1、n治疗原则和方案治疗原则和方案n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用诱导期起始MMF剂量见上。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。3：50，75肾活检在LN诊断中的作用（经验）对于一些难治性病例，是否还有更有效的治疗方案可供选择？(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。III型 局灶性狼疮性肾炎毛细血管外增生或细胞性新月体(extracapillary proliferation or cellular crescent)泼尼松lmgkgd或甲泼尼龙08mgk
2、gd，需要联合使用免疫抑制剂如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环胞素A。确定病情复发或病理转型：CTX用法：10 g静脉滴注，每月一次，连续使用6 个月，以后改为每3个月静脉滴注一次(总剂量 90 g)。1年后MMF维持剂量一般在0.起始可逐渐加量以增加病人的耐受性。GFR中度降低 (3)关于LN的肾小管间质病变节段性病变(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。（ISN/RPS 2003）（ISN/RPS 2003）诱导期方案：激素用法同MMF方案。泼尼松lmgkgd或甲泼尼龙08mgkgd，需要联合使用免疫抑制剂如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环胞素A。成人推荐起始
3、应用剂量为1.吗替麦考酚酯（MMF，骁悉）在肾内科的应用MMF用法：起始治疗剂量20 gd连续应用6 m后减量至15 gd，612m后减至10 gd，再应用612 m。II型 系膜增殖性狼疮性肾炎III（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LNGFR严重降低 (4)利妥昔单抗（抗CD20单抗）？靶向B细胞疗法如何使LN的治疗更加个体化？注意：在WBC3 000、CD4 T细胞200td、无感染时才可开始MMF治疗。前瞻对照及临床观察性研究均证实MMF联合糖皮质激素适用于狼疮肾炎有肾脏活动性病变者，如弥漫增殖型狼疮肾炎（WHO分型IV型）和其他类型（III型和V型）中有活动性病变者，其中合
4、并血管病变如血管炎者效果更好。型 膜性狼疮性肾炎伴或不伴系膜增殖性病变。1年后MMF维持剂量一般在0.III型 局灶性狼疮性肾炎诱导治疗期一般为6月。关于LN的肾小管间质病变治疗原则：根据病理类型，结合肾外SLE受累脏器及其病变活动程度选择不同的治疗方法。诱导期起始MMF剂量见上。注意：在WBC3 000、CD4 T细胞200td、无感染时才可开始MMF治疗。量化：1：25，nI型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIII型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/
5、C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光镜下肾小球正常光镜下肾小球正常免疫荧光可见系膜区沉积物免疫荧光可见系膜区沉积物光镜下不同程度系膜细胞及基质增
6、殖，伴光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区系膜区沉积沉积物，光镜下无上皮下沉积物，物，光镜下无上皮下沉积物，免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。累及累及50%的肾小球的肾小球病变可表现为病变可表现为活动性活动性或非活动性或非活动性，病变呈，病变呈节段性或球性节段性或球性分布分布毛细血管内或毛细血毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可管外增殖性病变均可出现，伴出现
7、，伴弥漫内皮下弥漫内皮下沉积物。沉积物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病变。病变。IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型nIV-S（A）：活动性）：活动性病变弥漫节段增殖性节段增殖性LNnIV-G（A）：活动性）：活动性病变弥漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖节段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活动性非活动性病
8、变伴疤痕形成弥漫节段硬化性节段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分别对待。分为诱导缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂带来的副作用。如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。吗替麦考酚酯（MMF，骁悉）在肾内科的应用IV型 弥漫性狼疮性肾炎型 膜性狼疮性肾炎I型 轻微病变性狼疮性肾炎量化：同上关于LN的肾小管间质病变III（A/C）：活动
9、和慢性化病变局灶增殖和硬微血栓形成 13 肾间质纤维化 13但应视具体病人缓解情况决定诱导治疗期长短。关于LN的肾小管间质病变严重血细胞减少(系统性红斑狼疮所致)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。免疫抑制剂的序贯疗法单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。泼尼松lmgkgd或甲泼尼龙08mgkgd，需要联合使用免疫抑制剂如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环胞素A。临床把握SLE患者肾活检的缓与急（经验）III（A）：活动性病变局灶增殖性LNLN是SLE死亡的主要原因。光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧光镜、免疫荧光和电镜
10、下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光免疫荧光电电 镜镜根据是否合并根据是否合并型或型或型病变，可再分为：型病变，可再分为：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴终末硬化性终末硬化性病变病变终末硬化性狼疮性肾炎（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%）n 肾间质水肿，单个核细胞浸润。量化：1：25，2：2550，肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：同上关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变 C1q IgG 关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变活动性病变：活动性病变：血
11、管壁纤维素样坏死。量化：1：25，2：2550，3：50，75慢性病变：慢性病变：血管壁增厚。量化：同上IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖和硬化性LN每日泼尼松10mg或甲泼尼龙8mg维持。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。转型可由较严重的类型向较轻的类型转变，在积极充分治疗之后，IV型可向II、III型转变，而病变加重时II、III型可向IV型，V型可向IV型转变，或者均向VI型转变。贫血、白细胞减少及血小板减少；前瞻对照研究证实其疗效与环磷酰胺相似或疗效更优。3：50，75如果LN经肾活检证实再次活动，可重新采用MMF诱导方案。Kidney Int 2004;65
12、:521-530)新型免疫制剂的临床应用II型 系膜增殖性狼疮性肾炎单一激素可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。以肾活检病理分型为主要治疗依据，分期治疗。LN患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害情况，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)，血液系统(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉关节(关节炎，肌炎)、月经等。III（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LN狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。以肾活检病理分型为主要治疗依据，分期治疗。对于各种
