1、社区糖尿病患者防控技术与管理（优选）社区糖尿病患者防控技术与管理（优选）社区糖尿病患者防控技术与管理中国现已成为全球糖尿病第一大国中国现已成为全球糖尿病第一大国中国中国2 2型糖尿病型糖尿病患病率患病率(%)(%)糖尿病患病率(%)糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率(%)(%)我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 1 1以2型糖尿病为主5我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 2 2经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村6我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 3 3未诊断的糖尿病比例高于发达国家7我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 4 4在200
2、72008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素8我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 5 5中国人肥胖不如外国人明显9我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 6 6N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病前期糖尿病前期单纯空腹血糖增高IFG单纯性负荷后血糖受损IGTIFG+IGT男性16.1%3.2%11.0%1.9%女性14.8%2.2%10.9%1.7%单纯性负荷后血糖受损IGTIGT所占比例68.3%73.6%我国糖尿病前期人群的亚型餐后血糖升高为主餐后血
3、糖升高为主国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 7 7儿童糖尿病流行病学资料匮乏11糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/Lmmol/L(1(1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖加随机血糖11.111.1或或(2(2）空腹血糖（）空腹血糖（FPGFPG）7.07.0或或(3(3）葡萄糖负荷后）葡萄糖
4、负荷后2 h2 h血糖血糖11.111.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少注：空腹状态指至少8h8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（损（IFGIFG）或糖耐量异常（）或糖耐量异常（IGTIGT）糖尿病的诊断糖尿病的诊断l依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖l诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定l我国采用WHO（1999）标准l理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPGl无明确高血糖史的
5、人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查糖尿病的分型糖尿病的分型WHOWHO（19991999年）年）WHO 1999WHO 1999）糖诊断标准尿病的分型（糖诊断标准尿病的分型（WHOWHO，19991999）1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病13内容内容p糖尿病流行病学及概述糖尿病流行病学及概述p糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查p糖尿病的预防糖尿病的预防p糖尿病患者管理的服务规范糖尿病患者管理的服务规范糖尿病高危人群定义糖尿病高危人群定义糖尿病糖尿病高危人群高危人群血糖正常性高危人群血糖正常性高危人群糖尿病前期
6、人群糖尿病前期人群个体化的生活方式干预措施和饮食计划我国糖尿病流行特点 3需转上级医院并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量。若患者进入药物干预阶段，每次就诊时检测空腹血糖；体重、血糖、血压、尿常规（优选）社区糖尿病患者防控技术与管理限制饮酒量，不超过12份标准量/日一级预防筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）血常规 尿常规 血脂 肾功能 肝功能 心电图 眼底 22mmol/L，或正在接受调脂治疗】；我国糖尿病流行特点 3其他心脑血管疾病风险的管理，诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定中国2010版2型糖尿病指南1、服务内容每年至少四次免
7、费面对面随访，每年一次免费体检无糖尿病症状者，需改日重复检查血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查如何合理搭配三大营养素？血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测糖尿病高危人群（糖尿病高危人群（血糖正常性血糖正常性）成年人（成年人（1818岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群可定义为糖尿病高危人群年龄年龄4040岁；岁；既往有糖尿病前期病史；既往有糖尿病前期病史；超重、肥胖【体质指数（超重、肥胖【体质指数（BMIBMI）24 kg/m
8、224 kg/m2）】，男性腰围）】，男性腰围90cm90cm，女性腰围女性腰围85cm85cm；静坐的生活方式；静坐的生活方式；一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史；型糖尿病家族史；有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4kg4kg）生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠）生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病（糖尿病（GDMGDM）史的妇女；）史的妇女；中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准-糖尿病筛查和诊断糖尿病筛查和诊断 2012糖尿病高危人群（糖尿病高危人群（血糖正常性）血糖正常性）l 高血压【收缩压高血压【收缩压140 mmHg140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒
