1、甲状腺炎和甲状腺功能减退症(Thyroiditis and Hypothyroidism)1内 容 提 要p甲状腺炎p甲状腺功能减退症u定义和分类u亚急性甲状腺炎u桥本甲状腺炎2l 定义：甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症l 特征：病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大l 分类：病因 病程甲状腺炎3病因分类l 自身免疫性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎病毒性甲状腺炎亚急性甲状腺炎、HIV感染所致甲状腺炎l 细菌性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎、结核性甲状腺炎l 放射性甲状腺炎颈部放射线照射后、放射性碘治疗后
2、l 其他甲状腺炎临床内分泌学 陈家伦 4病程分类l 急性急性化脓性甲状腺炎、放射性甲状腺炎l 亚急性亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎l 慢性桥本甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎内科学 北大医学出版社5亚急性甲状腺炎-概述l亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis 亚甲炎）又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎等l一种与病毒感染有关的变态反应性炎症，属自限性疾病，对症处理，一般不遗留功能减退症l病生理中轻年女性多见，男:女=1:36发病 机制不明病理：滤泡破坏、粒细胞浸润、肉芽肿形成6临床表现l 诱因：前1-3周病毒感染史l 局部表现：特征 症状：甲状腺区域疼痛，明显，可
3、放射至耳后，吞咽时加重 局部体征：甲状腺单侧或双侧肿大，质硬，触痛明显l 甲状腺功能异常表现：亢进-过渡-减退-恢复l 其他全身表现：全身不适，肌肉酸痛，发热7临床表现l 临床分期 甲状腺毒症期 缓解期 恢复期 急性发作期急性发作期 全身中毒症状全身中毒症状 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 甲状腺局部压痛甲状腺局部压痛 实验室异常，分离现象实验室异常，分离现象发病1周内 炎症消退炎症消退 甲状腺局部肿痛减轻甲状腺局部肿痛减轻 部分患者出部分患者出现甲减现甲减3-6周 症状消失症状消失 甲功正常甲功正常4-6个月8诊断l 典型病史：病毒感染后1-3周发病l 临床表现：颈部转移性、放射性疼痛，伴甲状
4、腺肿大和全身症状l 实验室检查：典型的甲状腺功能衍变过程 分离现象-低摄碘率与高甲状腺 激素血症共存 血沉增快l 甲状腺穿刺活检有巨细胞存在9鉴别诊断甲状腺疾病非甲状腺疾病亚急性甲状腺炎甲状舌骨囊肿感染急性化脓性甲状腺炎感染性囊性水囊瘤甲状腺囊肿或肿瘤内出血颈淋巴结炎甲状腺癌颈部蜂窝织炎疼痛性桥本甲状腺炎气管裂囊肿感染放射性甲状腺炎u颈部疼痛的鉴别颈部疼痛的鉴别u 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎 细菌或其他微生物感染细菌或其他微生物感染 发发热，全身中毒症状明显热，全身中毒症状明显 甲状腺红肿热痛甲状腺红肿热痛 血常规白细胞增高，中性粒增多血常规白细胞增高，中性粒增多 甲甲功一般正常，少
5、数降低功一般正常，少数降低u 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎的一种自身免疫性甲状腺炎的一种 甲状甲状腺肿腺肿 甲功变化：甲亢甲功变化：甲亢-甲减甲减-恢复恢复 无全身中毒症状无全身中毒症状 无甲状腺疼痛无甲状腺疼痛 血沉不升高血沉不升高 穿穿刺为淋巴细胞浸润刺为淋巴细胞浸润10l治疗目的：减轻炎症反应及缓解疼痛 轻症：非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂 重症：糖皮质激素 疼痛剧烈、体温持续显著升高、上述治疗无效者 泼尼松20-40mg/日，维持1-2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6-8周 甲亢症状：受体阻滞剂l 治愈标准 临床症状消失，甲功无异常，血沉正常
6、l 预后：5-10%永久性甲减-长期替代治疗治疗及预后11桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎分类分类特征特征源于甲状腺自身免疫源于甲状腺自身免疫相互并存，相互转化相互并存，相互转化12分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本
7、病桥本病1 1型型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病桥本病2 2型型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲
8、状腺炎(GravesGraves病病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。自身免疫性甲状腺炎-分类13慢性淋巴性甲状腺炎-概述l 慢性淋巴性甲状腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis），又称桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT，或桥本病），最常见的自身免疫性甲状腺炎（Au
