1、病毒性脑炎诊断的困惑 脑出血 炎症 病毒性脑炎 病毒性脑炎引发的脑出血 Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages a rare presentation:a case report.Journal of Medical Case Reports 2013,7:155 Herpes simplex 1 encephalitis presenting as a brain haemorrhage with normal cerebrospinal fluid analysis:a case repo
2、rt.Journal of Medical Case Reports 单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中1例报告.新医学,2007,11(38)752-753.病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。Neuropathology of viral infections.Handbook of Clinical Neurology,Vol.123(3rd series),2014.诊断的困惑 非典型的病毒性脑炎如何确诊？感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何鉴别？病毒性脑炎的诊断依据?前驱症状：急性类感染综合征?进展症
3、状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性神经功能损伤 临床表现?脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养?脑脊液免疫学检查：病毒及其他病原微生物抗体 实验室检查?CT CT?MRI、MRS?PETCT 影像学检查 感染性脑炎 自身免疫性脑炎 感感染染性性脑脑炎炎 自自身身免免疫疫性性脑脑炎炎 自身免疫性脑炎的临床分类?AE的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎，与典型的边缘性脑炎有所不同。抗NMDAR脑炎?主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；?脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；?脑脊液提示炎性改变，抗LGI1抗体、抗GABABR抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎。边缘性脑炎?Morvans Sy
4、ndrome?抗GABAAR抗体相关脑炎?抗多巴胺2型受体（D2R）相关基底节脑炎 其他AE综合征 自身免疫性脑炎中国专家共识 2017 自身免疫性脑炎的诊断条件 1 临床表现：急性或者亚急性起病(5106/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统 T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。与A
5、E相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。3 确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为 11与110 TBA：基于组织底物的实验(tissue based assay)，采用动物的脑组织切片为抗原底物。4 合理地排除其他病因 可能的AEAE：
6、符合上述诊断条件中的第1、第2与第4条 确诊的AE：符合上述诊断条件中的第14条。感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点 病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性 少数单疱脑炎后期出现感染后AE 对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦 确诊确诊 鉴别 病原学 检测 病毒 分布 传播途径 传媒 预防 治疗 疱疹 病毒 单纯疱疹病毒 世界范围 人际传播 无 阿昔洛韦 水痘带状疱疹病毒 世界范围 人际传播 疫苗接种 阿昔洛韦 EB病毒 世界范围 人际传播 无 更昔洛韦 膦甲酸钠 巨细胞病毒 世界范围 人际传播 无 更昔洛韦 膦甲酸钠 人类疱疹病毒-6 世界范围 人际传播 无 更昔洛韦 膦甲酸
7、钠 猕猴疱疹病毒-1 非洲（除马达加斯加之外）猴抓咬伤 避免与猴子直接接触 阿昔洛韦 更昔洛韦 泛昔洛韦 病毒一览 Epidemiology of viral encephalitis in 2011.Mdecine et maladies infectieuses 41(2011)453 464 病毒病毒 分布分布 传播途径传播途径 传媒传媒 预防措施预防措施 治疗治疗 虫媒病毒 西尼罗河病毒 美洲、中东、非洲、欧洲、澳洲、南亚 虫媒传播 库蚊及其他蚊种 驱虫杀虫 无 圣路易斯脑炎病毒 美洲 虫媒传播 库蚊 驱虫杀虫 无 日本脑炎病毒 亚洲、澳洲 虫媒传播 库蚊 驱虫杀虫 疫苗接种 无 蜱传
8、脑炎病毒 中、东欧，俄罗斯 虫媒传播 硬蜱属 驱虫杀虫 疫苗接种 无 东方马脑炎病毒 加拿大至阿根廷 虫媒传播 多种蚊 驱虫杀虫 无 西方马脑炎病毒 加拿大至阿根廷 虫媒传播 跗斑库蚊 驱虫杀虫 无 委内瑞拉马脑炎病毒 美洲 虫媒传播 伊蚊 驱虫杀虫 无 拉克罗斯病毒 北美 虫媒传播 伊蚊 驱虫杀虫 无 托斯卡纳病毒 地中海盆地 虫媒传播 白蛉 驱虫杀虫 无 科罗拉多蜱热病毒 北美 虫媒传播 革蜱属 驱虫杀虫 无 病毒病毒 分布分布 传播途径传播途径 传媒传媒 预防措施预防措施 治疗治疗 其他病毒 狂犬病毒狂犬病毒 除西欧、日本及部分岛屿之外的世界范围界范围 食肉哺乳动物及蝙食肉哺乳动物及蝙蝠
9、抓咬后，经皮肤蝠抓咬后，经皮肤及粘膜感染，亦可及粘膜感染，亦可见于器官移植见于器官移植 避免接触未知动物，接触之后，依据依据WHO的建的建议接种疫苗 无无 流行性腮流行性腮腺炎病毒腺炎病毒 世界范围世界范围 人际传播人际传播 疫苗接种疫苗接种 无无 麻疹病毒麻疹病毒 世界范围世界范围 人际传播人际传播 疫苗接种疫苗接种 无无 风疹病毒风疹病毒 世界范围世界范围 人际传播人际传播.疫苗接种疫苗接种 无无 JC 病毒病毒 世界范围世界范围 人际传播人际传播 无无 流感病毒流感病毒 世界范围世界范围 人际传播人际传播 空气传播 疫苗接种疫苗接种 奥司他韦奥司他韦,扎那米韦 诊断思路 病毒性脑炎患者病
10、毒学诊断需要首先考虑以下因素:A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases:2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America(IDSA)and the American Society for Microbiology(ASM).Clin InfectDis.2013;57:e22-e121.Case definitions,diagnostic algorithms,and
11、priorities in encephalitis:年龄 季节 地域 症状 Brain regions affected by viruses that cause meningitis and encephalitis Viral diseases of the central nervous system.Current Opinion in Virology 2015,?HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah 脑膜及周围血管?AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV 皮层神经元?JCV 少突胶质细胞?HIV 小胶质细胞?HEV、RV、WN