9、张压 90mmHg90mmHg】，或正在接受降压治疗；】，或正在接受降压治疗；l 血脂异常【高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常【高密度脂蛋白胆固醇（HDLCHDLC）0.91mmol/L0.91mmol/L及甘油三酯（及甘油三酯（TGTG）2.22mmol/L2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗】；，或正在接受调脂治疗】；l 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；l 有一过性类固醇性糖尿病病史者；有一过性类固醇性糖尿病病史者；l 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者；）患者；l 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。严重精神病和（或）长期接
10、受抗抑郁症药物治疗的患者。中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准-糖尿病筛查和诊断糖尿病筛查和诊断 2012糖尿病前期人群诊断标准（糖尿病前期人群诊断标准（WHOWHO）l糖尿病前期的诊断标准糖尿病前期的诊断标准诊断标准IFGIFG FPGFPG：6.16.9 mmol/L6.16.9 mmol/L或IGTIGT OGTT 2hPGOGTT 2hPG：7.811.0 mmol/L7.811.0 mmol/L或IFG+IGTIFG+IGT FPGFPG：6.16.9mmol/L 6.16.9mmol/L 且 OGTT 2hPGOGTT 2hPG：7.811.0 mmol/L7.81
11、1.0 mmol/L糖尿病前期的危害糖尿病前期的危害l糖尿病前期已出现胰岛素抵抗、慢性炎症反应及早期肾脏损糖尿病前期已出现胰岛素抵抗、慢性炎症反应及早期肾脏损害，以害，以IFG+IGTIFG+IGT最明显。最明显。l糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，它的出现，标糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，它的出现，标志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病，以及肿瘤和痴志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病，以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。呆等的危险性增高。IFGIFG、IGTIGT及及IFG+IGTIFG+IGT是患糖尿病的高风险人群是患糖尿病的高风险人群中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志2
12、004年年6月第月第20卷第卷第3期期:223-226IFG、IGT及IFG+IGT糖尿病年转变率IFG：FPG6.1 mmol/L但但7.0mmol/L；2hPG7.8 mmol/LIGT：FPG6.1 mmol/L,2hPG7.8 mmol/L但但11.1 mmol/L我国杜群等学者对656例糖尿病前期患者随访2年，分析糖尿病年转变率发现：糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查 1.1.无糖尿病病史者，首先根据高危因素（同上）进行初筛无糖尿病病史者，首先根据高危因素（同上）进行初筛 2.2.具有一项危险因素的患者进一步进行具有一项危险因素的患者进一步进行FPGFPG、随机血糖（、随机血糖
13、（RPGRPG）筛查）筛查l由于由于FPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/L或或RPG7.8mmol/LRPG7.8mmol/L的人群，特别是老年人群的人群，特别是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者高危患者（确诊冠心病（确诊冠心病或合并较多危险因素）也建议行或合并较多危险因素）也建议行OGTTOGTT明确血糖代谢的情况。明确血糖代谢的情况。中华内科杂志中华内科杂志 2012年年7月第月第51卷卷 第第7期期FPG：建议以：建议以 FPG 5.6mmol/L 作为患者行作为患者行OGTT的切点的切点RPG：建议以：建议以 RPG
14、7.8mmol/L 作为患者行作为患者行OGTT的切的切点点内容内容p糖尿病流行病学及概述糖尿病流行病学及概述p糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查p糖尿病的预防糖尿病的预防p糖尿病的患者管理的服务规范糖尿病的患者管理的服务规范2 2型糖尿病型糖尿病 可以预防的慢性病可以预防的慢性病ADAADA当选主席，科学和医学主管当选主席，科学和医学主管Richard M.BergenstalRichard M.BergenstalUnlike many chronic diseases,type 2 diabetes actually can be prevented,as long as life
15、style changes are made while blood glucose levels are still in the pre-diabetes range.“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病是能够被预防的，只要通过如改变生活方式等方法，将血糖控制在糖尿病前期的范围中即可”糖尿病发生发展进程糖尿病发生发展进程正常血糖正常血糖高危人群糖尿病前期糖尿病2 2型糖尿病防治中的三级预防型糖尿病防治中的三级预防中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.2626一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传并提倡科学开展群众性糖尿病防
16、治知识教育，全方位宣传并提倡科学的生活方式，减少糖尿病高危人群，预防的生活方式，减少糖尿病高危人群，预防2 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生首先对高危人群进行筛查，并定期追踪首先对高危人群进行筛查，并定期追踪在已诊断的在已诊断的2 2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量，并改善患者的生存质量一级预防的策略一级预防的策略l2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重程度l采取分级干预和高危人群优先干预的策略282
17、 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对噻唑烷二酮：罗格列酮22mmol/L，或正在接受调脂治疗】；2型糖尿病 可以预防的慢性病应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加还应包括该人群的其