9、toimmune thyroiditis，AIT）l 器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向l 特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）l 碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素l 好发于中青年女性，男：女=1:3-414分期甲状腺甲功TPOAb病理隐性期无肿大/肿大正常阳性淋巴细胞浸润甲状腺功能减低期中度肿大，质地坚硬亚临床/显性甲减阳性大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏甲状腺萎缩期萎缩显性甲减阳性/阴性大量纤维组织，偶有滤泡和淋巴细胞浸润病理和临床表现 特征：滤泡结构广泛的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替；不同程度的纤维化15u诊断甲状腺肿大，质韧
10、，可有结节血TGAb和/或TPOAb明显升高有甲亢表现者，高滴度抗体持续半年以上穿刺活检有确诊价值，但很少采用u鉴别诊断 毒性或非毒性甲状腺肿甲状腺肿瘤u治疗：随访，监测甲状腺功能甲减-甲状腺激素替代甲状腺肿大明显伴压迫症状，甲状腺激素或手术治疗诊断和治疗16l 产后甲状腺炎(Postpartum Thyroiditis，PPT)是自身免疫性甲状腺炎的一个类型l 指产后一年内出现一过性或永久性甲功异常l 是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式l TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标Endocrine Reviews,2001,22:605-630Chin J
11、Endocrinol Metab,2005,21:99-102 产后甲状腺炎-概述17诊断l 符合下述两项条件即可诊断为PPT产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型TRAb阴性l 血清TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备的指标；甲状腺131碘摄取率因哺乳不能施行，不做为常规的诊断指标18治疗和预后l PPT多数病例呈现自限性过程l 甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗l 甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，可以自行恢复l 曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的危险性明显
12、增加，建议PPT每年检查TSH。一旦发生持续性甲减，应当及时治疗l 如果计划再次妊娠，按照妊娠甲减处理19内 容 提 要p甲状腺炎p甲状腺功能减退症20内内 容容 提提 要要p甲状腺定义甲状腺定义p分型、病因和发病机制分型、病因和发病机制p临床表现临床表现p实验室和辅助检查实验室和辅助检查p诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断p治疗治疗21定 义甲状腺机能减退症（hypothyroidism）：是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征成年型甲减特征u女性多见，男:女=1:510u40-60岁u起病隐匿，进展慢u表现多样，缺乏特异性22分型、病因和发病机制起病年龄分型：呆
13、小病呆小病幼年型甲减幼年型甲减成年型甲减成年型甲减出生出生12月月青春期启动青春期启动23TRH(+)TSH(+)T3 T4(-)T3 T4(-)分型、病因和发病机制病因分型：病因分型：原发性、继发性、三发性及原发性、继发性、三发性及TH抵抗综合征抵抗综合征u 原发性（甲状腺性）甲减：原发性（甲状腺性）甲减：常见常见靶组织靶组织T3 T4获得性：甲状腺破坏获得性：甲状腺破坏 桥本甲状腺炎最常见桥本甲状腺炎最常见 TH合成障碍合成障碍先天性：甲状腺不发育先天性：甲状腺不发育 异位甲状腺异位甲状腺 TH 合成障碍合成障碍24TRH(+)TSH(+)T3 T4(-)T3 T4(-)分型、病因和发病机
14、制病因分型：病因分型：u 继发性（垂体性）甲减：继发性（垂体性）甲减：靶组织靶组织T3 T4垂体肿瘤、手术、放疗等垂体肿瘤、手术、放疗等 Sheehan综合征综合征 u 三发性（下丘脑性）甲减：三发性（下丘脑性）甲减：肿瘤、放疗、手术或炎症等肿瘤、放疗、手术或炎症等uTH抵抗综合征：抵抗综合征：TH受体基因突变受体基因突变常显或常隐性遗传常显或常隐性遗传25临 床 表 现成年型甲减：成年型甲减：u表表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、脱屑；颜面、眼睑水情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、脱屑；颜面、眼睑水肿；毛发稀疏，眉毛外肿；毛发稀疏，眉毛外1/3脱落脱落26临 床 表 现成年型甲减：成年型甲减：u神经精