12、V 丘脑?HEV、PV、RV、WNV 脑干?HEV、WNV 小脑?HEVHEV、RV、WNV 海马?CMV、HEV、LCMV、Mumps 室管膜 影像学的帮助 单纯疱疹病毒脑炎 Central nervous system infections in cancer patients.Semin Neurol,2010,30:水痘水痘-带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎 Postvaricella basal ganglia infarction in children.AJNR Am J Neuroradiol,1995,16:449452.St.Louis encephalitis and t
13、he substantia nigra:MR imaging evaluation.AJNR Am J 圣路易斯脑炎圣路易斯脑炎 Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis.J 日本脑炎日本脑炎 Multiple reversible MR signal changes caused by Epstein-Barr virus encephalitis.AJNR Am J Neuroradiol,2006,27:14471449.EB病毒脑炎 Congenital cytome
14、galovirus infectionand disease.Adv Pediatr Infect Dis,1996,11:135162.巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎 Prospective casecontrol study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever.Am J Trop Med Hyg,2001,65:848851.登革热登革热 Chikungunya fever:CNS infection and pathologies of a re-emerging arbovirus.Prog Neurob
15、iol,2010,91:121129.切昆贡亚热切昆贡亚热 LaCrosse viral encephalitis mimics herpes simplex viral encephalitis.Pediatr Neurol 25:413 415.La Crosse 病毒脑炎病毒脑炎 Fatal encephalitis due to novel paramyxovirus transmitted from horses.Lancet,1997,349:93 95.Hendra病毒性脑炎 Imaging of topographic viral CNS infections.Neuroima
16、ging Clin N Am,2008,18:8592,viii.Nipah病毒脑炎病毒脑炎 实验室诊断手段 Case definitions,diagnostic algorithms,and priorities in encephalitis:consensus statement of the international encephalitis consortium.Clin Infect Dis.病毒 优先诊断方法 节肢动物病毒 血清及CSF特异性IgM抗体，CSFRT-PCR EB病毒 包括病毒壳抗体 IgM、IgG和核抗体 IgG的血清学检测及CSFPCR HSV-1、HSV-
17、2 CSF或皮肤疱疹内液体 PCR，或皮肤疱疹内液体培养 HHV-6 CSFPCR VZV CSF或皮肤疱疹内液体 PCR，或皮肤疱疹内液体培养 流感 呼吸道分泌物 RT-PCR 麻疹病毒 血清、CSF病毒IgG，脑脊液、尿液和咽拭子 RT-PCR 非脊髓灰质炎肠道病毒 血清、CSF和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培养 狂犬病病毒 血清、CSF特异性病毒 IgG、IgM抗体，唾液 RT-PCR，唾液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒?脑脊液PCR PCR 的敏感性及特异性均超过95%95%，有研究建议在治疗2 2周后，再次进行脑脊液PCRPCR检查，如果结果仍为阳性，则需要继续抗病毒
18、治疗。?研究显示，PCR在神经系统症状出现3-7日后的阳性率最高，第二周病毒DNA减少至3050%，15天后减少至25%。Case definitions,diagnostic algorithms,and priorities in encephalitis:consensus statement of the international encephalitis consortium.Clin Infect Dis.2013;57:1114-1128.Diagnosis of herpes simplex encephalitis:application of PCR to CSF fro
19、m brain-?RT-PCR以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等优点著称。?PCR在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对于具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因为此阴性结果而排除病毒性脑炎诊断。European consensus on viral encephalitis.Lancet,1997,349:299300.Development and Field Testing of a Real-Time PCR Assay for Caprine Arthritis-Encephalitis-Virus(CAEV).Open Virol J.2012;6:82-90.?脑脊液白细
20、胞计数少于10/mm3时，PCR检测阳性率明显下降。?研究证实，单纯疱疹病毒脑炎的病毒负荷在102-107单纯疱疹病毒基因组/mL脑脊液，经治疗后，其数量级将下降，否则标志预后不佳。Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex encephalitis.J Med Viro,2009,l 81:1432 1437.Prognostic value of intrathec
21、al antibody production and DNA viral load in 体征 影像 电生理 病原学检测 症状症状 排他 患者路径 存在的延误 原因 患者到达医院 在急诊、门诊长时间的等待 环境背景与资源 患者临床表现提示需要腰穿检查 依赖于医生对临床特征的识别 知识、记忆 对于诊断结果的信心 决定进行腰穿检查 需要多人做出决定 专业的作用 情绪 社会影响 患者进入病房或其他医疗场所准备腰穿 患者需要再次检查 对于诊断结果的信心 环境背景与资源 医疗人员到位准备腰穿 交接班、其他工作及对腰穿重要性的认识 对能力的信心 对诊断结果的信心 情绪 腰穿前的设备及监测准备 了解需要何种
22、设备以及从何处得到设备 知识、记忆 腰穿进行 技巧及其他外部因素 技巧 对能力的信心 情绪 得到结果并制定治疗计划 谁来制定计划，等待结果并对结果进行分析 专业的作用 对诊断结果的信心 社会流行 需要附加检查 何处进行这些检查，此处再次出现的延误 对诊断结果的信心 知识 Backman et al.The development of an intervention to promote adherence to national guidelines for suspected viral encephalitis.Implementation Science(2015)患者路径、延误及原因 士不可以不弘毅，任重而道远。孔子论语泰伯