18、他心脑血管疾病风险的管理知识强度健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算糖尿病防治策略 五驾马车保驾护航减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；一级亲属中有2型糖尿病家族史；每年至少应提供4次面对面的随访。高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果我国糖尿病流行特点 3无糖尿病病史者，首先根据高危因素（同上）进行初筛具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查并使BMI长期维持在健康水平体力活动增加到250300 分钟/周。胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂筛查空腹血糖和糖化血红蛋白检测2型糖尿病 可以预防的慢性病29一级预防的策略一级预防的策略l
19、 预防预防2 2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略l 一级预防筛查方法推荐采用一级预防筛查方法推荐采用OGTTOGTT（空腹血糖和糖负荷后（空腹血糖和糖负荷后2h2h血糖）血糖）l 一级预防强化生活方式干预预防一级预防强化生活方式干预预防2 2型糖尿病型糖尿病l 我国指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病我国指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病血糖正常性高危人群的血糖正常性高危人群的健康教育健康教育l 教育的频率教育的频率l 参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和/或家属（照护者）或家属（照护者）应接
20、受系统性的教育，并且做到每年巩固一次。应接受系统性的教育，并且做到每年巩固一次。l 教育的内容教育的内容l 内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等；等；l 此外还应包括该人群的其他此外还应包括该人群的其他CCVDCCVD风险的管理知识风险的管理知识NICE 2009年年2型糖尿病管理指南型糖尿病管理指南教育管理的落实需要团队式管理教育管理的落实需要团队式管理中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国中国2 2型糖尿病
21、防治指南型糖尿病防治指南.2010.2010.团队式团队式管理管理执业医师糖尿病教员营养师运动康复师患者家属必要时还可以增加眼科、心必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师科、足病和心理学医师血糖正常性高危人群的血糖正常性高危人群的干预干预1.1.生活方式干预生活方式干预l 生活方式干预是干预的基础。生活方式干预是干预的基础。l 应建议糖尿病前期者通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发应建议糖尿病前期者通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常BM
22、I24 kg/mBMI24 kg/m2 2，或体重至，或体重至少减少少减少5%10%5%10%；每日饮食总热量至少减少；每日饮食总热量至少减少400500 kcal400500 kcal；饱和脂肪酸摄；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的入占总脂肪酸摄入的30%30%以下；体力活动增加到以下；体力活动增加到250300 250300 分钟分钟/周。周。l 开始生活方式干预后，须定期随访其执行度；并建议每开始生活方式干预后，须定期随访其执行度；并建议每6 6月监测一次月监测一次FPGFPG。2.2.其他心脑血管疾病风险的管理，其他心脑血管疾病风险的管理，l 如血压、血脂同等重要，详细指标见控制目标部分
23、。如血压、血脂同等重要，详细指标见控制目标部分。1.Diabet.Med.24,451463(2007)2.中国中国2010版版2型糖尿病指南型糖尿病指南血糖正常性高危人群的血糖正常性高危人群的监测监测开始生活方式干预后，开始生活方式干预后，须定期随访患者血糖变化情况，须定期随访患者血糖变化情况，建议建议每年至少一次于每年至少一次于医院行医院行FPGFPG和（或）和（或）OGTTOGTT检查。检查。AACE 2011糖尿病综合管理指南糖尿病综合管理指南糖尿病前期人群的糖尿病前期人群的健康教育健康教育DMDM高危人高危人群群健康教育健康教育血糖正常性血糖正常性高危人群高危人群教育的频率：参考糖尿
24、病健康教育，建议每位高危者和教育的频率：参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和/或家属或家属（照护者）应接受系统性的教育，并且做到每年巩固一次。（照护者）应接受系统性的教育，并且做到每年巩固一次。教育的内容：内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如教育的内容：内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等；还应包括该人群的其他心脑血管疾病风险的管理知识知识等；还应包括该人群的其他心脑血管疾病风险的管理知识IFGIFG同上同上IGTIGT同上同上IFG+IGTIFG+IGT教育内
25、容：同上教育内容：同上教育频率：应提高到至少每年教育频率：应提高到至少每年1 1次次糖尿病前期人群的糖尿病前期人群的其他干预其他干预生活方式及血糖以外生活方式及血糖以外其他其他CCVD风险的管理风险的管理降糖药干预降糖药干预糖尿病糖尿病高危人群高危人群糖尿病前期人群的糖尿病前期人群的监测监测DMDM高危人群高危人群监测监测IFGIFG开始生活方式干预后，需定期随访患者血糖变化情况，建议每年开始生活方式干预后，需定期随访患者血糖变化情况，建议每年至少一次于医院行至少一次于医院行FPGFPG和（或）和（或）OGTTOGTT检查。检查。若患者进入药物干预阶段，每次就诊时检测空腹血糖；若患者进入药物干
26、预阶段，每次就诊时检测空腹血糖；3636个月个月检查检查1 1次次HbA1c HbA1c。定期监测体重及其他脑心血管疾病危险因素指标同样重要定期监测体重及其他脑心血管疾病危险因素指标同样重要IGTIGT该部分人群重点监测餐后血糖（该部分人群重点监测餐后血糖（PPGPPG）。）。血糖监测频率及其他监测指标及频率同血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFGIFG人群。人群。IFG+IGTIFG+IGT该人群的血糖监测频率应适当提高至该人群的血糖监测频率应适当提高至6 6月至少一次，月至少一次，具体血糖监测指标及其他监测指标同具体血糖监测指标及其他监测指标同IGTIGT或或IFGIFG患者。患者。糖尿
