。研究证 实，无论是活动期还是缓解期的CD病人，均存在多种营养素和能量缺乏。营养不良通常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素和微量元素缺乏、负氮平衡等，青少年病人可致生长发育迟缓、成熟期推迟。营养支持途径只要肠道有功能，就应该使用肠道部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道原 则首选肠内营 养（EN）维持胃肠道正常的运动功能 避免胃肠道黏膜萎缩 黏膜屏障与免疫功能的维持与改善 各种肠道菌群的合理分布及稳定 肠道各种主要激素水平的稳定功能充足的营养物质减少炎性介 质释放12345调整肠道菌 群梯度代替普通饮食，去除的可疑食物 病原肠黏膜修复提 供原料EN对IBD的意义