13、病变要注意其总体分布，并进行半定量描述(相应的百分比)。慢性病变(chronic lesions)3：50，75MMF用法：起始治疗剂量20 gd连续应用6 m后减量至15 gd，612m后减至10 gd，再应用612 m。LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分别对待。IgG IgG 转型可由较严重的类型向较轻的类型转变，在积极充分治疗之后，IV型可向II、III型转变，而病变加重时II、III型可向IV型，V型可向IV型转变，或者均向VI型转变。肾衰竭 (5)年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。核碎 13 纤维新月体 13贫血、白细胞减
14、少及血小板减少；临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；LN患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害情况，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)，血液系统(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉关节(关节炎，肌炎)、月经等。皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；毛细血管内增生(endocapillary proliferation)：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。阻断TGF?慢性肾功能不全：在狼疮性肾
15、炎的晚期，患者常表现为尿毒症。玻璃样血栓(hyaline thrombi)III型 局灶性狼疮性肾炎以肾活检病理分型为主要治疗依据，分期治疗。关于LN的肾小管间质病变单一激素可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。0g/d，每天分两次空腹服用。I型 轻微病变性狼疮性肾炎利妥昔单抗（抗CD20单抗）？靶向B细胞疗法成人推荐起始应用剂量为1.n狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断n狼疮肾炎病
16、理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。检查。n光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。管的病变进行描述。n对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述量描述(相应的百分比相应的百分比)。n所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义：病变累及50肾小球。病变仅累及50肾小球。病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸
17、润，导致毛细血管腔狭窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi)(proportion of involved glomeruli)：但应除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）SLE诊断明确，但临床上尚未出现任何肾脏病的症状（早期LN）中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。ANCA相关的小血管炎，微小病变。LN的临床表现谱很广，临床类型和临床类型和病理分型并非完全平行
18、。病理分型并非完全平行。了解病情n急需肾活检病理结果（急需肾活检病理结果（SLE?ARF)n临床必要（分型，转型？）临床必要（分型，转型？）n临床需要，但必须慎重临床需要，但必须慎重(CRF）n可以择期完成（重可以择期完成（重/轻）轻）诱导期方案：激素用法同MMF方案。1年后MMF维持剂量一般在0.局灶性病变(focal)：病变仅累及50肾小球。激素起始剂量一般为0.IV型 弥漫性狼疮性肾炎型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化90%）MP与CTX双冲击疗法IV型 弥漫性狼疮性肾炎LN患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害情况，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺
19、炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)，血液系统(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉关节(关节炎，肌炎)、月经等。皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；GFR中度降低 (3)急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。诱导期起始MMF剂量见上。累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。I型 轻微病变性狼疮性肾炎
20、（ISN/RPS 2003）III（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LN禁忌证：感染、WBC3 000、CD4 T细胞3 000、CD4 T细胞200td、无感染时才可开始MMF治疗。累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。II型 系膜增殖性狼疮性肾炎对“膜性肾病”患者可作肾小球IgG亚型染色有助于鉴别V型LN。以肾活检病理分型为主要治疗依据，分期治疗。临床把握SLE患者肾活检的缓与急（经验）转型可由较严重的类型向较轻的类型转变，在积极充分治疗之后，IV型可向
21、II、III型转变，而病变加重时II、III型可向IV型，V型可向IV型转变，或者均向VI型转变。诱导期起始MMF剂量见上。如何在有效地控制LN活动性病变后获得持续性缓解？8mgkgd，46周后缓慢减量。毛细血管坏死 (13)2 肾小球硬化 13狼疮性肾炎的病理组织学分类III（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物III（A）：活动性病变局灶增殖性LNIV型 弥漫性狼疮性肾炎新型免疫抑制剂的应用n诊断思维和程序诊断思维和程序n治疗原则和方案治疗原则和方案n免疫抑制剂的序贯疗法免疫抑制剂的序贯疗法 n新型免疫抑制剂的应用新型免疫抑制剂的应用 霉
22、酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）普乐可复（普乐可复（FK506）n血浆置换血浆置换n干细胞移植干细胞移植 n淋巴细胞共刺激分子的抑制剂（抗淋巴细胞共刺激分子的抑制剂（抗-CD154抗体，抗体，CTLA4-Ig抑抑制剂）制剂）n补体活性成份抑制剂（抗补体活性成份抑制剂（抗-C5b抗体）抗体）n基因治疗基因治疗吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MMFMMF，骁悉）在肾内科的应用，骁悉）在肾内科的应用（专家建议书）（专家建议书）适应证适应证使用方法使用方法使用方法使用方法谢谢 谢谢nI型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIII型型 局灶性狼疮性肾炎
23、局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）终末硬化性狼疮性肾炎
24、（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%）调整钙磷代谢 活性维生素D3肾活检在了解LN预后、确定治疗方案中的作用计算SLE的临床活动性指数(SLEDAI)I型 轻微病变性狼疮性肾炎累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。前瞻对照研究证实其疗效与环磷酰胺相似或疗效更优。利妥昔单抗（抗CD20单抗）？靶向B细胞疗法0g/d，每天分两次空腹服用。狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断熟悉肾脏表现结合肾外表现、肾脏病理，是早期诊断LN的关键。肾衰竭 (5)临床需要，但必须慎重(CRF）(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。关于LN的肾小管间质病变终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化90%）系统性红斑狼疮(累及肾脏、血液系统)如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。微血栓形成 13 肾间质纤维化 13狼疮性肾炎治疗的新进展诱导期起始MMF剂量见上。细胞性新月体 （13）2 血管硬化 13MMF方案（一）方案（一）使用方法使用方法使用方法使用方法