27、病前期特殊人群的管理糖尿病前期特殊人群的管理l 应该根据患者情况即应该根据患者情况即个体化个体化区别对待。区别对待。如已患心脑血管疾病、老年或超老如已患心脑血管疾病、老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、脏器功年、老年痴呆、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命能受损、预期寿命10年以及老年年以及老年独居等的糖尿病前期者，其病情差独居等的糖尿病前期者，其病情差别较大，重点是监测血糖，一般不别较大，重点是监测血糖，一般不需要针对血糖做特别干预。需要针对血糖做特别干预。血糖控制目标血糖控制目标强调个体化，并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾强调个体化，并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血
28、管疾病、病、CCVDCCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。ENDOCRINE PRACTICE Vol 17(Suppl.2)March/April 2011.1-53总原则：总原则：FPG6.1 mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.8 mmol/L。自然餐后自然餐后2小时血糖小时血糖7.8 mmol/L。糖尿病高危人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖尿病高危人群理想的控制目标是将血糖水平逆
29、转至NGT水平。水平。如无法逆转至如无法逆转至NGT水平，至少应维持在糖尿病前期，预防和延缓其水平，至少应维持在糖尿病前期，预防和延缓其进展为糖尿病进展为糖尿病体重控制目标体重控制目标l 体重控制目标为体重控制目标为l肥胖或超重的糖尿病前期患者人肥胖或超重的糖尿病前期患者人群体重应减少群体重应减少5%5%10%10%，l并使并使BMIBMI长期维持在健康水平长期维持在健康水平预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次磺脲类：格列*、优降糖、达美康国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料当GI在75以上时，该食物为高GI食物。常见食物的血糖生成指数（
30、均值）糖尿病的诊断2012美国糖尿病协会（ADA）已出2012 ADA糖尿病诊疗指南 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料消瘦的患者恢复理想体重并长期维持应该根据患者情况即个体化区别对待。血压达标：降压对付无声的杀手糖尿病高危人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至NGT水平。苹果：乐动力、fitbit、咕咚运动电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。血常规 尿常规 血脂 肾功能 肝功能 心电图 眼底 1 mmol/L，餐后2小时血糖7.需转上级医院并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量。
31、其他心脑血管病危险因素控制目标其他心脑血管病危险因素控制目标指标控制目标血压收缩压140 mmHg140 mmHg舒张压90mmHg90mmHg血脂LDL-CLDL-C无心脑血管病风险或风险较小患者：LDL-C 2.6 mmol/LLDL-C 2.6 mmol/L已存在心脑血管病或是多于2 2个危险因素患者：LDL-C LDL-C 1.8mmol/L1.8mmol/L甘油三酯 2.3 mmol/L2.3 mmol/LHDL-CHDL-C男性：1.0 mmol/L1.0 mmol/L女性：1.3 mmol/L1.3 mmol/LDIABETES CARE,VOLUME 36,SUPPLEMENT
32、 1,JANUARY 2013 S11-S662 2型糖尿病防治中二级预防的策略型糖尿病防治中二级预防的策略4141血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制血糖控制指南建议：指南建议：对新诊断和早期对新诊断和早期2 2型糖尿病患者采型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险尿病并发症发生的风险指南建议：指南建议：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的管疾病危险因素的2 2型糖尿病患者中采取降型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低糖、降压、降脂（主要是降低
33、LDL-CLDL-C）和应）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生血管病变的发生2 2型糖尿病防治中三级预防的策略型糖尿病防治中三级预防的策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制血糖控制指南建议：指南建议：在年龄较大、糖尿病病程较长和已经在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略标的选择上采用个体化的策略指南建议：指南建议：对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了
34、心血管疾对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的病的2 2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低取降压、调脂（主要是降低LDL-CLDL-C）和应用阿司匹林）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险尿病微血管病变的发生的风险内容内容p糖尿病流行病学及概述糖尿病流行病学及概述p糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查p糖尿病的预防糖尿病的预防p糖尿病患者管理的服务规范糖尿病患者管理的服务规范1 1、服务内容、服务内容每年至少四
35、次免费面对面随访，每年一次免费体每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检检随访评估分类干预 管理内容患者健康检查 患者筛查诊断l随访管理的方式与频次l随访方式 l 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；l 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；l 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；l 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。l随访频次 l每年至少应提供4次面对面的随访。随访内容随访内容 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 用药情况用药情况 转诊转诊 分类分类糖尿病（空腹血糖）糖