15、神系统神经精神系统:反应迟钝、嗜睡、抑郁、烦躁等反应迟钝、嗜睡、抑郁、烦躁等u心血管系统：心率慢、心音低钝、心脏扩大、心包积液心血管系统：心率慢、心音低钝、心脏扩大、心包积液u呼吸系统：呼吸浅弱，对缺氧和高碳酸血症的换气反应减呼吸系统：呼吸浅弱，对缺氧和高碳酸血症的换气反应减弱弱u消化系统：厌食、腹胀、便秘消化系统：厌食、腹胀、便秘u内分泌系统：性欲减退，月经增多、经期延长、不育症内分泌系统：性欲减退，月经增多、经期延长、不育症u血液系统：贫血血液系统：贫血u肌肉与关节：肌肉乏力、萎缩、肥大、肌肉与关节：肌肉乏力、萎缩、肥大、“肌丘肌丘”现象现象腱反射迟钝腱反射迟钝-驰缓期特征性延长驰缓期特征
16、性延长 部分有关节病变部分有关节病变27临 床 表 现 成年型甲减u特殊表现：粘液性水肿昏迷(myxedema coma）多见于长期未治疗的老年患者多在寒冷季节发病危重阶段诱因：严重躯体疾病、TH替代中断、感染、手术、麻醉或镇静药等表现：嗜睡、低体温（35Co）、心动过缓、低血压、低氧血症、肌肉松弛、反射减弱或消失，水中毒、休克、昏迷甚至死亡28临 床 表 现呆小病(cretinism)：u起病越早病情越严重u生长发育障碍-矮、智力低下u代谢和多器官功能障碍u神经型、粘液水肿型和混合型幼年型甲减：介于成年型和呆小病之间29甲减并发症u粘液性水肿昏迷u粘液性水肿心脏病30实验室和辅助检查实验室和
17、辅助检查：u贫血TH不足，影响EPO合成-正常细胞正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸减少，内因子、维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血u血脂异常原发性甲减胆固醇高，继发性甲减则正常或偏低TG、AST、CPK可升高u血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平u心电图：低电压、窦缓、T波改变uX线检查：心影、蝶鞍一般检查一般检查31实验室和辅助检查实验室和辅助检查：u下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定：血TSH、TT3、TT4、FT3、FT4原发性甲减-TSH最敏感T4较T3敏感，T4降低早于T3下降亚临床甲减(subclinical hypothyroidism):无甲减临床症状和体征，但血T
18、SH升高，T4降低或正常、T3正常的轻型甲减甲状腺功能检查甲状腺功能检查32实验室和辅助检查实验室和辅助检查：u下丘脑-垂体-甲状腺轴激素测定：甲状腺功能检查甲状腺功能检查 Hypothyroidism TSHFT4T3PrimarySubclinical NNMild N/N/Overt N/Secondary/tertiary/N N/33实验室和辅助检查实验室和辅助检查：u血TSH-原发性增高uTRH兴奋试验：鉴别继发性和三发性 继发性-无反应；三发性-延迟升高 原发性-基础值已增高，刺激后更高u血T3、T4 增高，TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量TH无明显效果者，提示T
19、H抵抗u影像学检查如CTCT、X X线等病变部位检查病变部位检查34实验室和辅助检查实验室和辅助检查：u甲状腺抗体的检测：TGAbTGAb，TPOAbTPOAbu甲状腺病理学检查u核素显像检查：异位甲状腺、先天性一叶甲状腺缺如等u分子生物学检查：先天性、家族性及TH抵抗综合征病因检查病因检查35诊 断甲状腺功能减退的诊断（功能诊断）临床表现,T3、T4、TSH测定病变部位的诊断 TSH、TRH兴奋试验、影像学检查病因诊断 自身抗体、病理学、分子生物学、影像学检查36诊 断甲减可能u无法解释的乏力、虚弱和怕冷u顽固性轻、中度贫血u顽固性便秘u反应迟钝、记忆力和听力下降，抑郁症u甲状腺肿大而无甲亢
20、表现者u不明原因的浮肿和体重增加u血脂升高和CPK异常u无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降u不育不孕37鉴 别 诊 断其他原因引起的水肿：肾病综合征、特发性水肿其他原因引起的贫血低T3综合征：正常甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome),),指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T T3 3的综合征,见于急性重症疾病和慢性消耗性疾病 5-脱碘酶活性被抑制，外周组织中T4向T3转换减少 T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加 疾病恢复后复查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，排除继发和三发性甲减38治 疗激素替代治疗u药物:左旋甲状腺素 (L-T4):首选 甲状腺片：激素含量不
21、恒定，T3含量高 左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3):不用于替代治疗，用于粘液性水肿昏迷的抢救-起效快，作用强且短 对症治疗u贫血：铁剂、vitB12、叶酸等，须与TH合用才有效u慎用麻醉剂、镇静剂等39治 疗粘液性水肿昏迷：u补充甲状腺激素：u肾上腺皮质激素：无论有无肾上腺皮质功能不全，氢化可的松，静脉，初始100mg，以后50mg Q6hu保暖、吸氧，辅助呼吸u注意水盐和酸碱平衡，输液量600-1000ml/d，防止水中毒u去除诱因:控制感染u对症治疗，抗休克，控制心衰等40治 疗亚临床甲减u监测甲功，知情同意u治疗指征（Cooper 2001）TPOAb阳性 TPOAb阴性者，TSH10mU/L TPOAb阴性且TSH10mU/L、有其它指征如甲状腺肿、TC或LDL水平升高及其它自身免疫性疾病u医源性甲减u妊娠和哺乳41休息一下呗42