36、尿病（空腹血糖）处理处理控制满意7.0三个月后随访控制不满意7.0药物调整后，二周电话随访控制不满意（甚）1.连续二次控制不满意；2.血糖16.7或3.9；3.血压180/110(或）转诊后二周电话随访分类干预分类干预l 病情平稳（血压、血糖达标）l 病情变化l 第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；l 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录49年龄（岁）年龄（岁）糖尿病糖尿病65一般人+足背动脉65老年人一般人的体检项目是体检表上非*号必填必做。l目的早期发现并发症，早期治疗。l原则至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。
37、l内容观测病情是否进展的重要指标l 1、体格检查足背动脉l 2、辅助检查l血常规 尿常规 血脂 肾功能 肝功能 心电图 眼底 l *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白2 2、总体服务要求、总体服务要求l通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；l健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；l随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；l坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；l加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；l每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。3 3
38、、管理要点、管理要点l 考核指标l 表单填写分子分子分母分母管理率管理率当年至少提供一次服务患者当年至少提供一次服务患者包括随访或体检包括随访或体检1.1.规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者2.2.部分一般管理的部分一般管理的“彷徨彷徨”患友）患友）理论数据：理论数据：辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数成年人某病患病率（高血成年人某病患病率（高血压压18.8%18.8%、糖尿病、糖尿病9.7%9.7%）规范规范管理率管理率规范管理人数（每年至少四规范管理人数（每年至少四次面对面的随访和一次体检）次面对面的随访和一次体检）当年至少提供一次服务患当年至少提供一次服务患者（包括随访或体检
39、）者（包括随访或体检）1.1.规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者2.2.部分一般管理的部分一般管理的“彷徨彷徨”患友）患友）控制率控制率*达标人数达标人数l高血压患者应管理人数=常住人口数81.28%18.8%l糖尿病患者应管理人数=常住人口数81.28%9.7%l老年人应管理人数=常住人口数9.09%指标计算方法指标计算方法表单的填写表单的填写 糖尿病随访表 体检表超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)正常值为18.5-24空腹血糖7.0
40、为控制不满意运动/后填5次30分钟正常体重、轻体力者主食量（两）=标准体重10-1标准体重=身高-105表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目糖尿病患者必填红色为红色为6565岁老岁老年人体检必做年人体检必做项目项目本页无*号，需要都填写心电图结果示：左心室肥大血生化结果示：甘油三酯升高血压高等等（不要直接填疾病）全科医生在管理中的重要角色全科医生在管理中的重要角色中国医师协会全科医师分会副会长郭爱民认为，全科医生是老年慢性病管理的主力军。预防、筛查、干预、治疗、健康教育慢性病筛查高危人群诊断慢性病治疗非药物治疗健康的四大基石药物治疗在基本公共卫生服务团队中作用建立健
41、康档案，完善随访表等技术指导协作，信息的流转（疾病的诊断及随访）糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理l筛查空腹血糖和糖化血红蛋白检测l高危人群l症状早期识别l诊断l治疗l非药物l药物症状早期识别症状早期识别黑皮病糖尿病研究最新进展糖尿病研究最新进展糖尿病的诊断2012美国糖尿病协会（ADA）已出2012 ADA糖尿病诊疗指南 空腹血糖7mmol/l或糖化血红蛋白6.5%能确诊90%以上糖尿病患者糖尿病的治疗糖尿病一确诊，马上进行饮食干预和二甲双胍药物治疗90%以上糖尿病患者饮食干预四个月无效人体存在坏记忆效应，时间越久人体越耐受高血糖状态，越难控制血糖，所以要早期尽最大可能把血糖降到正常水糖尿
42、病的控制空腹血糖7mmol/l或糖化血红蛋白7.0%糖尿病患者的治疗糖尿病患者的治疗l非药物干预l药物治疗糖尿病防治策略糖尿病防治策略 五驾马车保驾护航五驾马车保驾护航持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意68运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗要先行，事半功倍为基础，天长地久健康教育健康教育l目的l 主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。l对象l 糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。69教育的内容教育的内容l疾病的自然进程l糖尿病的症状l并发症的防治，特别是足部护理
43、l个体化的治疗目标l个体化的生活方式干预措施和饮食计划l规律运动和运动处方l饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用l自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。l当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对l糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。70饮食治疗饮食治疗l原则l控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质l目标l获得并维持理想的血糖水平l减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压l提供均衡营养的膳食l维持合理体重l超重的患者在36个月期间减轻5%10%l消瘦的患者恢复理想体重并长期维持71 饮食疗法饮食疗法l 控制总热量
44、：主食、副食、零食l 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）l 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两l 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果l 清淡饮食：少油、少盐、低糖l 不动烟酒：戒烟限酒总热量计算三步法糖尿病饮食量计算法糖尿病饮食量计算法l主食量（两）=标准体重101l肉食瘦肉24（两）l蔬菜绿叶蔬菜1斤l蛋奶鸡蛋1个、牛奶250ml体型体型 卧床卧床轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动消瘦消瘦 0124正常正常-1013肥胖肥胖-2-1021525%5560%30%如何合理搭配三大营养素？在一天中三种主要的营养物质的摄入比例碳水化合物碳
45、水化合物碳水化合物糖多糖单糖双糖糖醇葡萄糖、果糖 血糖升高快，明显蔗糖、乳糖含糖点心、饼干、水果、饮料米饭、面粉、土豆、膳食纤维等血糖升高慢主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%根据食物的血糖生成指数对食物的分类:当GI在55以下时，该食物为低GI食物；当GI在5575之间时，为中GI食物；当GI在75以上时，该食物为高GI食物。常见食物的血糖生成指数（均值）常见食物的血糖生成指数（均值）其它其它l盐l食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人l限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等l尽量选择含盐量低的食品l饮酒l限制饮酒量，不超过12份标准量/日l一份标准量为285ml啤酒
46、，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精l酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖l戒烟79运动治疗运动治疗作用 l 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；l 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；l 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。进行有规律的体育锻炼l形式根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。l频率每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。l强度健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算l运动时的适宜心率=170 年龄。运动治疗l如何坚持l运动日记l结伴运动l亲友监督l借助各类运动软
47、件或设备l l 运动治疗运动治疗苹果：乐动力、fitbit、咕咚运动安卓：爱心训练员、健走伙伴糖尿病患者监测糖尿病患者监测糖尿病的自我管理l 日常生活自我管理l 糖尿病血糖监测l 糖尿病并发症的自我监护l 心理状态的自我调节84血糖监测血糖监测l糖化血红蛋白(HbA1c)l 长期控制血糖最重要的评估指标l血糖自我监测l 适用于所有糖尿病患者l尿糖的自我监测l 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定85糖尿病监测糖尿病监测l 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天）l 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次l 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球l 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测
48、l 血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测l 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数 指南临床监测方案指南临床监测方案项目初访 月访 季访 年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、HbA1c体重、血糖、血压、尿常规 血糖谱血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）早餐后两小时午餐前午餐后两小时晚餐前晚餐后两小时睡前夜间监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标l 体重达标：减肥对付臃肿的杀手l 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手l 血压达标：降压对付无声的杀手l 血脂达标：调脂对付油腻的杀手l 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手药物治疗中国药物治疗中国T2DMT2DM治疗策略治
49、疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性；同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以实现血糖的全面达标；治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险；9020102010版中国版中国2 2型糖尿病防冶指南型糖尿病防冶指南 糖尿病控制目标调整为糖尿病控制目标调整为HbAHbA1c1c7.0%7.0%2010中国2型糖尿病防治指南l一般情况HbA1c应控制在7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础
50、胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素或预混胰岛素2010版中国2型糖尿病防冶指南 糖尿病治疗路径显著调整分类分类药品药品适应征适应征副反应副反应促胰岛素分泌剂磺脲类：格列*、优降糖、达美康空腹血糖较高，体重较轻或正常者低血糖、体重增加非磺脲类：瑞格列奈餐后高血糖低血糖增加胰岛素敏感剂双胍类：二甲双胍食欲较为旺盛者,体重较重者,年龄不太大乳酸酸中毒噻唑烷二酮：罗格列酮胰岛素抵抗较重者水肿葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波
